林詩發(fā)，桂茶華

(海南省海口市第三人民醫(yī)院，海南 ?？?571100)

七氟醚全麻聯(lián)合超聲引導TAP阻滯對卵巢癌根治術(shù)患者MACBAR、拔管時間及蘇醒期躁動的影響

林詩發(fā)，桂茶華

(海南省?？谑械谌嗣襻t(yī)院，海南 ?？?571100)

目的研究七氟醚全麻聯(lián)合超聲引導腹橫肌平面(TAP)阻滯對卵巢癌根治術(shù)患者抑制腎上腺素能反應(yīng)呼氣末肺泡內(nèi)最低有效濃度、拔管時間及蘇醒期躁動的影響。方法選取海南省?？谑械谌嗣襻t(yī)院90例行卵巢癌根治術(shù)患者，分為研究組和觀察組，每組各45例，研究組行七氟醚全麻聯(lián)合超聲引導腹橫肌平面阻滯，觀察組行七氟醚全麻而不進行阻滯。對比兩組麻醉誘導前、切皮前3min的平均動脈壓與心率情況；對比兩組七氟醚濃度、抑制腎上腺素能反應(yīng)呼氣末肺泡內(nèi)最低有效濃度、拔管時間及蘇醒期躁動發(fā)生情況。結(jié)果研究組平均七氟醚MACBAR為(1.73±0.24)%，觀察組為(4.83±0.38)%，研究組顯著低于觀察組(t=-2.96，P<0.05)。研究組平均拔管時間為(3.14±0.96)min，觀察組為(7.86±1.43)min，研究組顯著低于觀察組(t=-3.86，P<0.05)，且蘇醒期躁動發(fā)生率(11.11%)亦顯著低于觀察組(62.22%)，χ2=7.04，P<0.05。結(jié)論七氟醚全麻聯(lián)合超聲引導腹橫肌平面阻滯可以減少卵巢癌根治術(shù)患者抑制腎上腺素能反應(yīng)呼氣末肺泡內(nèi)最低有效濃度及拔管時間，且能夠降低蘇醒期躁動發(fā)生率。

七氟醚；腹橫肌平面；卵巢癌根治術(shù)；神經(jīng)阻滯

腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯是麻醉先進技術(shù)之一，于21世紀初期首次由國外學者提出[1]。研究指出，及時合適的TAP阻滯手段能夠明顯降低術(shù)中麻醉藥物的用量，并因有效抑制切皮反應(yīng)而逐漸發(fā)展成全麻及術(shù)后鎮(zhèn)痛的重要方法，特別是針對不宜進行椎管內(nèi)麻醉的開腹手術(shù)者[2]。抑制腎上腺素能反應(yīng)呼氣末肺泡內(nèi)最低有效濃度(adrenergic blockade minimal alveolar concentration，MACBAR)是因刺激如抑制切皮等引起的心血管反射的吸入麻醉藥物的呼氣末濃度，可作為患者吸入麻醉藥物的深度的評估指標。因此，現(xiàn)就海南省海口市第三人民醫(yī)院90例行卵巢癌根治術(shù)患者進行探討，分析七氟醚全麻聯(lián)合超聲引導TAP阻滯對卵巢癌根治術(shù)患者MACBAR、拔管時間及蘇醒期躁動的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

利用隨機選取法選取海南省?？谑械谌嗣襻t(yī)院2013年1月至2016年12月90例行卵巢癌根治術(shù)患者，分為觀察組及研究組各45例。其中，觀察組年齡為38～50歲，平均41.17±4.53歲，體質(zhì)量為45～68kg，平均57.03±4.93 kg；研究組年齡為35～53歲，平均42.24±4.39歲，體質(zhì)量為44～65，平均56.31±4.46kg。兩組患者年齡及體質(zhì)量比較均無顯著性差異(均P>0.05)，具有比較性。本次研究內(nèi)容已通過我院醫(yī)學倫理委員會，且兩組患者均自愿簽署知情通知書。

