王琳陳丹瑩崔巖張治宇*

（1.中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院骨科，沈陽110032；2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院康復科，沈陽110134）

肩峰下前外側(cè)入路與肌間溝入路治療肱骨近端骨折的Meta分析

王琳1陳丹瑩2崔巖1張治宇1*

（1.中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院骨科，沈陽110032；2.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院康復科，沈陽110134）

背景：肱骨近端骨折在骨質(zhì)疏松的老年患者中發(fā)生率較高，為了減少致殘率，提高生活質(zhì)量，絕大多數(shù)骨折均需要手術(shù)治療。由于其特殊的解剖學特點，傳統(tǒng)的肌間溝入路有較多缺陷，而近些年興起的肩峰下前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折，能夠很好地避免傳統(tǒng)手術(shù)入路存在的諸多問題，受到很多臨床醫(yī)師的認可。目的：評估肩峰下前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折的有效性和安全性。方法：檢索2017年3月前Pubmed、Embase、Medline、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）及Cochrane臨床試驗數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中，有關(guān)肩峰下前外側(cè)入路與肌間溝入路治療肱骨近端骨折比較的隨機對照試驗（RCTs），采用RevMan5.3進行Meta分析。結(jié)果：共納入8篇文獻，551例患者。Meta分析結(jié)果顯示，肩峰下前外側(cè)組手術(shù)切口長度（WMD=-6.98，95%CI：-7.73，-6.22，P＜0.01）、手術(shù)時間（SMD=-23.76，95%CI：-29.36，-18.16，P＜0.01）及術(shù)中出血量（SMD=-3.12，95%CI：-3.93，-2.32，P＜0.01）優(yōu)于肌間溝組；而兩組間術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)功能評分（WMD=3.32，95%CI：-5.41，12.04，P=0.46）、術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率（OR=2.44，95%CI：1.26，4.74，P=0.008）、骨折愈合時間（SMD=-0.53，95%CI：-0.98，-0.08，P=0.02）及并發(fā)癥發(fā)生率（OR=0.18，95% CI：0.04，0.69，P=0.01）比較，均無統(tǒng)計學差異。結(jié)論：采用肩峰下前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折，能夠顯著降低軟組織創(chuàng)傷，臨床效果顯著，推薦廣泛應用。

肩峰下前外側(cè)；肌間溝；肱骨近端骨折；手術(shù)入路

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸及以上部位的骨折，由于該部位為松質(zhì)骨移行為密質(zhì)骨的交界部分，所以骨質(zhì)疏松的老年患者非常容易發(fā)生該部位骨折。且隨著老年人口數(shù)量越來越多，社會上交通事故等意外的發(fā)生較前顯著增加，鑒于肱骨近端骨折對生活質(zhì)量的嚴重影響，接受骨折切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療的患者亦呈增加趨勢。而隨著內(nèi)固定器械、麻醉管理及疼痛控制等技術(shù)理念不斷發(fā)展更新，快速康復與微創(chuàng)理念不僅是廣大骨科醫(yī)師的追求，還是患者的迫切需求。在肱骨近端骨折手術(shù)入路選擇上，傳統(tǒng)的胸大肌-三角肌間溝入路因其手術(shù)切口較長、軟組織損傷較重、失血較多而廣為詬??；近些年興起的肩峰下前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折，能夠很好地避免傳統(tǒng)手術(shù)入路存在的諸多缺陷，受到很多醫(yī)師的認可及臨床應用，但仍有醫(yī)師對該手術(shù)入路認識不夠充分，為此筆者通過對相關(guān)研究進行檢索，提取信息，進行Meta分析，評估肩峰下前外側(cè)入路治療肱骨近端骨折的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

研究類型：國內(nèi)外已發(fā)表的比較肩峰下前外側(cè)入路與肌間溝入路在治療肱骨近端骨折手術(shù)的優(yōu)劣，平均隨訪時間≥6個月、兩組患者基線一致（年齡、性別等人口統(tǒng)計學因素、左/右側(cè)別、術(shù)前測量指標等）的所有隨機對照試驗（RCTs），語種限定為中文和英文。

