任志富馬建華孫魯偉盧俊范譚穎王景彥*杜奇濤

（1.山東省濰坊市中醫(yī)院骨科，山東濰坊261041；2.中國人民解放軍第八十九醫(yī)院外一科，山東濰坊261021）

應(yīng)用新型可調(diào)節(jié)式骨盆外固定架治療不穩(wěn)定骨盆骨折的療效觀察

任志富1馬建華2孫魯偉1盧俊范1譚穎1王景彥1*杜奇濤1

（1.山東省濰坊市中醫(yī)院骨科，山東濰坊261041；2.中國人民解放軍第八十九醫(yī)院外一科，山東濰坊261021）

背景：不穩(wěn)定骨盆骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重，分型復(fù)雜，治療方式多種多樣。目的：觀察新型可調(diào)節(jié)式骨盆外固定架在不穩(wěn)定骨盆骨折急診急救、臨床治療中的療效。方法：2008年1月至2016年6月共收治64例不穩(wěn)定骨盆骨折患者，根據(jù)骨盆骨折的Tile分型、嚴(yán)重程度及是否合并其他臟器損傷選擇性應(yīng)用新型可調(diào)節(jié)式骨盆外固定架治療，并對(duì)其療效進(jìn)行觀察。結(jié)果：全部患者均一次順利完成外固定手術(shù)，11例患者二期行切開復(fù)位內(nèi)固定加外固定術(shù)。術(shù)后全部病例完成隨訪，平均15個(gè)月，外固定架沒有出現(xiàn)變形、折斷等現(xiàn)象，無釘?shù)栏腥?。所有患者全部骨性愈合，?yōu)良率90.6%。結(jié)論：我院自行設(shè)計(jì)的可調(diào)節(jié)式骨盆外固定架是一種新型支架，在治療不穩(wěn)定骨盆骨折時(shí)簡單、安全、微創(chuàng)、有效，可以在急診室、病床邊局麻下實(shí)施，能夠迅速穩(wěn)定骨盆環(huán)。根據(jù)骨盆骨折類型，既可以做為急診搶救的臨時(shí)固定裝置，又可以某些不穩(wěn)定骨盆骨折的終極治療，還可以幫助骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定獲得理想復(fù)位。

不穩(wěn)定骨盆骨折；可調(diào)節(jié)式骨盆外固定架；新型支架；臨床療效

不穩(wěn)定骨盆骨折多由于高能量創(chuàng)傷所致，常常合并重要組織、臟器的損傷，死亡率高達(dá)10%～20%[1]，早期診斷、積極復(fù)蘇治療和骨折復(fù)位固定是控制出血、降低死亡率的關(guān)鍵所在[2]。不穩(wěn)定性骨盆骨折急癥期行骨盆支架外固定治療是搶救生命的重要手段，也是目前骨科界公認(rèn)和推崇的治療方法[3]。而復(fù)雜骨盆骨折合并其他部位及臟器損傷的后續(xù)治療亦非常重要。

山東省濰坊市中醫(yī)院國家級(jí)骨科名中醫(yī)王景彥教授等在總結(jié)以往骨盆骨折治療案例及傳統(tǒng)骨盆外固定架的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)改進(jìn)出一種新型可調(diào)節(jié)式骨盆外固定架，已獲得國家實(shí)用新型專利（專利號(hào)：200720020106.03），取得良好的臨床效果，并在基層醫(yī)院獲得廣泛應(yīng)用（圖1）。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月至2016年6月我院骨科共收治不穩(wěn)定骨盆骨折64例，男42例，女22例，年齡20～74歲，平均（52.2±0.5）歲。骨折按Tile分類：B1型18例，B2型16例，B3型11例，C1型10例，C2型6例，C3型3例。合并休克10例，尿道及膀胱損傷8例，腸道損傷4例，陰道損傷6例，顱腦損傷12例，神經(jīng)損傷3例，其他部位骨折27例。所有患者常規(guī)行骨盆X線片檢查，必要時(shí)行CT平掃及三維立體成像檢查。

