劉虎 張學(xué)軍曹雋 祈新宇 白云松 郭東 李浩

（國家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科，北京100045）

朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥椎體破壞患兒手術(shù)治療后脊柱及椎體形態(tài)改善情況研究*

劉虎 張學(xué)軍**曹雋 祈新宇 白云松 郭東 李浩

（國家兒童醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科，北京100045）

背景：脊柱朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhans cell histiocytosis,LCH）患兒行后路器械局部固定術(shù)后，病變椎體的生長等問題缺乏相關(guān)報道。目的：評價LCH椎體破壞患兒行后路器械矯形固定術(shù)的治療效果，及隨訪觀察術(shù)后矯正效果的維持情況。方法：回顧性分析因椎體破壞入院治療且病理確診為LCH患兒的臨床資料。所有患兒術(shù)前及內(nèi)固定取出前均拍攝站立位脊柱正側(cè)位X線片并行脊柱CT檢查，測量椎體病變部位冠狀位Cobb角、矢狀位后凸角、椎體高度。末次隨訪復(fù)查脊柱正側(cè)位X線片并測量冠狀位Cobb角、矢狀位后凸角、椎體高度。比較后路矯形手術(shù)前后、內(nèi)固定取出時、末次隨訪時椎體破壞部位冠狀位Cobb角、矢狀位后凸角、病變椎體高度變化。結(jié)果：共納入21例患兒。與術(shù)前比較，術(shù)后Cobb角（18.6°±13.2°vs 4.4°±3.4°）和局部后凸角（4.7°±17.2°vs-0.1°±10.4°）降低（P＜0.01）。首次手術(shù)后與取出內(nèi)固定器械后Cobb角及局部后凸角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。內(nèi)固定器械取出后與末次隨訪Cobb角及局部后凸角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與手術(shù)前比較，取出內(nèi)固定器械后病變椎體高度增加[（8.2±4.3）mm vs（9.3±3.7）mm,P＜0.01]。與取出內(nèi)固定器械后比較，末次隨訪時病變椎體高度增加[（9.3± 3.7）mm vs（10.5±4.7）mm,P＜0.01]。后路器械固定術(shù)后至內(nèi)固定取出期間椎體年生長速度與內(nèi)固定取出后至末次隨訪期間椎體年生長速度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[（0.5±0.2）mm/y vs（1.0±1.0）mm/y,P＜0.05]。結(jié)論：脊柱LCH患兒經(jīng)后路手術(shù)可改善局部后凸及側(cè)彎畸形，其矯形效果能穩(wěn)定維持，病變椎體術(shù)后能繼續(xù)生長。

朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥；椎體破壞；后路器械矯形內(nèi)固定

但術(shù)后隨著時間推移其矯形效果維持情況及脊柱后路器械局部固定后病變椎體生長情況等問題缺乏相關(guān)報道。本研究通過回顧性分析經(jīng)脊柱后路矯形手術(shù)治療后LCH椎體破壞患兒脊柱與椎體的形態(tài)改變情況，旨在分析脊柱后路矯形固定術(shù)對LCH椎體病變畸形患兒的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取21例因椎體病變?nèi)朐菏中g(shù)治療并術(shù)后病理診斷結(jié)果證實(shí)為LCH的患兒，其中，男12例，女9例；年齡3～8歲，平均（4.4±1.9）歲。所有患兒均存在脊柱病變椎體局部后凸或前突畸形，平均后凸角度為4.7°±17.2°。其中18例均有不同程度的腰背部疼痛，夜間痛明顯，臥位時能緩解，1例出現(xiàn)胸痛；2例出現(xiàn)彎腰活動受限，背部叩擊痛陽性；6例伴有跛行，出現(xiàn)不同程度行走無力；2例出現(xiàn)雙下肢肌力減退；2例出現(xiàn)一側(cè)肢體肌力進(jìn)行性減退；2例有發(fā)熱史，體溫高于38°；4例出現(xiàn)全身多發(fā)皮疹。按發(fā)病部位分為，胸椎12例，腰椎9例（圖1）。其中，2例血常規(guī)白細(xì)胞升高，3例紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）升高，4例C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）升高。