研究對象：發(fā)生肱骨近端骨折的成年患者（年齡＞18歲）。

干預措施：肩峰下前外側(cè)入路與肌間溝入路在肱骨近端骨折內(nèi)固定手術(shù)的應用比較。

評價指標：切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、骨折愈合時間、術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)功能評分及并發(fā)癥發(fā)生率。

排除標準：①數(shù)據(jù)不真實、不詳細；②未公開發(fā)表的原始研究、會議文獻等；③合并其他疾病如炎癥、腫瘤等；④合并其他影響骨折正常愈合的疾病或長期服用影響骨折愈合的藥物。

1.2 文獻檢索

計算機檢索下列數(shù)據(jù)庫：Pubmed、Embase、Medline、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）及Cochrane臨床試驗數(shù)據(jù)庫等中英文數(shù)據(jù)庫有關(guān)肩峰下前外側(cè)入路與肌間溝入路比較治療肱骨近端骨折的RCTs。限定中文和英文，中文檢索詞為“肱骨近端骨折”、“肩峰下前外側(cè)入路”、“肌間溝入路”、“隨機對照試驗”。英文檢索詞為“proximal humeral fracture”、“anterolateral acromial approach”、“interscalene approach”、“randomized controlled trial”。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由2位研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻并提取資料。如遇到分歧則討論解決，或交由第3方裁定。首先閱讀文獻的標題及摘要，排除研究對象、研究類型及干預措施不符的文獻。獲取全文后再次排除研究類型不符的文獻，排除重復發(fā)表或同一研究不同數(shù)據(jù)發(fā)表的文獻。提取的數(shù)據(jù)主要有以下分類：患者基本信息、各組患者樣本量、隨訪時間、研究設(shè)計特征、干預措施、評價指標。

1.4 偏倚風險及研究質(zhì)量評價

2名研究者分別依據(jù)Cochrane背部協(xié)作組推薦的12項標準對各研究進行獨立的質(zhì)量評價。被定義為低偏倚風險的研究必須滿足6項或6項以上的標準，而且避免出現(xiàn)以下嚴重錯誤：失訪率＞50%；因為在統(tǒng)計和臨床相關(guān)性上1個或多個主要結(jié)果存在重要基線差異，而不能實施隨機。利用GRADE工作組推薦的GradePro（Version 3.6）對研究結(jié)果進行質(zhì)量評價和證據(jù)推薦。

1.5 統(tǒng)計學方法

用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計學分析。通過χ2檢驗對研究間的異質(zhì)性進行評價，若P＞0.1、I2＜50%說明研究間存在異質(zhì)性的可能性較小，使用固定效應模型；若P＜0.1、I2＞50%說明研究間存在異質(zhì)性，使用隨機效應模型。如果P＜0.1，無法判斷異質(zhì)性來源且無明顯合并意義者則不進行Meta分析。連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）或標準化均數(shù)差（SMD）進行統(tǒng)計分析，而對分類資料則計算RR或OR值，所有分析均計算95%CI。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

最初檢索168篇相關(guān)文獻，根據(jù)題目及摘要排除152篇文獻。然后根據(jù)納入標準從可能相關(guān)的16項研究中排除8項研究，最終8項研究納入Meta分析，共包括551例患者。為了避免異質(zhì)性，單純肩峰下前外側(cè)入路療效分析的研究亦被排除。文章設(shè)置肩峰下前外側(cè)入路干預為研究組，肌間溝入路干預為對照組。

2.2 納入研究的方法學質(zhì)量

在納入的8篇文獻中，所有文獻均遵循隨機化原則，均未提及具體的隨機方法。所有文獻研究組和對照組基線水平一致，兩組研究對象具有可比性。盲法實施上，均未詳細提及盲法應用。所納入研究基本情況及質(zhì)量評價見表1。

2.3 Metaa分析結(jié)果

2.3.1 切口長度：3項研究[1,5,8]對手術(shù)切口長度進行比較，各研究的異質(zhì)性較大（P=0.04，I2=70%），采用隨機效應模型。Meta分析結(jié)果顯示兩組有統(tǒng)計學差異（WMD=-6.98，95%CI：-7.73，-6.22，P＜0.01），表明研究組切口長度小于對照組，創(chuàng)傷減?。▓D1）。