1.2病例排除標準

存在心律失?；蚍渴覀鲗ё铚撸话橛袊乐匦难芗膊≌?；肝腎功能不全者；高血壓者；對麻醉藥物過敏者；腹壁皮膚受損或感染者；伴有嚴重精神性疾病，無法進行有效溝通者。

1.3麻醉方法

兩組治療前均進行常規(guī)禁飲禁食6h，保持清醒狀態(tài)進入手術(shù)室，均對兩組血壓、心電圖及脈搏血氧飽和度等進行常規(guī)檢測，并使其靜脈通道充分開放。術(shù)前通過順苯阿曲庫銨0.15mg/kg、丙泊酚(得普利麻)2.5mg/kg及舒芬太尼0.25μg/kg進行全身麻醉誘導。觀察兩組失去意識且肌松良好后采取氣管插管，利用麻醉機做輔助呼吸處理，并用七氟醚進行維持麻醉情況。同時，采用麻醉氣體監(jiān)測儀對兩組呼氣末二氧化碳濃度及呼氣末七氟醚濃度進行監(jiān)測，且術(shù)中調(diào)整呼氣末二氧化碳濃度為35～45mmHg。其中，研究組于蘇醒狀態(tài)下采用超聲引導下進行TAP阻滯操作，選擇腋前線進行入路操作。取其仰臥位，并通過LOGIQ-BOOK系統(tǒng)彩色超聲診斷儀[購自通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)(中國)有限公司，型號LOGIQ Book XP PRO]對其肋緣與髂嵴下連線中點腋中線水平進行掃描，并對其腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌進行識別后獲得TAP超聲影像。之后對其穿刺與周圍皮膚進行常規(guī)消毒處理，于超聲引導下從其平面內(nèi)進行插針至TAP位置，接著觀察針尖在腹橫肌平面下方后在其每側(cè)將0.5%羅哌卡因10mL注入，觀察組不進行TAP阻滯操作。研究組于阻滯完成后25min進行麻醉誘導處理，所有患者均于氣管插管后至手術(shù)切皮前穩(wěn)定呼氣末七氟醚濃度不低于25min。并且，兩組開腹前無需使用其他鎮(zhèn)痛藥物。

1.4觀察指標

對比兩組麻醉誘導前、切皮前3min的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)的變化情況，對比兩組七氟醚MACBAR情況，同時比較兩組患者平均拔管時間及蘇醒期躁動發(fā)生率情況。

1.5 MACBAR檢測方法

通過序貫法評估兩組患者七氟醚MACBAR的變化情況，切皮前3min對兩組MAP、HR進行檢測3次后均值視為研究的基礎(chǔ)值，且患者七氟醚呼出濃度采取4%的濃度。切皮期間若患者出現(xiàn)MAP、HR上升值低于20%時，應(yīng)降低下一個受試者的呼氣末七氟醚濃度0.4%；若高于20%時，應(yīng)提高下一個受試者的呼氣末七氟醚濃度0.4%，直至連續(xù)的上下波形形成。并以波形的最后一個濃度值作為研究的平衡點，并于此基礎(chǔ)上降低0.1%，按照上述步驟觀察下一個受試者，對兩組患者每次的呼氣末七氟醚的濃度情況進行記錄。按照序貫法，依照順序檢測超過5個陽性、陰性反應(yīng)交替的波形時，視為操作完成。接著按照平衡點后陽性、陰性結(jié)果的中點的均數(shù)，對其平均呼氣末七氟醚濃度進行計算，視為該組的MACBAR值。

1.6統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組麻醉誘導前、切皮前3min的MAP、HR情況對比

兩組麻醉誘導前、切皮前3min的MAP、HR對比均無明顯差異(均P>0.05)，見表1。

組別 例數(shù)(n) 麻醉誘導前 切皮前3min MAP(mmHg)HR(次/min)MAP(mmHg)HR(次/min)觀察組4582.04±12.7479.89±8.9373.91±9.4372.91±9.73研究組4580.54±10.9477.66±9.4171.69±5.0370.89±8.03t-0.98-0.83-1.12-1.07P 0.29 0.34 0.12 0.15