圖1 可調(diào)節(jié)式骨盆外固定架

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行骨盆外固定術(shù)：仰臥位，于髂前上棘后約2 cm處局部麻醉，做長約5 mm小切口，以自制開口器鉆開髂骨皮質(zhì)，再以自制鉆孔器順髂骨內(nèi)外板之間旋轉(zhuǎn)緩慢進(jìn)入髂骨約5 cm，骨道指向髖臼頂部。探查骨壁是否完整，然后將直徑5.5 mm外固定螺釘順應(yīng)骨道置入髂骨。于第1枚螺釘后方約3 cm處以同樣方法置入第2枚外固定螺釘。同樣方法于對(duì)側(cè)置入2枚外固定螺釘。安裝并鎖定2根橫行固定桿，最后安裝連接兩側(cè)斜固定桿的“#”型支架，以一側(cè)外固定螺釘為支點(diǎn)，握住另一側(cè)橫行固定桿做患側(cè)髂骨的頭尾側(cè)復(fù)位，透視下復(fù)位滿意后鎖定。

對(duì)某些骨折類型如Tile C型等復(fù)位不滿意，或陳舊性桶柄樣Tilt B型骨盆骨折患者，二期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：患者全身麻醉下取仰臥位，拆除外固定架，保留髂骨螺釘，術(shù)區(qū)及螺釘充分無菌消毒。采用髂腹股溝入路，切口起于髂棘后1/3位置，延伸至髂前上棘，沿腹股溝至恥骨聯(lián)合上方約2 cm，腹部肌肉從髂棘上分離，分離其在腹股溝韌帶的腱性部分，保護(hù)好股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、股血管和精索或圓韌帶。髂腰肌和股神經(jīng)、股血管鞘分別用紗布條牽引，充分顯露3個(gè)窗口，骨膜下剝離，顯露恥骨聯(lián)合、恥骨上支。然后重新安裝外固定架，緩慢旋轉(zhuǎn)可調(diào)固定橫桿的螺母，直視下使恥骨聯(lián)合或骨折斷端緩慢復(fù)位，復(fù)位滿意后接骨板內(nèi)固定。

2 結(jié)果

本組64例均一次順利完成外固定手術(shù)，手術(shù)時(shí)間20～40 min，出血平均（3.5±5.5）ml。11例患者二期行切開復(fù)位內(nèi)固定加外固定術(shù)，全部順利完成，手術(shù)時(shí)間114～186 min，平均（150±36）min，術(shù)中出血650～950 ml，平均（800±150）ml。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均（15±9）個(gè)月，6個(gè)月后拆除外固定架，期間外固定架未出現(xiàn)變形、斷裂等現(xiàn)象，無釘?shù)栏腥?。所有患者均獲得骨性愈合，其中3例骨盆傾斜、雙下肢不等長，6例長時(shí)間行走后骶髂關(guān)節(jié)疼痛，口服消炎止痛藥物后緩解。根據(jù)Majeed療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]：優(yōu)45例，良13例，可6例，優(yōu)良率為90.6%。典型病例詳見圖2、3。

3 討論

3.1 骨盆外固定支架的作用

不穩(wěn)定性骨盆骨折合并創(chuàng)傷性休克發(fā)病率高達(dá)35%～65%，創(chuàng)傷后因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)而導(dǎo)致的死亡率高達(dá)44%～64%，失血主要原因包括髂內(nèi)血管分支破裂、盆腔靜脈叢破裂、骨折斷端滲血等[5]。自20世紀(jì)70年代骨盆外固定架運(yùn)用于臨床以來，不穩(wěn)定骨盆骨折的治療獲得較大進(jìn)展[6]。Riemer等[7]報(bào)道，骨盆創(chuàng)傷早期應(yīng)用外固定術(shù)可以使搶救期間患者的死亡率從22%降至8%。骨盆外固定支架可以復(fù)位固定骨折、恢復(fù)骨盆容積、穩(wěn)定盆腔壓力，從而減少出血，同時(shí)能夠即刻緩解疼痛，減少脂肪栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血以及多器官功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，從而明顯降低不穩(wěn)定骨盆骨折的死亡率[8]。

3.2 骨盆外固定支架使用的適應(yīng)證

圖2 患者，男，16歲，擠壓傷，診斷為骨盆骨折，Tile B2型，行可調(diào)節(jié)式骨盆外固定支架（碳纖維材料）外固定術(shù)