圖1 病變椎體發(fā)生節(jié)段例數(shù)

術(shù)前常規(guī)行脊柱正側(cè)位及四肢長骨、骨盆X線檢查。8例合并骨盆骨破壞，5例合并四肢長骨破壞。21例患兒脊柱X線片示椎體骨折壓縮變扁，相鄰椎間隙無明顯改變，1例顯示椎體楔形壓縮，2例腰椎病變出現(xiàn)后凸畸形，2例相鄰兩個椎體出現(xiàn)病損。行脊柱三維CT檢查，了解椎體破壞情況。部分患兒行頭顱及肺部CT檢查，2例合并顱骨病損。6例CT顯示病變周圍軟組織增厚，局部硬膜囊受壓，部分組織突入椎管內(nèi)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱椎體破壞患兒；②術(shù)后病理確診LCH；③行脊柱后路活檢及局部固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在脊柱先天畸形者；②病變節(jié)段以外存在脊柱側(cè)彎者；③曾有過手術(shù)治療史者；④隨訪時間不足3年者；⑤未行手術(shù)取出內(nèi)固定器械者。

1.2 手術(shù)方法

對椎體破壞明顯脊柱穩(wěn)定性差伴有后凸畸形，或出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，或保守治療無效且病程進(jìn)展較快的患兒行LCH椎體破壞手術(shù)。所有患兒均行后路經(jīng)椎弓根病變椎體取活檢及器械內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中取俯臥位，體表定位病變椎體位置，確定脊柱后入路手術(shù)切口。在病變椎體相鄰節(jié)段定位椎弓根并置入椎弓根螺釘。取病變椎體破壞較明顯側(cè)椎弓根進(jìn)入椎體，刮除病變送病理檢查。如單側(cè)椎弓根難以徹底刮除時，可于對側(cè)椎弓根再次行病變刮除取活檢，盡可能刮除病灶但要注意保留病變椎體上下終板的骨骺，保留椎體生長潛能，椎體內(nèi)不植骨。然后置入固定棒，預(yù)彎生理弧度，術(shù)中適當(dāng)撐開矯正脊柱冠狀面及矢狀面畸形，恢復(fù)脊柱正常生理弧度，緩解病變處硬膜受壓。

對于首次手術(shù)后隨訪3年以上，脊柱局部冠狀位及矢狀位畸形矯正效果控制好且椎體高度恢復(fù)大于50%的患兒，行內(nèi)固定取出手術(shù)，手術(shù)時采取原切口入路完整取出內(nèi)固定，術(shù)中不采取植骨融合。

1.3 術(shù)后處理

LCH椎體破壞手術(shù)后，鼓勵患兒早期下床活動行功能鍛煉，并佩戴支具3個月。內(nèi)固定取出手術(shù)后，患兒佩戴支具行功能鍛煉。血液科、骨科定期復(fù)查。

1.4 隨訪計劃及評價指標(biāo)

患兒在椎體破壞手術(shù)后分別于術(shù)后3個月、1年及1年以上每年定期至門診復(fù)查，內(nèi)固定器械取出后分別在術(shù)后3個月、1年及1年以上每年定期至門診復(fù)查。通過站立位脊柱正側(cè)位X線片評價患兒手術(shù)治療前、內(nèi)固定取出時及末次復(fù)查時脊柱冠狀位及矢狀位的改善情況；通過CT測量患兒手術(shù)治療前、內(nèi)固定取出時的病變椎體高度；末次隨訪時拍攝站立位脊柱正側(cè)位X線片，測量椎體高度以評價椎體高度恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后、取出內(nèi)固定器械時、末次隨訪時局部形態(tài)比較

