夏樂強 王 瑛 張先杰 陳文亞 韓 佳

(德陽市人民醫(yī)院麻醉科，四川 德陽 618000)

不同劑量右美托咪啶對有心血管風險老年患者圍術(shù)期心臟的保護作用

夏樂強 王 瑛 張先杰 陳文亞 韓 佳

(德陽市人民醫(yī)院麻醉科，四川 德陽 618000)

目的觀察不同劑量右美托咪啶(DEX)對有心血管風險的老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)和腹腔鏡根治性遠半胃切除術(shù)患者圍術(shù)期的心臟保護作用。方法擇期行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)和腹腔鏡根治性遠半胃切除術(shù)老年患者210例，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡60～80歲，采用隨機數(shù)字表法隨機分為C組(對照組)、D1組和D2組(DEX0.4、0.8 μg/kg組)。D1、D2組分別于麻醉誘導前給予負荷劑量DEX 0.4、0.8 μg/kg靜脈泵注，時間15 min，術(shù)中維持分別以0.4、0.8 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈注射，C組給予等量的生理鹽水，麻醉誘導及維持3個組相同。記錄患者發(fā)生術(shù)中血流動力學紊亂的例數(shù)及糾正血流動力學紊亂的藥物用量；術(shù)前1 d(T1)、術(shù)后1 d(T2)、術(shù)后3 d(T3)檢測超敏心肌肌鈣蛋白(hs-TnT)及膠酸激酶(CK)、肌酶激酶同工酶(CK-MB)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氨酶(LDH)；術(shù)前任意1 d及術(shù)后1～3 d以Holter行連續(xù)心臟監(jiān)測，隨訪術(shù)后72 h心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭及心源性死亡的發(fā)生情況。結(jié)果T2及T3，D1組及D2組hs-TnT含量顯著低于C組(P<0.05)，T2 D1組CK顯著低于C組(P<0.05)，T3 D1組CK、CK-MB及LDH顯著低于C組(P<0.05)。術(shù)中C組發(fā)生高血流動力學紊亂例數(shù)顯著高于D1、D2組(P<0.05)，D2組發(fā)生低血流動力學紊亂例數(shù)及麻黃堿、阿托品使用量顯著高于C組(P<0.05)，D1、D2組硝酸甘油和烏拉地爾用量顯著少于C組(P<0.05)。術(shù)前和術(shù)中心肌缺血例數(shù)3組差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后心肌梗死和心臟不良事件例數(shù)D1組和D2組顯著少于C組(P<0.05)。結(jié)論術(shù)中小劑量DEX更能穩(wěn)定循環(huán)，降低術(shù)后心臟事件及心肌梗死等心臟并發(fā)癥的發(fā)生對有心血管風險的老年患者圍術(shù)期具有心臟保護作用。

右美托咪啶；圍術(shù)期；心臟保護

右美托咪啶(DEX)是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，它的分布半衰期為6 min，消除半衰期為2 h，具有鎮(zhèn)痛、降低最低肺泡有效濃度(MAC)、鎮(zhèn)靜和抑制交感神經(jīng)的作用〔1〕。對心肌氧供和氧需有明確效應的藥物在圍術(shù)期心肌保護方面是有益處的〔2〕，DEX調(diào)節(jié)交感神經(jīng)活性的功能也許能起到類似的心肌保護作用。本實驗擬通過大規(guī)模隨機對照實驗觀察不同劑量DEX對老年手術(shù)患者圍術(shù)期心肌的保護作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，選擇德陽市人民醫(yī)院2014年8月至2015年12月?lián)衿谛懈骨荤R結(jié)腸癌根治術(shù)和腹腔鏡根治性遠半胃切除術(shù)的患者210例，均簽署知情同意書。納入標準：年齡60～80歲，體重指數(shù)(BMI)18～26 kg/m2，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，同時只合并以下風險的一項：缺血性心臟病史，充血性心衰病史，腦血管病史，術(shù)前胰島素治療，術(shù)前血肌酐>176.8 μmol/L。疾病史確診標準同Lee等〔3〕的文獻所述。排除標準：Dex或其他研究用藥過敏、Ⅱ度及以上房室傳導阻滯、病竇綜合征、心衰、嚴重心律失常、酒精、藥物成癮、阿爾茨海默病(AD)、精神疾病者、術(shù)后拒絕使用鎮(zhèn)痛泵等。終止研究指標：手術(shù)時間>300 min，出血量>800 ml，臨時變更手術(shù)方式，手術(shù)后不愿繼續(xù)參加實驗。將患者隨機分為D1、D2組，對照組(C組)各70例。患者和麻醉醫(yī)師均不知分組情況。178例完成并納入研究，終止研究32例〔23例手術(shù)時間>300 min和(或)出血量>800 ml，臨時變更手術(shù)方式6例，手術(shù)后不愿繼續(xù)參加實驗3例〕。3組性別、年齡、體重指數(shù)、ASA評級、美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級、合并疾病及用藥〔血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)等〕情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般情況比較(±s)

