虞曉瀟，勞佩維

(浙江省寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產科，浙江 寧波 315020)

不同部位注射欣母沛對剖宮產產后出血的預防效果比較

虞曉瀟，勞佩維

(浙江省寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產科，浙江 寧波 315020)

目的探討不同部位注射欣母沛對剖宮產產后出血的預防效果。方法選取2015年2月至2016年3月在寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院接受剖宮產手術的100例孕產婦為研究對象，隨機分為A組和B組，每組各50例，其中A組產婦通過肌注方式給予欣母沛治療，B組產婦采用宮體注射方式給予欣母沛治療，比較分析兩組產婦術中、術后2h出血量以及剖宮產前后不良情緒等情況。結果A組產婦剖宮產術中和術后24h的出血量明顯較B組降低(t=2.50，P<0.01；t=13.65，P<0.01)，術后2h的出血量較B組有所增加(t=2.16，P=0.03)；剖宮產術后，B組產婦的HAMA評分和HAMD評分均高于A組(t=5.25，P<0.01；t=5.69，P<0.01)；兩組產婦在術后的HAMA評分總得分和HAMD評分總得分明顯低于術前(t=11.13，P<0.01；t=5.05，P<0.01；t=13.10，P<0.01；t=7.24，P<0.01)。結論對剖宮產產婦進行欣母沛肌肉注射可降低術中和產后24h出血量，改善產婦術后不良情緒，但對降低術后2h出血量效果不及欣母沛宮體注射。

欣母沛；剖宮產；產后出血；肌肉注射；宮體注射

產后出血是分娩期的一種嚴重并發(fā)癥，目前已成為我國產婦死亡首要原因，發(fā)生率約占全部分娩產婦的3%，給母嬰安全造成極大隱患[1]。臨床常見剖宮產手術指征為孕婦合并宮縮乏力、胎兒巨大、羊水過多和多胎妊娠等高危因素者，具有上述高危因素的產婦在行剖宮產手術時以及手術后極易發(fā)生出血。以往臨床治療上多采用卡孕栓、縮宮素等縮宮藥物配合按摩預防剖宮產孕婦產后出血，但效果不理想。此外，當剖宮產孕婦產后出血嚴重且難以有效止血時，臨床上通過髂內動脈結扎、子宮動脈結扎，甚至子宮切除等治療進行止血，因創(chuàng)傷大，產婦難以接受[2]。目前，臨床上多使用欣母沛進行縮宮乏力型產后出血的預防或治療[3]。欣母沛的活性成分是卡前列素氨丁三醇，是前列腺素F2α(PGF2α)衍生物的一種，具有強效縮宮作用。有研究發(fā)現(xiàn)，不同部位注射縮宮素預防產后出血的臨床效果存在差異[4]。而目前對于不同部位注射欣母沛其預防產后出血的效果是否存在差異的研究較少，本研究通過探討比較不同部位注射欣母沛預防剖宮產產后出血的臨床療效，為臨床上使用欣母沛防治剖宮產手術提供理論參考和實踐指導。

1對象與方法

1.1研究對象

收集2015年2月至2016年3月在浙江省寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產科接受常規(guī)產檢，合并有產后出血該高危因素，需行剖宮產手術的100例孕產婦為研究對象，并按照隨機表分為A組和B組，每組各50例。納入標準：①伴有剖宮產手術指征，且具有產后出血傾向的孕產婦；②孕齡>38周；③血小板計數(shù)110×109/L，凝血功能正常；④既往有剖宮產史者，此次妊娠距上次剖宮產時間>2年；⑤意識清楚。排除標準：①過敏體質孕產婦；②有藥物、酒精成癮史者；③伴有青光眼、肝功能障礙等前列腺素禁忌癥者；④伴有嚴重精神疾病者；⑤伴有凝血功能障礙、軟產道裂傷者；⑥伴有惡性腫瘤者。所有研究對象及家屬均對該方案有正確認知，并自愿簽署知情同意書。本研究已獲得浙江省寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

100例孕產婦在剖宮產術前，均完善相應實驗室檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、B超、胎心監(jiān)護等)，手術方式均采用新式剖宮產法。使用藥物：欣母沛(卡前列素氨丁三醇注射液，規(guī)格：250μg/mL，批準文號：H20120388。在術中，A組通過肌注(三角肌)方式給予欣母沛250μg，效果欠佳時，可反復使用，間隔時間>15min，最大劑量≤500μg；B組采用宮體注射的方式給予欣母沛，給藥劑量與A組相同。