圖3 患者，女，56歲，1個(gè)月前因車禍傷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我院，診斷為陳舊性骨盆Tilt B2骨折，行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中應(yīng)用可調(diào)節(jié)式骨盆外固定架進(jìn)行加壓復(fù)位

從骨盆的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)分析：Tile B1型骨折為前后擠壓型骨盆骨折，骨盆前環(huán)不穩(wěn)，骶髂關(guān)節(jié)后韌帶完整，所以骨折復(fù)位后能夠形成骨盆后環(huán)張力帶，結(jié)合骨盆前環(huán)外固定支架的作用，可以使整個(gè)骨盆環(huán)獲得穩(wěn)定，因此，骨盆外固定支架可以作為Tile B1型骨折確切的治療手段，Tile B1型骨折是外固定支架治療的最佳適應(yīng)證；Tile B2型骨折為側(cè)方擠壓型骨盆骨折，骨盆后環(huán)不穩(wěn)，“開書樣”復(fù)位、外固定支架固定后，結(jié)合骶髂韌帶的協(xié)同作用，骨盆環(huán)亦可得到滿意穩(wěn)定，因此，Tile B2型骨折亦是外固定支架治療的理想適應(yīng)證；Tile B3型骨折為骨盆雙側(cè)不穩(wěn)，單純前環(huán)固定無法獲得骨折的理想復(fù)位以及骨盆環(huán)的穩(wěn)定，常需要切開復(fù)位內(nèi)固定[6]。本組中符合Tile B型的患者均通過可調(diào)解式骨盆外固定架做為終極治療，并未結(jié)合下肢牽引或二期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，未出現(xiàn)骨盆傾斜及遺留骶髂關(guān)節(jié)疼痛癥狀。Tile C型骨折，半骨盆或全骨盆旋轉(zhuǎn)及垂直不穩(wěn)，單純外固定支架并不能達(dá)到骨盆環(huán)生物力學(xué)穩(wěn)定[9]。傳統(tǒng)上采用外固定+下肢骨牽引治療，多造成骶髂關(guān)節(jié)痛等后遺癥。對(duì)于Tile C型骨盆骨折，新型可調(diào)節(jié)式外固定支架對(duì)骨盆骨折旋轉(zhuǎn)及垂直移位具有三維立體結(jié)構(gòu)的復(fù)位與固定功能，但單純外固定不能完全取代堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定成為終極治療手段，內(nèi)固定與外固定支架相結(jié)合才能夠恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)、牢靠的穩(wěn)定骨折斷端。本組中19例Tile C型骨盆骨折，其中11例二期行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，8例因高齡、合并傷多、患者及家屬意愿等因素未行二期手術(shù)治療，8例中6例出現(xiàn)骨盆傾斜、雙下肢不等長、骶髂關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥。

3.3 可調(diào)節(jié)式骨盆外固定支架在陳舊性骨盆骨折的優(yōu)勢(shì)

不穩(wěn)定骨盆骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，常合并胸腹、顱腦、脊柱等重要臟器或組織的損傷，因合并傷可能比骨折本身更為嚴(yán)重，所以臨床急救時(shí)要先處理合并傷，待患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)后再處理骨盆骨折，但通常此時(shí)的骨盆骨折已成為陳舊性骨折，獲得理想復(fù)位會(huì)有一定的困難。徐向彥等[10]亦認(rèn)為，陳舊性骨盆骨折時(shí)間長，骨折處已形成結(jié)痂，骨折周圍軟組織已形成瘢痕，更重要的是周圍神經(jīng)、血管組織已重新生長，復(fù)位時(shí)可能造成新的損傷，而且可能對(duì)后環(huán)起到分離作用，故采用外固定架分階段加壓復(fù)位，每次加壓復(fù)位不超過1 cm。本組中11例二期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中利用可調(diào)節(jié)式骨盆外固定支架對(duì)骨折斷端或恥骨聯(lián)合進(jìn)行復(fù)位，減小復(fù)位的難度，通過對(duì)骨盆環(huán)的緩慢加壓復(fù)位作用，恢復(fù)骨盆環(huán)解剖關(guān)系，獲得理想的復(fù)位，同時(shí)又從立體上強(qiáng)化骨盆穩(wěn)定性。

3.4 新型可調(diào)節(jié)式骨盆外固定支架的特點(diǎn)

