葛冠男 錢軍

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療5例肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎

葛冠男 錢軍*

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京100730）

背景：肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎較少見，既往多數(shù)研究均為個(gè)案報(bào)告，且個(gè)案報(bào)道中多數(shù)患者接受開放性滑膜切除手術(shù)，目前并無(wú)針對(duì)本病進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的報(bào)道，亦缺乏長(zhǎng)期隨訪評(píng)估其治療效果。目的：探討肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎的臨床特點(diǎn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療方法及預(yù)后。方法：回顧性分析2014年3月至2016年3月收治的5例肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎患者的臨床資料。男1例，女4例；超敏C-反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP）僅在2例中均有不同程度升高；1例類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor,RF）陽(yáng)性，其余4例無(wú)免疫系統(tǒng)疾病；MRI檢查示5例均表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)肩峰下大量類圓形等T1長(zhǎng)T2信號(hào)。全部患者均接受關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理、米粒體切除術(shù)。結(jié)果：5例均接受6～30個(gè)月隨訪，平均12個(gè)月。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹好轉(zhuǎn)，活動(dòng)范圍正常。術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分與術(shù)前相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。1例RF陽(yáng)性患者復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI見少量米粒體復(fù)發(fā)。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎的安全性好、效果佳，RF可能對(duì)判斷本病預(yù)后有提示意義。

肩關(guān)節(jié)；米粒體性滑囊炎；關(guān)節(jié)鏡檢查

米粒體性滑囊炎是一種少見疾病，1895年Riese首次于1例結(jié)核性膝關(guān)節(jié)炎病例中發(fā)現(xiàn)并報(bào)道[1]。目前，學(xué)界普遍認(rèn)為米粒體性滑囊炎多發(fā)生于類風(fēng)濕性疾病患者中，少部分結(jié)核性、血清陰性關(guān)節(jié)病中也有出現(xiàn)[2-4]。其形成原因及病理機(jī)制尚無(wú)定論。米粒體多附著于滑囊，膝關(guān)節(jié)[5]、腕關(guān)節(jié)[6]、肘關(guān)節(jié)[7]較為多見，肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎較少見，均為個(gè)案報(bào)告[3,4,8-13]，且多數(shù)患者接受開放性滑膜切除手術(shù)[8-12]，僅2例接受全關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[4,13]，并無(wú)長(zhǎng)期隨訪評(píng)估治療效果。本研究回顧性分析2014年3月至2016年3月診治的5例肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎患者，均接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，并進(jìn)行至少6個(gè)月隨訪，以探討肩關(guān)節(jié)米粒體滑囊炎的臨床特點(diǎn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方法及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎5例，男1例，女4例。平均病史為2周～9年。4例存在肩關(guān)節(jié)疼痛；5例均出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)腫脹；2例存在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。術(shù)前患者疼痛程度應(yīng)用VAS評(píng)分評(píng)估為0～9分，平均5.6分。2例患者的超敏C-反應(yīng)蛋白（high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP）存在不同程度升高。1例患者類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor,RF）呈陽(yáng)性（表1）。

表 1 患者臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

5例均行肩關(guān)節(jié)（正位+岡上肌出口位）X線片檢查及肩關(guān)節(jié)MRI檢查。X線片均未見骨質(zhì)破壞等明顯異常。MRI表現(xiàn)較為相似：關(guān)節(jié)周圍軟組織可見不同程度水腫，肩峰下可見積液，以及大量直徑不等（1～10 mm）的類圓形占位，與周圍肌肉組織相比呈等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)（圖1A～D）。

1.2 手術(shù)方法

圖1 病例2，女，63歲，肩關(guān)節(jié)疼痛及腫脹3年，肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎

5例均接受關(guān)節(jié)鏡探查，關(guān)節(jié)腔清理，滑膜及米粒體切除術(shù)，全部手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。手術(shù)采取肩峰下前外、后外切口，術(shù)中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡探查，可見肩峰下滿視野極大量纖維樣游離小體，直徑1～10 mm不等（圖1E）。5例患者術(shù)中均未見明顯肩袖損傷，同時(shí)全部患者關(guān)節(jié)軟骨面均未見明顯侵蝕破壞，肩峰下滑囊未與關(guān)節(jié)腔連通。滑膜大量增生，肥厚水腫。遂于關(guān)節(jié)鏡下摘除米粒體并以刨削刀切除增生滑膜。

1.3 病理檢查

5例摘除的米粒體均送病理檢查，結(jié)果一致。大體外觀：質(zhì)地較韌，實(shí)性，表面光滑的纖維樣，切開后中心表現(xiàn)為灰白、透明狀。組織學(xué)表現(xiàn)：鏡下主要由纖維蛋白及周圍散在的炎性細(xì)胞構(gòu)成，符合非特異性慢性滑膜炎改變（圖1F）。