表 1 納入文獻特征

圖1 兩組切口長度的森林圖

2.3.2 手術(shù)時間：8項研究[1-8]對手術(shù)時間進行了比較，各研究的異質(zhì)性較大（P＜0.0001，I2=86%），采用隨機效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組有統(tǒng)計學差異（SMD=-23.76，95%CI：-29.36，-18.16，P＜0.01），表明研究組手術(shù)時間小于對照組，手術(shù)時間縮短（圖2）。

圖2 兩組手術(shù)時間的森林圖

2.3.3 術(shù)中出血量：8項研究[1-8]對術(shù)中出血量進行了比較，各研究的異質(zhì)性較大（P＜0.0001，I2=91%），采用隨機效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組有統(tǒng)計學差異（SMD=-3.12，95%CI：-3.93，-2.32，P＜0.01），表明研究組術(shù)中出血量小于對照組（圖3）。

圖3 兩組術(shù)中出血量的森林圖

2.3.4 術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：4項研究[4,5,7,8]對術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率進行了比較，各研究的異質(zhì)性較小（P=0.47，I2=0%），采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組有統(tǒng)計學差異（OR= 2.44，95%CI：1.26，4.74，P=0.008），表明研究組術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率優(yōu)于對照組（圖4）。

圖4 兩組術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的森林圖

2.3.5 骨折愈合時間：5項研究[1,3,4,7,8]對骨折愈合時間進行了比較，各研究的異質(zhì)性較大（P=0.003，I2=75%），采用隨機效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組無統(tǒng)計學差異（SMD=-0.53，95%CI：-0.98，-0.08，P=0.02），表明研究組骨折愈合時間與對照組沒有差異（圖5）。

圖5 兩組骨折愈合時間的森林圖

2.3.6 術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)功能評分：3項研究[2,4,7]對術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)功能評分進行了比較，各研究的異質(zhì)性較大（P＜0.0001，I2=99%），采用隨機效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組無統(tǒng)計學差異（WMD= 3.32，95%CI：-5.41，12.04，P=0.46），表明研究組術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)功能評分與對照組沒有差異（圖6）。2.3.7并發(fā)癥發(fā)生率：7項研究[2-8]對并發(fā)癥發(fā)生率進行了比較，各研究的異質(zhì)性較小（P=0.72，I2=0%），采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，兩組無統(tǒng)計學差異（OR=0.18，95%CI：0.04，0.69，P=0.01），表明研究組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組沒有差異（圖7）。

圖6 兩組術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)功能評分森林圖

圖7 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚分析

利用術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率漏斗圖來分析是否存在發(fā)表偏倚（圖8）。從漏斗圖可見，漏斗圖兩側(cè)對稱。

圖8 術(shù)后1年Neer肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率漏斗圖

3 討論

對于老年患者肱骨近端移位、不穩(wěn)定骨折來說，手術(shù)治療的目的主要是恢復肩關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量，骨折內(nèi)固定手術(shù)能夠很好地滿足上述要求，故接受內(nèi)固定手術(shù)治療的患者數(shù)量呈上升趨勢。近些年，微創(chuàng)手術(shù)、快速康復的理念廣泛普及。在肱骨近端骨折手術(shù)入路的選擇方面，傳統(tǒng)上多采用胸大肌—三角肌間溝入路，臨床醫(yī)師對于應用該入路的利弊體會深刻，不容贅述，主要缺陷是手術(shù)暴露廣泛，對于軟組織及血供的創(chuàng)傷大，肱骨近端外側(cè)顯露不佳，術(shù)中接骨板置入及骨折維持復位較難，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復時間長[9]，且容易損傷鄰近的腋神經(jīng)和肱骨頭血供旋肱前動脈，使肱骨頭缺血壞死的風險增加[10]；而肩峰下前外側(cè)入路以其更進一步的微創(chuàng)理念而受到廣泛關(guān)注。