2.2兩組七氟醚MACBAR情況對比

研究組平均七氟醚MACBAR為(1.73±0.24)%，觀察組為(4.83±0.38)%，研究組顯著低于觀察組(t=-2.96，P<0.05)。

2.3兩組平均拔管時間及蘇醒期躁動發(fā)生率情況對比

研究組平均拔管時間為(3.14±0.96)min，觀察組為(7.86±1.43)min，研究組顯著低于觀察組(P<0.05)，且蘇醒期躁動發(fā)生率(11.11%)亦顯著低于觀察組(62.22%)(P<0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of average extubation time and incidence rate of agitation between two groups[±S, n(%)]

3討論

3.1疼痛應(yīng)激反應(yīng)的特點及影響

疼痛應(yīng)激促使機體腎上腺素皮質(zhì)激素釋放大量的激素分泌物，引起機體MAP提高，HR上升，最終引起心臟后負荷提高。雖然應(yīng)激反應(yīng)具有一定的保護性及防御性，然而若此類反應(yīng)維持過長時間或程度較為強烈時，容易引起術(shù)中患者出現(xiàn)耗氧量提高、出血量異常增多等情況，最終會提高患者出現(xiàn)心腦血管不良事件的可能性[3-4]。并且，應(yīng)激反應(yīng)會促使機體釋放較多的炎性介質(zhì)，在某種程度上會影響患者術(shù)后恢復及預(yù)后能力。所以，如何有效抑制術(shù)中傷害性刺激造成的不良事件是麻醉醫(yī)師者不得不面臨的問題之一。

3.2 TAP操作的特點分析

TAP阻滯作為一項先進的神經(jīng)阻滯技術(shù)，能夠在切皮反應(yīng)中發(fā)揮顯著的抑制作用。本次研究旨在評估TAP阻滯過程對七氟醚濃度的影響情況，由于TAP奏效通常不低于30min，所以，研究組患者均于TAP阻滯后不低于20min后才進行全身麻醉誘導操作，同時對氣體的檢測判斷七氟醚呼氣末濃度至某一水平后要求保持至少25min方能進行切皮處理。盡管術(shù)前未對TAP阻滯的擴散范圍進行檢測，然而已有研究認為，麻醉藥物注入約25min后會形成感覺阻滯平面，可見TAP阻滯后35min已能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[5]。TAP阻滯的操作方法是將麻醉藥物進行局部麻醉，即將麻醉藥物自患者側(cè)腹部推注至腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間，用于抑制其脊神經(jīng)前支的影響，對T7～L1節(jié)段進行阻斷，同時阻斷其劍突至趾骨結(jié)節(jié)部位的皮膚感覺。一般而言，前腹壁感覺于TAP阻滯后約90min奏效最為迅速，而在3h后效果逐漸減退，且在24h后徹底消退。本研究通過超聲實時引導的方法，能夠獲得較為清晰的卵巢解剖結(jié)構(gòu)，能夠動態(tài)監(jiān)測手術(shù)操作情況，同時能夠直觀顯示患者肌肉、血管、卵巢臟器及神經(jīng)等部位的情況。其次，超聲實時引導技術(shù)能夠確保麻醉藥物進行局部麻醉時能夠更為準確地推注至患者TAP處，進而有助于促進TAP阻滯安全性與成功率的提高[6]。

3.3 TAP阻滯后的局部變化

由于卵巢癌根治術(shù)的切口較長、手術(shù)創(chuàng)傷較嚴重，術(shù)中不免會引起患者的劇烈疼痛感，且其疼痛主要出自肌肉的切口疼痛、腹壁皮膚及腹腔內(nèi)處理引起的疼痛感。在卵巢癌根治術(shù)中進行良好的TAP阻滯處理可以對患者腹壁前側(cè)的感覺神經(jīng)進行有效抑制。外周神經(jīng)阻滯旨在抑制手術(shù)過程中對機體刺激傷害的傳導，進而能夠防止中樞神經(jīng)敏感化的發(fā)生，避免感覺異常與痛覺過敏等情況的出現(xiàn)。本次實驗操作于超聲引導下進行TAP阻滯處理，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組麻醉誘導前、切皮前3min的MAP、HR對比均無明顯差異(P>0.05)；研究組MACBAR明顯低于觀察組(P<0.05)；研究組平均拔管時間(3.14±0.96)min明顯低于觀察組(7.86±1.43)min(P<0.05)，且其蘇醒期躁動發(fā)生率(11.11%)亦顯著低于觀察組(62.22%)(P<0.05)，提示良好的TAP阻滯操作能夠?qū)颊叩膽?yīng)激反應(yīng)進行有效抑制，且能夠取得顯著的鎮(zhèn)痛效果，明顯縮短拔管時間，亦能夠降低蘇醒期躁動情況的發(fā)生率。