與術(shù)前比較，手術(shù)固定后Cobb角和局部后凸角降低（P＜0.01，表1）。平均隨訪（3.5±0.6）年，首次手術(shù)術(shù)后與取出內(nèi)固定器械后Cobb角和局部后凸角比較，均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。內(nèi)固定器械取出后至末次隨訪平均（1.0±0.4）年，Cobb角及局部后突角改變無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1）。與術(shù)前比較，取出內(nèi)固定器械后病變椎體高度增加（P＜0.01，表1）。與內(nèi)固定取出術(shù)后比較，末次隨訪時椎體高度增加（P＜0.01，表1）。典型病例見圖2。

表 1 手術(shù)前后、內(nèi)固定取出術(shù)后、末次隨訪時的形態(tài)比較（

表 1 手術(shù)前后、內(nèi)固定取出術(shù)后、末次隨訪時的形態(tài)比較（

與術(shù)前比較，△P＜0.01；與內(nèi)固定取出術(shù)后比較，▲P＜0.01

?

2.2 不同時期椎體生長速度比較

后路器械固定術(shù)后至內(nèi)固定取出期間測量椎體平均年生長速度為（0.5±0.2）mm/y，內(nèi)固定取出后至末次隨訪期間椎體平均年生長速度為（1.0±1.0）mm/y，兩者比較，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

LCH是朗格罕細(xì)胞克隆性增殖異常疾病，表現(xiàn)為能自行緩解的單一骨損害亦可致多系統(tǒng)受累而致死。根據(jù)起病輕重緩急可分為3種主要綜合征：嗜酸性肉芽腫（EG），韓—薛—柯?。℉-S-C）及勒—雪?。↙-S）[2]。全身骨骼可受累，多為孤立性病灶，好發(fā)部位包括顱骨、肋骨、骨盆、四肢長骨的干骺端，脊柱也是好發(fā)部位，脊柱LCH發(fā)病率約為10%～17%[3]。對于LCH所致椎體破壞早期，患兒癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)較輕，背痛是主要癥狀，雖然LCH是一種預(yù)后較好的自限性疾病[4]，但疾病的進(jìn)一步進(jìn)展會使椎體逐漸遭到破壞，從而影響整個脊柱的穩(wěn)定性，之后因負(fù)重導(dǎo)致病理性骨折引起椎體塌陷，可引起脊柱側(cè)凸、后凸畸形。如果病變對脊髓和神經(jīng)根造成壓迫，可導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙甚至引發(fā)癱瘓。如果行脊柱X線片檢查懷疑LCH所致椎體破壞，應(yīng)考慮有椎體腫瘤、結(jié)核、感染等可能，需進(jìn)一步行全身X線檢查、脊柱CT、MR及其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，因無特異性影像學(xué)改變[5]，故仍不能明確診斷，最后確診仍依賴于病理診斷。如果同時伴有全身多發(fā)骨破壞（骨盆、四肢長骨、顱骨等）可行穿刺活檢或局部切開活檢，伴有皮膚多發(fā)皮疹行皮膚軟組織活檢。

對于癥狀較輕，椎體穩(wěn)定性尚可的患兒有學(xué)者認(rèn)為只需保守治療，可用藥物改善疼痛情況[6,7]，患兒存在椎體壓縮骨折或伴有神經(jīng)癥狀的患兒可行脊柱后路器械內(nèi)固定及術(shù)中取活檢，可避免椎體進(jìn)一步壓縮而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，術(shù)中也可取病理明確診斷，而對于存在神經(jīng)損傷者有學(xué)者[8]提出，更應(yīng)積極行手術(shù)減壓，短節(jié)段融合固定，術(shù)中可清除椎管內(nèi)的肉芽組織，進(jìn)行神經(jīng)減壓避免神經(jīng)損傷加重。本研究患兒均存在不同程度的椎體壓縮骨折，均出現(xiàn)胸椎后凸或腰椎前突畸形且部分患兒伴隨不同程度的神經(jīng)癥狀，均采取脊柱后路器械矯形固定術(shù)并于術(shù)中行病變椎體取活檢明確診斷。術(shù)后所有患兒均恢復(fù)正常胸椎及腰椎生理弧度，神經(jīng)癥狀及背部疼痛得到良好改善甚至完全消失。