1.3評價指標

1.3.1觀察指標

觀察兩組產婦在術中、術后2h、術后24h的出血量和產后出血的情況；出血量采用稱重法進行測量[5]；產后出血的診斷標準：產婦在胎兒娩出后24h內陰道出血量>1 000mL。

1.3.2療效評價

欣母沛防治產后出血的臨床效果評價標準為①顯效：欣母沛首次使用后，15min內出血量降低，且子宮收縮有明顯改善；②有效：欣母沛反復使用后，30min內出血量降低，且出現(xiàn)子宮收縮的跡象；③無效；欣母沛重復使用后，未出現(xiàn)子宮收縮跡象。欣母沛預防產后出血的有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3產婦不良情緒評價

采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[5]和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[6]測定兩組產婦入院當天和剖宮產后7天的情緒狀況，評價兩組產婦術前合術后不良情緒狀況。此量表分別有兩位資深醫(yī)師分別按照中英文版標準進行評價，取平均值為最終得分。量表中部分項目采用3級評分：無為0分，輕中度為1分，重度為2分；多數(shù)項目采用5級評分：無為0分，輕度為1分，中度為2分，重度3分，極重度4分；HAMA評價標準為①正常：≤6分；②可能焦慮：7～14分；③明顯焦慮：14～21分；④嚴重焦慮：>21分；HAMD評價標準為①正常：≤7分；②可能抑郁：7～17分；③抑郁：17～24分；④嚴重抑郁：>24分。

1.3.4藥物副反應發(fā)生情況

觀察并記錄兩組產婦使用欣母沛后出現(xiàn)的副反應情況，主要包括惡心嘔吐、潮紅、腹瀉、體溫上升、血壓上升、心動過速等。

1.4統(tǒng)計學方法

2結果

2.1一般資料

2.1.1兩組產婦的基線資料比較

A組產婦年齡為21～38歲，體重59～83kg，B組產婦年齡為22～36歲，體重58～84kg，兩組產婦的年齡(t=1.040，P=0.301)和體重(t=0.195，P=0.846)無統(tǒng)計學差異；A組產婦孕齡38～41周，初產婦31例，B組產婦孕齡38～41周，初產婦29例，兩組產婦的孕齡(t=0.656，P=0.514)和孕產史(χ2=0.17，P=0.68)無統(tǒng)計學差異；兩組產婦的手術時間、術中輸液量以及術中尿量之間均無統(tǒng)計學差異(t值分別為0.245、1.290、0.540，均P>0.05)，見表1。

表1 兩組孕產婦的基線資料比較

2.1.2兩組產婦的高危因素比較

在100例產婦中前置胎盤共33例，瘢痕妊娠共27例，羊水過多21例，胎兒巨大14例，多胎妊娠5例，兩組產婦的高危因素之間無統(tǒng)計學意義(χ2=0.60，P=0.96)，見表2。

表2 兩組產婦的高危因素比較[n(%)]

2.2不同部位使用欣母沛產婦出血量及產后出血情況比較

兩組產婦剖宮產出血量比較，見表3。A組產婦剖宮產術中和術后24h的出血量明顯較B組降低(t值分別為2.50、13.65，均P<0.01)，但在術后2h的出血量較B組有所增加(t=2.16，P=0.03)；A組術后有6例產婦發(fā)生產后出血，B組有10例出現(xiàn)產后出血，但兩組產婦產后出血的發(fā)生率之間無統(tǒng)計學意義(χ2=1.91，P=0.28)。

表3 兩組產婦出血量及產后出血情況比較

2.3不同部位使用欣母沛防治產后出血的臨床療效比較

A組產婦使用欣母沛對產后出血顯效者18例(36.00%)，有效例數(shù)22例(44.00%)，欣母沛對產后出血的總有效率為80.00%，B組產婦使用欣母沛對產后出血顯效者17例(34.00%)，有效例數(shù)22例(44.00%)，欣母沛對產后出血的總有效率為78.00%，兩組使用欣母沛對產后出血的臨床療效和有效率之間均無統(tǒng)計學差異(U=0.08，P=0.96；χ2=0.06，P=0.81)，見表4。

2.4兩組產婦剖宮產前后不良情緒情況

剖宮產術前后A組產婦的HAMA評分軀體性因子、精神性因子和總分值比較，t值分別為7.20、10.40和11.13，均P<0.01，HAMD評分軀體性因子、精神性因子和總分值比較，t值分別為13.13、9.58和13.10，均P<0.01；術前A組和B組HAMA評分和HAMD評分(軀體性因子、精神性因子和總分值)比較均無統(tǒng)計學差異(P值分別為0.57、0.86、0.74、0.53、0.62、0.82)；術后B組產婦的HAMA評分和HAMD評分均高于A組產婦(均P<0.01)；兩組產婦在術后的HAMA評分和HAMD評分明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)，見表5。