首先是操作器械的研制改進(jìn)：拋棄傳統(tǒng)的鉆頭及克氏針，設(shè)計(jì)開口器和鉆孔器。開口器呈三棱錐樣，尖部長1 cm，其后有環(huán)狀平臺(tái)防止過深。鉆孔器為圓弧扁平狀，直徑約3.6 mm，長0～10 cm，鉆孔時(shí)左右旋轉(zhuǎn)，緩緩進(jìn)入，因其尖部圓弧扁平，遇到髂骨板時(shí)不會(huì)穿出皮質(zhì)，從而預(yù)防髂骨釘進(jìn)入腹腔。其次是骨盆“U”形支架的改進(jìn)：拋棄了重疊連接橫桿的互相鎖定，使“U”形支架變?yōu)椤?”形支架，交叉點(diǎn)均為鎖定螺母。螺母半松弛狀態(tài)下安裝極為方便，除了可以內(nèi)收外展復(fù)位，一側(cè)固定后另一側(cè)還可以進(jìn)行提拉復(fù)位，然后鎖定螺母。第三是材料的改進(jìn)[11]：將其外固定架材料改進(jìn)為碳纖維材料，將髂骨螺釘改進(jìn)為鈦質(zhì)螺釘。材料的改進(jìn)避免MRI檢查時(shí)需拆除外固定架的繁瑣及二次手術(shù)創(chuàng)傷，又可避免因拆除骨盆外固定架導(dǎo)致的并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)于合并多器官損傷的骨盆骨折，骨盆外固定支架治療是一種簡單、安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)，可以迅速地鎮(zhèn)痛、止血，有助于治療休克、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，具有獨(dú)特的優(yōu)越性。新型可調(diào)節(jié)式骨盆外固定支架簡化了安裝操作，使操作難度大大降低，便于急癥、危癥的搶救，而碳纖維材料的改進(jìn)為合并傷的治療提供了一個(gè)更理想的治療。新型可調(diào)節(jié)式骨盆外固定支架既可以做為急診搶救的臨時(shí)固定裝置，又可以某些不穩(wěn)定骨盆骨折的終極治療，還可以幫助骨盆骨折切開復(fù)位內(nèi)固定獲得理想復(fù)位。因其操作簡便、療效滿意、費(fèi)用低廉，在基層醫(yī)院獲得廣泛應(yīng)用。

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Clinical outcome of new type adjustable pelvic external fixator forr unstable pelvic fracturess

REN Zhifu1,MAJianhua2,SUN Luwei1,LU Junfan1,TAN Ying1,WANG Jingyan1*,DU Qitao1

(1.Department of Orthopedics,Weifang Hospital of Traditional Chinese Medicine,Weifang 261041,Shandong; 2.Department of Surgery I,Chinese PLA89 Hospital,Weifang 261021,Shandong,China)

【Absttrraactt】Background::Unstable pelvic fracture is a kind of severe injuries and has complicated typing.The treatment is varied.Objecttiivee::To observe the clinical outcome of new type adjustable pelvic external fixator for unstable pelvic fractures in first-aid situation and clinical practice.Methodss::A total of 64 patients with unstable pelvic fractures were selected to receive external fixation for pelvis fractures using new type adjustable pelvic external fixator according to the Tile classification of pelvic fractures,severity and whether accompanying with other viscera damage,from January 2008 to June 2016.Resullttss::All patients successfully received external fixation.Of them,11 patients underwent two-stage operation for open reduction with internal fixation and external fixation.All patients completed a follow-up for an average of 15 months. During this period there was no such events as external fixator deformation or broken,or infection of pin track.All patients achieved bone union,and the excellent and good rate was up to 90.6%.Conclusiionss::Self-designed adjustable pelvic external fixator is a simple,safe,minimally invasive and effective new type of support in the treatment of unstable pelvic fractures.It can be used under local anesthesia in the emergency room and ward for quickly stabilizing pelvic ring.According to the type of pelvic fracture,it can be used not only as a temporary fixing device in emergency rescue but also as the final treatment for some unstable pelvic fractures,and help with the open reduction and internal fixation of pelvic fracture.

Unstable Pelvic Fracture;Adjustable External Fixator;New Support;Clinical Outcome

2095-9958（2017）06-0 236-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-14

*通信作者：王景彥，E-mail：jj198482@163.com