由于LCH脊柱穩(wěn)定性的破壞是較常見的表現(xiàn)，而LCH不侵犯椎體的生長板，椎體可隨年齡生長，有足夠的時間獲得重建[9]，年齡較小的兒童脊柱椎體重建的潛能較好[10]，另有文獻(xiàn)報道病變椎體的高度可完全恢復(fù)至正常[11]，因此，本研究所有患兒術(shù)中均未采取植骨融合，術(shù)后隨訪所有患兒病變椎體高度均獲得較明顯的恢復(fù)。行脊柱后路矯形固定手術(shù)不會影響病變椎體的重建修復(fù)。

還有一些學(xué)者[12,13]認(rèn)為，低劑量放射治療對病變椎體有治療效果，且限制了疾病的發(fā)展，但一些學(xué)者[14]提出，射線會損傷椎體生長板反而影響椎體重建，甚至可引起骨髓炎誘發(fā)惡變，因此，是否行放療還存在爭議。本研究所有患兒均未行放射治療。有文獻(xiàn)[15]報道，LCH根據(jù)病損程度分級化療，可防止病變播散，控制甚至治愈本病，可明顯改善預(yù)后，且副反應(yīng)輕，是治療LCH的理想方法。所有患兒術(shù)后均定期于我院血液科門診行分組化療，并根據(jù)病情評估調(diào)整化療方案，大多數(shù)病例經(jīng)治療均達(dá)到好轉(zhuǎn)、無新發(fā)病灶，少數(shù)病例達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)。

圖2 患兒，男，4歲，因背部疼痛逐漸加重伴雙下肢進(jìn)行性無力、行走跛行半年就診

所有患兒術(shù)后均定期隨訪，平均隨訪時間（3.5± 0.6）年，對術(shù)后脊柱側(cè)彎及后凸畸形控制好無加重且椎體高度恢復(fù)大于50%的患兒行內(nèi)固定取出手術(shù)，至末次隨訪顯示病變椎體高度仍有不同程度恢復(fù)，站立位脊柱X線片冠狀位及矢狀位Cobb角無明顯改變。內(nèi)固定取出后不會導(dǎo)致椎體發(fā)生再次壓縮骨折，有利于椎體重建。由于術(shù)中沒有對病變節(jié)段行植骨融合，取出內(nèi)固定后會減少內(nèi)固定對椎體限制，有利于椎體的繼續(xù)生長。盡管取出內(nèi)固定器械能夠減少對椎體的限制，但也要注意過早取出內(nèi)固定器械有加重畸形繼續(xù)進(jìn)展的風(fēng)險。本研究病例均術(shù)后至少隨訪3年以上且確認(rèn)LCH無進(jìn)展的情況下才選擇取出內(nèi)固定器械。取出內(nèi)固定器械后平均隨訪（1.0± 0.4）年，畸形無加重，但遠(yuǎn)期隨訪效果仍有待觀察。

有研究[16]表明，對于LCH單純椎體破壞不伴有神經(jīng)癥狀及后凸畸形的患兒可行臥床及佩戴支具等保守治療；對于椎體破壞明顯脊柱穩(wěn)定性差伴有后凸畸形，出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀或保守治療無效且病程進(jìn)展較快的患兒，應(yīng)行手術(shù)治療。本研究隨訪證明，脊柱LCH椎體破壞行后路矯形固定術(shù)能夠取活檢明確病理診斷，同時局部固定撐開有利于椎體高度恢復(fù)，從而避免椎體進(jìn)一步壓縮骨折及神經(jīng)功能損傷。局部固定后矯形效果能夠穩(wěn)定維持，對于經(jīng)長期隨訪LCH穩(wěn)定無進(jìn)展且椎體高度恢復(fù)大于50%的患兒可取出內(nèi)固定器械以釋放內(nèi)固定器械對于椎體發(fā)育的阻礙。