表4兩組產婦使用欣母沛防治產后出血的臨床療效比較[n(%)]

Table 4 Comparison of clinical efficacy of hemabate in preventing postpartum hemorrhage between two groups[n(%)]

組別例數(shù)(n) 療效 顯效有效無效有效率(%)A組5018(36.00)22(44.00)10(20.00)80.00B組5017(34.00)22(44.00)11(22.00)78.00U/χ20.080.06P0.960.81

Table 5 Comparison of maternal negative emotions score between two groups(±S)

注：t1、P1為術前A組和B組比較；t2、P2為術后A組和B組比較。

2.5兩組產婦藥物副反應發(fā)生情況

兩組產婦使用欣母沛后副作用的發(fā)生率之間無統(tǒng)計學差異(χ2=1.51，P=0.91)，其中A組產婦發(fā)生血壓升高者23例(占46.00%)，腹瀉18例(占36.00%)，惡心嘔吐16例(占32.00%)，其他癥狀的發(fā)生率較低；B組產婦發(fā)生血壓升高者17例(34.00%)，心動過速11(22.00%)例，惡心嘔吐9例(18.00%)，其他癥狀的發(fā)生率較低，見表6。

表6 兩組產婦發(fā)生藥物副反應的比較[n(%)]

3討論

3.1剖宮產產后出血的治療

產后出血是臨床產科常見的嚴重并發(fā)癥之一，也是造成我國產婦死亡的重要因素。剖宮產是大部分產婦產后出血主要原因，有研究發(fā)現(xiàn)剖宮產產后出血的發(fā)生率顯著高于陰道分娩產婦[1]。目前，臨床上常用產后出血防治藥物主要為前列腺素和催產素。催產素通過與子宮肌層特殊受體結合，降低子宮肌細胞動作電位，使細胞鈣離子內流增加，增加平滑肌收縮興奮性，但催產素過量使用將造成水中毒，且效果短暫，加之受體數(shù)目恒定，催產素防治產后出血存在一定局限性。此外，若藥物無法取得理想療效時，多采取髂內動脈結扎、子宮動脈結扎，甚至進行子宮切除進行止血，此種創(chuàng)傷性治療對產婦身心健康和遠期生活質量造成嚴重影響[7]。

欣母沛的活性成分是卡前列素氨丁三醇，是前列腺素F2α(PGF2α)衍生物的一種，可作為鈣離子載體，提升肌細胞膜鈣離子反流量、促進肌質網釋放庫存鈣離子，增加肌細胞內鈣離子濃度[8]。同時對腺苷酸環(huán)化酶具有抑制效果，阻斷環(huán)磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)形成，增加胞漿鈣離子濃度，促進肌原纖維收縮；此外，對縫隙連接形成進行直接刺激，使子宮收縮幅度和頻率增加，增強產后子宮收縮力[3]。欣母沛半衰期明顯長于傳統(tǒng)前列腺素類藥物，且具有更高的生物活性，對子宮平滑肌產生強烈且持久刺激作用，使子宮切口和宮腔開放血管與血竇迅速閉合，發(fā)揮迅速止血效果。

此外，本次研究結果還表明對兩種注射方式產婦用藥后發(fā)生副反應的類型和例數(shù)相似(P>0.05)。有研究表明欣母沛同時對胃腸道、支氣管和血管平滑肌亦可產生作用，因此使用后常發(fā)生惡心嘔吐、面部潮紅、腹瀉和血壓升高等副反應。但產婦用藥后，雖然有較高的副反應發(fā)生率，但大多數(shù)均表現(xiàn)為一過性，基本不用特殊處理，對臨床治療效果無明顯影響。