1.4 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后接受至少6個(gè)月隨訪，隨訪時(shí)復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI。全部患者術(shù)前及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估采取Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)。

2 結(jié)果

5例全部完成隨訪，隨訪時(shí)間6～30個(gè)月，平均12個(gè)月。采取Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)恢復(fù)進(jìn)行評(píng)估，手術(shù)后肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分明顯提升。5例均于術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI。其中4例術(shù)后無(wú)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹及活動(dòng)受限等不適主訴，肩關(guān)節(jié)MRI未見米粒體復(fù)發(fā)；另1例（病例2）于術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，MRI提示肩峰下滑囊內(nèi)少量米粒體復(fù)發(fā)（表2，圖1G、H）。

表 2 患者隨訪結(jié)果

3 討論

1895年Riese于1例結(jié)核性膝關(guān)節(jié)炎患病例中首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了米粒體性滑囊炎[1]，之后有少量報(bào)道發(fā)現(xiàn)米粒體可存在于膝關(guān)節(jié)[5]、腕關(guān)節(jié)[6]、肘關(guān)節(jié)[7]中，而肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎的報(bào)道鮮見，經(jīng)查閱近30年英文文獻(xiàn)中少于10篇，且均為個(gè)案報(bào)告[3,4,8-13]。本研究回顧性分析了我院關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的5例肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎的臨床資料，并對(duì)本病的臨床特點(diǎn)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療方法及預(yù)后進(jìn)行探討。

3.1 米粒體的形成機(jī)制

關(guān)于米粒體的形成機(jī)制尚存爭(zhēng)議[5]。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，滑膜出現(xiàn)“微梗塞”導(dǎo)致部分滑膜壞死，隨后壞死的滑膜組織釋放進(jìn)關(guān)節(jié)腔，而后由滑液中沉淀的纖維蛋白進(jìn)行包裹形成米粒體；另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，米粒體形成與滑液無(wú)關(guān)，早期米粒體來(lái)源于一種新形成的物質(zhì)，隨著后來(lái)纖維蛋白的聚集迅速增大最終成型[14]。本研究中5例米粒體的組織學(xué)表現(xiàn)基本相同，鏡下可見大量纖維蛋白，周圍散在炎性細(xì)胞，呈現(xiàn)類似非特異性慢性滑膜炎的組織學(xué)形態(tài)。

3.2 肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎的臨床表現(xiàn)

根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道[3,4]，其主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。本研究中5例全部首先出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)腫脹；其中4例存在不同程度的肩關(guān)節(jié)疼痛，其中2例逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。疼痛程度（VAS評(píng)分）與病史長(zhǎng)短呈正相關(guān)。以上數(shù)據(jù)提示：早期關(guān)節(jié)內(nèi)米粒體數(shù)量較少時(shí)，患者首先出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液，故首先多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹；隨著疾病進(jìn)展，關(guān)節(jié)內(nèi)米粒體數(shù)量逐漸增多，部分患者逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛；如疾病繼續(xù)進(jìn)展，最終關(guān)節(jié)功能將受到影響，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不同程度受限。

3.3 肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎的實(shí)驗(yàn)室檢查

既往個(gè)案報(bào)道中提出，米粒體性滑囊炎可導(dǎo)致hs-CRP及血沉升高，同時(shí)RF抗核抗體可能呈陽(yáng)性，提示其與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)。Popert等[2]認(rèn)為，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中出現(xiàn)米粒體的概率高達(dá)72%。但本研究中的5例情況并非如此，僅1例RF陽(yáng)性，其余4例的病程及實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)免疫系統(tǒng)疾病。另外僅2例出現(xiàn)hs-CRP升高。因此認(rèn)為肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎可能并不像之前報(bào)道中所述多發(fā)生于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，而是一種非特異性的滑膜炎的特殊表現(xiàn)。但這一結(jié)論需要大宗病例報(bào)道進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎的影像學(xué)檢查

在多數(shù)個(gè)案報(bào)道[8-13]中，肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎的X線片表現(xiàn)無(wú)特異性，多數(shù)依賴MRI進(jìn)行診斷。在T1加權(quán)像中，與周圍肌肉組織相比，米粒體多呈等或稍低信號(hào)。在T2加權(quán)像中，米粒體信號(hào)明顯低于其周圍包裹的關(guān)節(jié)積液信號(hào)，與周圍組織信號(hào)相當(dāng)，有極高的辨識(shí)度及特異性，有助于臨床醫(yī)師做出診斷。本研究中5例MRI的表現(xiàn)較為相似，關(guān)節(jié)周圍軟組織可見不同程度水腫，肩峰下可見積液，以及大量直徑不等（1～10 mm）類圓形占位，與周圍肌肉組織相比呈等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)。與以往的個(gè)案報(bào)道較為符合。