1.2麻醉與監(jiān)護 常規(guī)監(jiān)護心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(EEG)、脈搏氧飽和度(SPO2)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)及采用Narcotrend系統(tǒng)監(jiān)測麻醉深度。D1組和D2組分別于麻醉誘導前給予負荷劑量DEX 0.4、0.8 μg/kg靜脈泵注時間15 min，術(shù)中維持分別以0.4、0.8 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈注射。C組給予等量的生理鹽水。實驗設(shè)計者根據(jù)分組配置藥物濃度，使各組單位時間輸注相同容量。3組麻醉誘導均采用咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、依托咪酯0.1～0.2 mg/kg、順式阿曲庫胺0.15 mg/kg誘導氣管插管，機控通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓(PeTCO2)在35～40 mmHg。術(shù)中使用丙泊酚，順阿曲庫銨，七氟烷維持麻醉，必要時追加舒芬太尼10 μg/次，監(jiān)測Narcotrend指數(shù)維持在37～65。

1.3血流動力學紊亂處理 術(shù)中血流動力學紊亂標準：收縮壓(SBP)>180 mmHg或<90 mmHg或血壓波動超過術(shù)前基礎(chǔ)血壓的30%以上；HR>100次/min或<50次/min。平均動脈(MAP)持續(xù)低于基礎(chǔ)值1/3或收縮壓<90 mmHg，靜脈注射麻黃堿6～9 mg；平均動脈壓持續(xù)高于基礎(chǔ)值20%，靜脈注射烏拉地爾20 mg和(或)硝酸甘油持續(xù)泵入；HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg，以上心血管藥物必要時重復給藥；術(shù)后均使用病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵。

1.4Holter監(jiān)測 3組均在術(shù)前1 d、術(shù)后1～3 d 進行Holter 監(jiān)測，記錄各種心律失常及心肌缺血性ST 段改變。監(jiān)測導聯(lián)為胸V1、V3、V5，Holter心電記錄儀由無錫市中健科儀有限公司生產(chǎn)，型號CB-2300-A，分析軟件用Holter自動分析軟件(version 3.5)，心臟不良事件診斷標準：①心肌缺血：ST 段自J點后80 ms處水平或下斜壓低≥1 mm或抬高≥2 mm；②心肌梗死：心前區(qū)疼痛>30 min，心電圖出現(xiàn)Q 波、ST 段壓低或弓背抬高并結(jié)合超敏心肌肌鈣蛋白(hs-TnT)>14.0 ng/L；③嚴重心律失常：有明顯癥狀或影響血流動力學并需要藥物治療的房顫、陣發(fā)性室上性心動過速、室性早搏；④充血性心力衰竭：氣促、頸靜脈怒張、奔馬律、肺水腫；⑤心源性死亡：由于心肌梗死、心力衰竭、心律失常等心臟原因?qū)е碌乃劳觥?/p>