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Spinal and vertebral morphology improvement after surgical treatment of Langerhansscell histiocytosis with vertebral destruction in children*

LIU Hu,ZHANG Xuejun**,CAO Jun,QI Xinyu,BAI Yunsong,GUO Dong,LI Hao

(Department of Orthopedics,Beijing Children's HospitalAffiliated to Capital University of Medical Sciences,Beijing 100045,China)

【Absttrraactt】Background::There are few reports on the growth of diseased vertebral body and related issues after local fixation in children with Langerhans cell histiocytosis(LCH)in spine.Objecttiivee::To evaluate the outcomes of posterior spinal fixation in LCH children with vertebral destruction and to observe the maintenance of the operative correction.Methodss::A retrospective analysis was performed in LCH children with vertebral destruction confirmed by pathology in our hospital.All children were examined with anteroposterior and lateral X-ray photographs and CT scanning to measure the coronal Cobb angle,sagittal kyphosis angle and vertebral height in vertebral lesions before surgery and before removing of the internal fixation,and re-examined with anteroposterior and lateral X-ray photographs to measure the coronal Cobb angle,sagittal kyphosis angle and vertebral height in vertebral lesions at the final follow-up.Resullttss::A total of 21 patients were selected in this study.Cobb angle(4.4°±3.4°vs 18.6°±13.2°)and sagittal kyphosis angle(-0.1°±10.4°vs 4.7°±17.2°)decreased after operation(P＜0.01).There was no significant difference in Cobb angle or kyphosis angle between the time points of postoperation and the removal of the internal fixation,between the time points of the removal of the internal fixation and the final follow-up(P＞0.05).The mean vertebral height in the lesion was significantly higher after the internal fixation removal than before operation([8.2±4.3]mm vs[9.3±3.7]mm,P＜0.01).The mean vertebral height in the lesion was significantly higher at final follow-up than that after the removal of internal fixation([9.3±3.7]mm vs[10.5±4.7]mm,P＜0.01).The annual growth rate was significantly higher from the internal fixation removal to final follow-up than from the posterior instrumentation to the internal fixation removal([0.5±0.2]mm/y vs[1.0±1.0]mm/y,P＜0.05).Conclusiionss::Posterior spinal surgery in children with LCH can improve local kyphosis and scoliosis.The effect of operative correction can be maintained stably and the diseased vertebral body can continue to grow after operation.

Langerhans Cell Histiocytosis;Vertebral Destruction;Posterior Orthopedic Fixation朗格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（Langerhan cell histiocytosis,LCH）是導(dǎo)致椎體破壞的常見原因[1]，引起椎體破壞后，可因負(fù)重引起椎體病理性骨折及塌陷。對于因椎體破壞導(dǎo)致脊柱出現(xiàn)局部后凸甚至神經(jīng)癥狀的患者，脊柱后路手術(shù)能松解局部壓迫改善神經(jīng)癥狀，并通過器械固定行局部矯形以減少后凸畸形并穩(wěn)定脊柱。此外，手術(shù)中行病理檢查也有助于明確診斷，從而為血液科進(jìn)行相關(guān)治療提供依據(jù)。手術(shù)過程中局部后凸畸形即刻改善效果良好，

2095-9958（2017）06-0 187-05

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-02

首都臨床特色應(yīng)用研究（生長棒治療先天性脊柱畸形對椎體發(fā)育的影響）；北京市醫(yī)管局技術(shù)創(chuàng)新項(xiàng)目（XM201405）

**通信作者：張學(xué)軍，E-mail：zhang-x-j04@163.com