李宗軍王化明 魏鵬 王飛

（山東省新汶礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院骨二科，山東新泰271219）

改良后路微創(chuàng)切口聯(lián)合雙極頭置換治療股骨頸骨折的臨床研究

李宗軍*王化明 魏鵬 王飛

（山東省新汶礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司中心醫(yī)院骨二科，山東新泰271219）

背景：股骨頸骨折在老年人群的發(fā)生率較高，危害嚴(yán)重，手術(shù)治療較常用，改良后路微創(chuàng)切口聯(lián)合雙極頭置換治療的相關(guān)報(bào)道較少。目的：探討改良后路微創(chuàng)切口聯(lián)合雙極頭置換治療股骨頸骨折的臨床療效。方法：選取本院2012年12月至2015年12月診治的股骨頸骨折患者110例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組55例患者采用常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，觀察組55例患者采用改良后路微創(chuàng)切口聯(lián)合雙極頭置換治療，比較兩組手術(shù)指標(biāo)、相關(guān)評(píng)分、臨床療效、并發(fā)癥。結(jié)果：與術(shù)前比較，兩組術(shù)后VAS評(píng)分降低，Harris評(píng)分、UCLA評(píng)分升高（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率降低，Harris評(píng)分、UCLA評(píng)分、治療優(yōu)良率升高，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間減少，切口長度減小，下床活動(dòng)時(shí)間提早（P＜0.05）。結(jié)論：改良后路微創(chuàng)切口聯(lián)合雙極頭置換治療股骨頸骨折的療效顯著，有創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、功能改善好等優(yōu)點(diǎn)。

微創(chuàng)切口；雙極頭置換；股骨頸骨折

股骨頸骨折是臨床常見的骨科病癥之一，高發(fā)于老年人［1-3］，外科手術(shù)治療是較好的選擇［4-6］，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于如何恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，如何減少骨折不愈合、股骨頭壞死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，積極防治因長期臥床造成的各種并發(fā)癥。傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，患者創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多、康復(fù)時(shí)間較長，有一定風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展和應(yīng)用，小切口髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸用于臨床治療股骨頸骨折，并取得顯著療效。本研究對(duì)55例股骨頸骨折患者采用改良后路微創(chuàng)切口聯(lián)合雙極頭置換治療，效果較好。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年12月至2015年12月于我院診治的股骨頸骨折患者110例，均為單側(cè)發(fā)病，經(jīng)影像學(xué)檢查確診，排除患有器質(zhì)性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神性疾病、手術(shù)禁忌證的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對(duì)照組55例，男31例，女24例，年齡61～76歲，平均（66.8±4.1）歲，骨折Garden分型為Ⅰ型8例、Ⅱ型28例、Ⅲ型19例，患側(cè)為左側(cè)18例、右側(cè)37例，致傷原因?yàn)榈箵p傷42例、交通事故11例、高處墜落2例；觀察組55例，男30例，女25例，年齡60～77歲，平均（66.5±3.9）歲，骨折Garden分型為Ⅰ型10例、Ⅱ型27例、Ⅲ型18例，患側(cè)為左側(cè)20例、右側(cè)35例。致傷原因?yàn)榈箵p傷40例、交通事故12例、高處墜落3例。兩組年齡、性別、Garden分型、患側(cè)、致傷原因比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：予患者全身麻醉后，取仰臥位，行髖關(guān)節(jié)外切口，將皮下組織切開，暴露髖關(guān)節(jié)，準(zhǔn)確處理后，將假體置入，讓關(guān)節(jié)張力保持在適中狀態(tài)，放置引流管，切口縫合。

觀察組采用改良后路微創(chuàng)切口聯(lián)合雙極頭置換治療：予患者全身麻醉后，取患側(cè)臥位，于患側(cè)關(guān)節(jié)后外側(cè)行切口，依次切開皮膚、皮下組織、筋膜，縱行切開闊筋膜，拉開肌肉組織，讓關(guān)節(jié)囊顯露，T形切開關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)腔，用電鋸截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，清除脫落骨塊，內(nèi)收內(nèi)旋股骨，顯露斷端，用開髓器開髓，有效擴(kuò)髓后，選用合適假體和雙極頭，安裝回納，探查關(guān)節(jié)活動(dòng)度和緊張度，沖洗后止血，放置引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后采用抗生素，給予患者常規(guī)抗感染治療5～7 d，口服立伐沙班（拜瑞妥）10 mg/d，療程35 d，以預(yù)防靜脈血栓，并給予患者負(fù)壓引流24～48 h，術(shù)后給予患者持續(xù)有效的皮牽引，采用丁字鞋固定，將患肢外展中立位，術(shù)后24 h開始髖關(guān)節(jié)周圍肌群和股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，術(shù)后2～3 d半臥位，1～3周可持拐下床站立行走，3個(gè)月內(nèi)不可盤腿和側(cè)臥。