1.5實驗室檢查 術(shù)前1 d、術(shù)后第1、3天15∶00(分別為T1、T2、T3)抽取靜脈血2 ml運用放免法測定hs-TnT及肌酸激酶(CK)、肌酸激酶-同工酶(CK-MB)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)，檢測由成都艾迪康醫(yī)學檢驗實驗室進行。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行方差分析、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.13組各時間點各指標比較 T1，3組各項指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2及T3，D1、D2組hs-TnT含量顯著低于C組(P<0.05)；T2，D1組CK顯著低于C組(P<0.05)；T3，D1組CK、CK-MB及LDH顯著低于C組(P<0.05)。T3，C組hs-TnT、CK明顯高于T1；T2，C組CK顯著高于T1；T3，D1組CK-MB顯著低于T1(P<0.05)。見表2。

2.23組術(shù)中血流動力學紊亂例數(shù)及用藥情況 術(shù)中C組發(fā)生高血流動力學紊亂例數(shù)顯著高于D1、D2組(P<0.05)，D2組發(fā)生低血流動力學紊亂例數(shù)及麻黃堿、阿托品使用量顯著高于C組(P<0.01)，D1、D2組硝酸甘油用量顯著少于C組(P<0.05)。見表3。

2.33組心臟不良事件發(fā)生情況 術(shù)前和術(shù)中心肌缺血發(fā)生率3組差異無統(tǒng)計學意義；術(shù)后心梗和心臟不良事件例數(shù)D1、D2組顯著少于C組(P<0.05)。見表4。

表2 3組不同時間點各實驗室指標檢查情況比較(±s)

與C組比較：1)P<0.05；與同組T1比較：2)P<0.05；下表同

表3 3組術(shù)中血流動力學紊亂情況及用藥情況〔n(%),±s〕

表4 3組心臟不良事件發(fā)生情況〔n(%)〕

3 討 論

老年手術(shù)患者常合并冠心病或其他臨床高危因素如高齡、高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等，此類手術(shù)圍術(shù)期心臟事件是患者圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡率增加的重要原因，據(jù)報道，冠心病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期急性心肌梗死(AMI) 的發(fā)生率為2%～17%〔4〕，而老年冠心病患者發(fā)生率更高。老年患者因心臟不良事件導致的死亡率為50%～83%〔5〕。心肌氧供和氧耗的失衡是此類患者心肌損傷的重要原因。

圍術(shù)期麻醉與手術(shù)應激反應，引起心律增快、血壓升高等高血流動力學狀態(tài)是導致心肌缺血的重要原因。因此，預防圍術(shù)期因應激引起的高血流動力學狀態(tài)，是圍術(shù)期心臟功能保護的重要環(huán)節(jié)。研究〔6〕證明DEX可降低心血管手術(shù)患者術(shù)后心臟并發(fā)癥發(fā)生。DEX有較強的循環(huán)穩(wěn)定作用，但較大劑量DEX在降低心動過速和高收縮壓的同時，也增加低血壓和心動過緩的發(fā)生。小劑量DEX則主要是通過抑制藍斑-交感神經(jīng)系統(tǒng)而導致血壓降低、心率減慢。而較大劑量的DEX在時間上對身體具有兩相反應，先出現(xiàn)血壓升高，隨后出現(xiàn)血壓下降的反應。其作用機制由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)共同參與。

本研究提示DEX可降低應激反應，穩(wěn)定血流動力學，尤其是低劑量組顯示出了更為明確的心臟保護作用。動物研究表明DEX的心肌保護作用主要與增加犬心臟缺血區(qū)與非缺血期血流比例〔7〕及交感神經(jīng)抑制相關(guān)；同時術(shù)后DEX通過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，利于心臟氧供需的平衡，利于降低圍術(shù)期心肌缺血及心肌梗死的發(fā)生率。本文中D1組和D2組術(shù)后心律失常發(fā)生率顯著低于C組，與報道相符〔8〕，可能與DEX可直接抑制由腎上腺素引起的室性或室上性心動過速相關(guān)。