經(jīng)肩峰下前外側(cè)入路鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折是近年來臨床上廣泛應用的一種微創(chuàng)術(shù)式[11]，該手術(shù)入路用于粉碎性或骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折時有明顯的生物力學特性優(yōu)勢，尤其是術(shù)中對腋神經(jīng)的保護，避免損傷[12,13]。Tingart等[14]研究發(fā)現(xiàn)，肩峰下前外側(cè)入路可以更加容易地使接骨板放置在最佳位置，方便螺釘置入，有利于骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復。Gardner等[15]研究表明，該手術(shù)入路能顯著減少軟組織損傷，臨床效果顯著。Lin等[16]研究結(jié)果顯示，肩峰前外側(cè)入路具有手術(shù)切口小、術(shù)區(qū)顯露佳、對骨折血運的破壞小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點。Hettrich等[17］及Neviaser等[18］研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)入路無須廣泛剝離軟組織，最大限度保護了肱骨頭的血供旋肱前動脈升支，有利于骨折早期愈合，降低肱骨頭缺血壞死發(fā)生風險。

本研究分析評價了肩峰下前外側(cè)入路與肌間溝入路治療肱骨近端骨折的有效性，更重要的是評價兩者的安全性。Meta分析結(jié)果表明，肩峰下前外側(cè)入路在減小手術(shù)切口、縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量方面優(yōu)于肌間溝入路，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；在術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分比較方面，兩組無統(tǒng)計學差異（WMD=3.32，95%CI：-5.41，12.04，P=0.46）；術(shù)后1年時肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較方面，兩組亦無統(tǒng)計學差異（OR=2.44，95%CI：1.26，4.74，P=0.008）；在骨折愈合時間比較方面，兩組亦無統(tǒng)計學差異（SMD=-0.53，95%CI：-0.98，-0.08，P=0.02）；在術(shù)后并發(fā)癥的比較，兩種手術(shù)入路的差異不明顯（OR= 0.18，95%CI：0.04,0.69，P=0.01）。

綜上所述，肩峰下前外側(cè)入路能夠取得良好的治療效果，值得臨床推廣應用。

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Anterolateral acromial approach versus interscalene approach in the treatment off proximal humeral fracture:a Meta-analysiss

WANG Lin1,CHEN Danying2,CUI Yan1,ZHANG Zhiyu1*

(1.Department of Orthopedics,The 4thAffiliated Hospital of China Medical University,Shenyang 110032;2.Department of Rehabilitation,ShengJing Hospital of China Medical University,Shenyang 110134,China)

Background::The proximal humeral fracture has a high incidence in osteoporotic elderly patients.Most of the fractures require surgical treatment in order to reduce the morbidity and improve the quality of life.The traditional interscalene approach has more defects due to its anatomical characteristics.In recent years,many doctors prefer to the anterolateral acromial approach to avoid many defects of traditional surgical approach.Objecttiivee::To assess the effectiveness and safety of anterolateral acromial approach in proximal humeral fracture.Methodss::Databases including PubMed,Embase,Medline, CBM,CNKI and Cochrane Central Register of Controlled Trial databases,were searched for relevant randomized controlled trials(RCTs)of anterolateral acromial approach versus interscalene approach in treatment of proximal humeral fracture published before March 2017.A Meta-analysis was performed utilizing the RevMan5.3 software.Resullttss::Totally 8 RCTs met the inclusion criteria,and there were 551 patients in those studies.Meta-analysis results showed that there were significant differences in terms of incision length(WMD=-6.98,95%CI:-7.73,-6.22,P＜0.01),operation time(SMD=-23.76, 95%CI:-29.36,-18.16,P＜0.01)and intraoperative blood loss(SMD=-3.12,95%CI:-3.93,-2.32,P＜0.01)between experimental group and control group.But there were no significant differences in the postoperative shoulder joint Constant function score(WMD=3.32,95%CI:-5.41,12.04,P=0.46),excellent rate of Neer shoulder joint function in one year after surgery(OR=2.44,95%CI:1.26,4.74,P=0.008),fracture healing time(SMD=-0.53,95%CI:-0.98,-0.08,P=0.02)or complication incidence(OR=0.18,95%CI:0.04,0.69,P=0.01).Conclusiionss::Treatment of proximal humeral fracture through anterolateral acromial approach can reduce damage of soft tissue and obtain significant clinical effect.It is recommended widely to be used.

AnterolateralAcromial;Interscalene;Proximal Humeral Fractures;OperativeApproach

2095-9958（2017）08-0 220-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.04-10

*通信作者：張治宇，E-mail：312248989@qq.com