3.5 肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎的治療方法

本病的相關(guān)報(bào)道較少，目前尚無(wú)廣泛接受的治療方法。Lin等[12]認(rèn)為，對(duì)于免疫相關(guān)的米粒體性滑囊炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，成人still's病等），疾病早期可以通過(guò)保守治療（激素、免疫抑制劑等）得到控制。絕大多數(shù)個(gè)案報(bào)道中患者均接受了手術(shù)治療，開放性手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均可獲得良好的療效。本研究中5例均行關(guān)節(jié)鏡探查、關(guān)節(jié)腔清理，滑膜及米粒體切除術(shù)。術(shù)中于肩峰下滑囊摘除米粒體達(dá)數(shù)千枚，并以刨削刀切除大量增生的水腫滑膜。術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3.6 肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎的療效及預(yù)后

為評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎患者肩關(guān)節(jié)功能的治療效果，對(duì)5例進(jìn)行了6～30個(gè)月，平均12個(gè)月的隨訪。其中4例隨訪中未再出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)范圍受限等不適，MRI未見米粒體復(fù)發(fā)；僅1例于術(shù)后6個(gè)月患側(cè)肩關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)腫脹，無(wú)疼痛及活動(dòng)范圍受限，MRI示肩峰下滑囊出現(xiàn)少量米粒體復(fù)發(fā)，且是唯一1例RF陽(yáng)性患者。提示RF可能是判斷本病預(yù)后的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但這一假設(shè)仍需更多臨床資料檢驗(yàn)。本研究中應(yīng)用Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)手術(shù)前后的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后隨訪的Constant評(píng)分較術(shù)前明顯提高（表2）。說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎的安全性好，療效佳。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎是一種相對(duì)少見的疾病，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)大量米粒樣游離腫物形成。其早期多出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，隨著疾病進(jìn)展逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，部分患者甚至可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。本病在女性中發(fā)病傾向似乎高于男性，各年齡段患者均可能罹患本病。部分病例會(huì)出現(xiàn)hs-CRP不同程度的升高。本研究的病例分析提示，肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎與免疫疾病的相關(guān)程度較低，與以往的個(gè)案報(bào)道結(jié)論不同。MRI T2加權(quán)像上多見與周圍關(guān)節(jié)積液相比非常明顯的類圓形低信號(hào)，可通過(guò)這一影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)本病做出初步診斷，依靠手術(shù)所見以及病理結(jié)果做出最終診斷。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎的安全性好、效果佳，部分病例存在術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性。RF可能對(duì)判斷本病預(yù)后有提示意義，但這一結(jié)論仍需大宗病例報(bào)道來(lái)驗(yàn)證。

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Application of arthroscopic debridement in rice body formation in subacromialsubdeltoid bursitis:five case reportss

GE Guannan,QIAN Jun*

(Department of Orthopedics,Peking Union Medical College Hospital,CAMS&PUMC,Beijing 100730,China)

Background::Rice body formation in subacromial-subdeltoid bursitis is a rare disease.Only several case reports focusing on this disease have been published so far.In most of cases,traditional synovectomy was performed.Up to now, no arthroscopic debridement used for this disease has been reported and there is either no evaluation of long-term effect.Objecttiivee::To analyze the clinical features,arthroscopic debridement and prognosis of rice body formation in subacromial-subdeltoid bursitis.Methodss::Clinical data of five patients with rice body formation in subacromial-subdeltoid bursitis hospitalized from March 2014 to March 2016 were retrospectively reviewed.There were 1 male and 4 female patients.High sensitive C-reactive protein(hs-CRP)increased to different levels in 2 patients.Rheumatic factor(RF)test was positive in one patient.MRI scan showed that there were a large number of quasi-circular signals with iso-intensity on T1WI and hyper-intensity on T2WI in subacromial space of all patients.All patients underwent arthroscopic debridement to remove rice bodies. Resullttss::All patients were followed up for 6-30 months with an average of 12 months.No complications occurred,the pain and swelling ameliorated,and shoulder joint moved normally after operation.Shoulder joint function Constant score increased significantly after operation compared with before operation(P＜0.05).The patient with positive RF relapsed by MRI scan during follow-up.Conclusiionss::Arthroscopic debridement is proven to be safe and effective in the treatment of rice body formation in subacromial-subdeltoid bursitis.RF is likely to be a prognostic factor for rice body formation.

Shoulder Joint;Rice Body Bursitis;Arthroscopy

2095-9958（2017）06-0 212-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-08

*通信作者：錢軍，E-mail：qj@medmail.com.cn