綜上所述，七氟醚全麻聯(lián)合超聲引導TAP阻滯可以減少卵巢癌根治術(shù)患者的MACBAR及拔管時間，且能夠降低蘇醒期躁動發(fā)生率。

[1]Dessai S B,Patil V M,Chakraborty S,etal.An audit of cytoreductive surgeries in ovarian cancer from a rural based cancer center[J].Indian J Cancer,2016,53(2):284-287.

[2]Turnbull H L,Akrivos N,Wemyss-Holden S,etal.The impact of ultra-radical surgery in the management of patients with stage IIIC and IV epithelial ovarian, fallopian tube, and peritoneal cancer[J].Arch Gynecol Obstet,2017,295(3):681-687.

[3]Bentivegna E,Gouy S,Maulard A,etal.Fertility-sparing surgery in epithelial ovarian cancer: a systematic review of oncological issues[J].Ann Oncol,2016,27(11):1994-2004.

[4]Bachmann C,Bachmann R,Fend F,etal.Incidence and impact of lymph node metastases in advanced ovarian cancer: implications for surgical treatment[J].J Cancer,2016,7(15):2241-2246.

[5]Wilbur M B,Mannschreck D B,Angarita A M,etal.Unplanned 30-day hospital readmission as a quality measure in gynecologic oncology[J].Gynecol Oncol,2016,143(3):604-610.

[6]王琳,徐銘軍.超聲引導腹橫肌平面阻滯對婦科腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(11):1057-1060.

[專業(yè)責任編輯：陳 寧]

Effect of sevoflurane anesthesia combined with ultrasound-guided TAP block on MACBAR, extubation time and postoperative agitation in ovarian cancer radical surgery

LIN Shi-fa，GUI Cha-hua

(TheNo.3PeopleHospitalofHaikouCity,HainanHaikou571100,China)

ObjectiveTo study the effect of sevoflurane anesthesia combined with ultrasound-guided transversus abdominis plane (TAP ) block on minimum alveolar effective concentration to block adrenergic response (MACBAR), extubation time and postoperative agitation in ovarian cancer radical surgery.MethodsNinety patients receiving ovarian cancer radical surgery in No.3 People Hospital of Haikou City were selected and divided into study group and observation group with 45 cases in each group. Patients in study group underwent general anesthesia with sevoflurane and ultrasound-guided TAP block, and patients in observation group

sevoflurane anesthesia without block. Mean arterial pressure and heart rate were compared between two groups before anesthesia induction and at 3 minutes before skin incision. Sevoflurane concentrations, MACBAR, extubation time and postoperative agitation were also compared between two groups.ResultsMean sevoflurane MACBAR was 1.73±0.24% in study group and 4.83±0.38% in observation group, and that in study group was significantly lower than in observation group (t=-2.96,P<0.05). Average extubation time was 3.14±0.96 min in study group, which was significantly shorter than that (7.86±1.43min) in observation group (t=-3.86,P<0.05). Incidence of agitation in study group (11.11%) was significantly lower than that in observation group (62.22%) (χ2=7.04,P<0.05).ConclusionSevoflurane anesthesia combined with ultrasound-guided TAP block can reduce MACBAR, extubation time and incidence of agitation at recovery stage in ovarian cancer radical surgery.

sevoflurane; transversus abdominis plane (TAP); ovarian cancer radical surgery; nerve block

2017-05-25

林詩發(fā)(1981—)，男，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作。

桂茶華，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.09.040

R737.3

A

1673-5293(2017)09-1159-03