3.2不同部位使用欣母沛產婦出血量及產后出血的影響

有研究發(fā)現(xiàn)，欣母沛可以促進血小板在因胎盤脫落和損傷血管內皮暴露的膠原纖維上大量聚集，強化血管收縮，形成血栓，大量釋放凝血因子，加強凝血反應，形成的凝血塊有效堵塞暴露血管而達到有效止血[4]。剖宮產手術可引發(fā)子宮收縮乏力，增加產婦產后出血量。由于子宮收縮乏力造成產后出血主要發(fā)生在產后2h內，其出血量大約為產后24h累積出血量的3/4。因此，臨床防治剖宮產產后出血關鍵是降低產后2h出血量。欣母沛起效迅速，作用持久，注射后3min即可發(fā)揮效果，半小時可達到高峰，并維持2h左右[9]，因此，對于防治產婦產后子宮收縮乏力性出血具有重要意義。本研究結果發(fā)現(xiàn)，通過宮體注射欣母沛的產婦其術后2h出血量顯著低于采用肌肉注射的產婦(P<0.05)。該結果與既往研究結果一致，提示對行剖宮產手術的產婦進行宮體注射欣母沛可明顯促進其子宮收縮，迅速起效且作用較強，能夠有效降低剖宮產產婦術后2h出血量。此外，本研究結果表明肌肉注射欣母沛的剖宮產產婦術中和術后24h出血量低于宮體注射(P<0.05)。國內有研究結果表明不同部位注射欣母沛對剖宮產產婦產后出血預防效果相當，但宮體注射在產婦產后24h出血量的防治效果不及肌肉注射。臨床主張盡早對剖宮產產婦進行欣母沛治療，胎兒娩出后第一時間給藥效果明顯優(yōu)于出血后給藥。此外剖宮產后，產婦出血量較大，應立即對子宮切口進行縫合，此時可由護士對產婦進行欣母沛肌肉注射，以便于主刀醫(yī)師能夠更加迅速、專注鉗夾并縫合產婦子宮切口，盡量降低產婦術后出血量，因此，推薦對剖宮產產婦采用欣母沛的肌肉注射。

3.3不同部位使用欣母沛對產后不良情緒的影響

隨著社會經濟的快速發(fā)展，人們生活水平不斷提高，對于健康的追求亦日漸升高，已經由只關注身體健康逐漸轉變?yōu)樯硇娜娼】?。本研究通過HAMA和HAMD評分量表評估不同部位注射欣母沛對剖宮產產婦焦慮、抑郁等不良情緒的影響，結果發(fā)現(xiàn)，手術后7天，兩組產婦HAMA評分和HAMD評分各項分值均顯著降低，且A組產婦HAMA評分和HAMD評分各項分值均低于B組產婦(P<0.05)，其可能與患者產后出血情況有關。B組產婦產后出血量顯著高于A組患者，可能導致產婦更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。

綜上所述，對剖宮產產婦進行欣母沛肌肉注射可有效降低術中和產后24h出血量，雖然對降低術后2h出血量效果不及欣母沛的宮體注射，但對于改善產婦產后不良情緒有一定作用。但由于本次研究結果存在一定的局限性，其不同部位注射欣母沛的臨床效果待進一步探討。

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[專業(yè)責任編輯：李春芳]

Effect of injecting hetmabae in different parts on preventing postpartum hemorrhage in cesarean section

YU Xiao-xiao, LAO Pei-wei

(DepartmentofObstetricsandGynecology,theAffiliatedHospitalofMedicalCollegeofNingboUniversity,ZhejiangNingbo315020,China)

ObjectiveTo explore the prevention effect of injecting hemabate in different parts on preventing postpartum hemorrhage in cesarean section.MethodsTotally 100 puerperas

cesarean section in the Affiliated Hospital of Medical College of Ningbo University from February 2015 to March 2016 and they were recruited in the study. The cases were randomly divided into group A and group B (n=50). Group A was treated by intramuscular injection of hemabate and group B was given by uterine injection. Two groups were compared in bleeding loss amount during operation and 2h after operation as well as adverse mood before and after cesarean section.ResultsThe amount of bleeding in group A was significantly lower than that in group B during the operation and at 24h after cesarean section (tvalue was 2.50 and 13.65, respectively, bothP<0.01), and the amount of bleeding at 2h after operation was higher than that of group B (t=2.16,P=0.03). After cesarean section, the HAMA score and HAMD score of group B were higher than those of group A (tvalue was 5.25 and 5.69, rspectively, bothP<0.01), and the scores of two groups were significantly lower than those before operation (tvalue was 11.13, 5.05, 13.10 and 7.24, respectively, bothP<0.01).ConclusionThe hemabate intramuscular injection can reduce the volume of blood loss during operation and at 24h after operation and improve the maternal postoperative adverse emotions, but the effect to reduce the volume of blood loss at 2h after operation is inferior to that of hemabate by uterine injection.

hemabate; cesarean section; postpartum hemorrhage; intramuscular injection; injection into uterus

2017-03-02

虞曉瀟(1981—)，女，主治醫(yī)師，主要從事妊娠期糖尿病等研究。

勞佩維，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.021

R719.8

A

1673-5293(2017)09-1102-04