本研究說明手術(shù)患者出現(xiàn)了無癥狀性AMI，DEX能減輕圍術(shù)期心肌損害，減少無癥狀AMI發(fā)生。低劑量右美托咪啶有心臟保護作用。肌鈣蛋白T是診斷AMI患者首選的生化標志物〔9〕。第4 代的心臟特異性TnT 單克隆抗體的出現(xiàn)使TnT檢測達到pg級水平，目前hs-TnT檢測已在臨床上廣泛應用〔10〕。hs-TnT是心肌細胞特有的一種結(jié)構(gòu)蛋白，是目前診斷心肌損傷敏感性較高且最具特異性的心肌標志物之一，對AMI診斷具有極高的靈敏度和準確性〔11〕。本文中AST檢測結(jié)果3組無明顯差異，考慮與其特異性不強，敏感性較差有關(guān)。本實驗中發(fā)現(xiàn)D1組DEX具有更明確的心臟保護作用，可能與DEX對于D2組老年患者更多地表現(xiàn)出了對循環(huán)較強的抑制，而易于出現(xiàn)低血流動力學紊亂相關(guān)；因此臨床用藥時應強調(diào)用藥的個體化以達到最佳用藥目的。需要指出DEX可因抑制交感神經(jīng)而抑制竇房結(jié)和房室結(jié)，對于有起搏功能異?；騻鲗Чδ墚惓５幕颊邞斏魇褂?。另外，在美國食品藥物管理局(FDA)推薦劑量范圍內(nèi)仍有嚴重心搏驟停事件發(fā)生的可能，DEX與瑞芬太尼等麻醉藥物的協(xié)同作用或個體差異可導致嚴重心動過緩甚至心搏驟停的發(fā)生〔12〕。

綜上，圍術(shù)期小劑量使用DEX對老年非心臟手術(shù)患者可穩(wěn)定循環(huán)，降低圍術(shù)期心肌缺血、心律失常及心肌梗死的發(fā)生率。

1Khan ZP,ferguson CN,Jones RM.Alpha-2 and imidazoline receptor agonists,their pharmacology and therapeutic role〔J〕.Anaesthesia,1999;54:146-65.

2Roizen MF.Should we all have a sympathectomy at birth ? Or at least preoperatively〔J〕?Anesthesiology,1988;68:482-4.

3Lee TH，Marcantonio ER，Mangione CM，etal.Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery〔J〕.Circulation，1999;100(10):1043-9.

4Vonknorring J.Postoperative myocardial infarction:a prospective study in a risk group of surgical patients〔J〕.Surgery,1981;90:55-60.

5Weiser TG,Regenbogen SE,Thompson KD,etal.An estimation of the global volume of surgery:a modelling strategy based on available data〔J〕.Lancet,2008;372(9633):139-44.

6Wallace AW,Galindez D,Salahieh A,Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery〔J〕.Anesthesiology,2004;101(2):284-93.

7Hausenloy DJ，Yellon DM． Reperfusion injury salvage kinase signalling:taking a RISK for cardioprotection[J]． Heart Fail Rev，2007;12(3 /4):217-34.

8Herr DL，Sum-Ping ST，England M．ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery:dexmedetomidine-based versus propofol-based sedation regimens〔J〕．J Cardiothorac Vasc Anesth，2003;17(5):576-84.

9Thygesen K,Alpert JS,Jaffe AS,etal. Third universal definition of myocardial infarction〔J〕.J Am Coll Cardiol,2012;60(16):1581-98.

10Meune C，Balmelli C，Twerenbold R，etal.Patients with acute coronary syndrome and normal high-sensitivity troponin〔J〕.Am J Med，2011;124(12)：1151-7.

11Reichlin T,Hochholzer W,Bassetti S,etal.Early diagnosis of myocardial infarction with sensitive cardiac troponin assays 〔J〕.N Engl J Med,2009;361(9):858-67.

12Bharati S,Pal A,Biswas C,etal.Incidence of cardiac arrest increases with the indiscriminate use of dexmedetomidine:a case series and review of published case reports〔J〕.Acta Anaesthesiol Taiwan,2011;49(4):165-7.

〔2016-12-23修回〕

(編輯 苑云杰)

德陽市科技局科技支撐計劃(No.2014SZ034)

夏樂強(1981-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事麻醉學研究。

R614

A

1005-9202(2017)16-4040-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2017.16.060