1.4 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間）、相關(guān)評(píng)分（VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、UCLA評(píng)分）、臨床療效（優(yōu)、良、可、差、優(yōu)良情況）、并發(fā)癥（感染、脫位、神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓）等觀察指標(biāo)。其中VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7］為視覺模擬評(píng)分法，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯；Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［8］包括疼痛程度得分（44分）、生活能力得分（14分）、行為能力得分（33分）、關(guān)節(jié)畸形與活動(dòng)度得分（9分），滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好；UCLA評(píng)分：包括疼痛（10分）、功能（10分）、向前側(cè)屈曲活動(dòng)（5分）、手測(cè)量前屈曲力量（5分）、患者滿意度（5分），滿分35分，分?jǐn)?shù)越高，效果越好。臨床療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［9］參考Harris評(píng)分，①優(yōu)，Harris評(píng)分90～100分；②良，Harris評(píng)分80～89分；③可，Harris評(píng)分70～79分；④差，Harris評(píng)分＜70分。⑤優(yōu)良情況指“優(yōu)+良”。

兩組患者隨訪6個(gè)月，隨訪進(jìn)行VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、UCLA評(píng)分，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況，以評(píng)價(jià)治療效果及安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間減少，切口長度縮短，下床活動(dòng)時(shí)間提早（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組相關(guān)評(píng)分比較

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后VAS評(píng)分降低，Harris評(píng)分、UCLA評(píng)分升高（P＜0.05，表2）。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分降低，Harris評(píng)分、UCLA評(píng)分升高（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組臨床療效比較

隨訪時(shí)的觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組（χ2= 4.853,P=0.028，表3）。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

隨訪時(shí)的觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2= 5.930,P=0.015，表4）。

表 1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表 1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

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表 2 兩組相關(guān)評(píng)分比較（ x± ss，分）

表 3 兩組臨床療效比較［ n（%）］

表 4 兩組并發(fā)癥比較［ n（%）］

3 討論

近年來，隨著人口老齡化的發(fā)展和生活習(xí)慣的改變，老年人出行也較為常見，然而身體機(jī)能的減弱使老年人多存在不同程度的鈣流失，伴有骨質(zhì)疏松癥［10-12］，在發(fā)生跌倒損傷和交通事故時(shí)極易發(fā)生骨折事件，股骨頸骨折是其中較為常見的一種，臨床表現(xiàn)為畸形、疼痛、腫脹、功能障礙等，臨床治療一直是醫(yī)師爭(zhēng)論的熱點(diǎn)問題。

保守治療股骨頸骨折時(shí)，需要患者長時(shí)間臥床，增加墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、心肺功能衰竭等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而股骨頸骨不連、股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)也將增加，將直接影響患者的預(yù)后狀況。傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然可以良好暴露，但對(duì)老年患者造成的創(chuàng)傷較大，有一定風(fēng)險(xiǎn)。如果術(shù)中保留患者的股骨頭，Lorio等［13］報(bào)道16%患者術(shù)后可出現(xiàn)股骨頭壞死，33%患者可發(fā)生骨不連，隨訪2年時(shí)約35%患者內(nèi)固定需要二次手術(shù)。因而需要更為有效的治療手段。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時(shí)間減少，切口長度縮短，下床活動(dòng)時(shí)間提早，說明改良后路微創(chuàng)切口聯(lián)合雙極頭置換是臨床治療股骨頸骨折的有效方法，對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較小，可顯著縮短患者的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。改良后路微創(chuàng)切口屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口可由原來的15 cm縮小至8 cm，這不僅是手術(shù)切口的問題，還直接關(guān)系著手術(shù)創(chuàng)傷及對(duì)周圍組織的破壞，能大大減少患者的術(shù)中出血量，將有助于維持患者機(jī)體的動(dòng)態(tài)平衡，鼓勵(lì)患者及早下地活動(dòng)，也有助于早期恢復(fù)患者的髖關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。不同于傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中采用了雙極頭置換，不僅可以有效解決股骨頸骨折術(shù)后骨不連、股骨頭壞死的問題，還可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后早期活動(dòng)，有效避免患者由于長期臥床而造成的一系列并發(fā)癥。

兩組術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前降低。兩組術(shù)后Harris評(píng)分、UCLA評(píng)分較術(shù)前增加。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后VAS評(píng)分降低，Harris評(píng)分、UCLA評(píng)分升高，說明改良后路微創(chuàng)切口聯(lián)合雙極頭置換治療股骨頸骨折可改善患者的病情，提高髖關(guān)節(jié)功能，減輕患者的疼痛。觀察組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，這與諸多研究［14,15］結(jié)果相似。

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說明改良后路微創(chuàng)切口聯(lián)合雙極頭置換治療股骨頸骨折不會(huì)引發(fā)過多并發(fā)癥，有較高安全性，值得臨床推廣使用。

綜上所述，微創(chuàng)小切口雙極人工股骨頭置換術(shù)具有手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短、創(chuàng)傷相對(duì)較小、出血量較少、早期下床活動(dòng)、并發(fā)癥少，并可降低股骨頭壞死率等優(yōu)點(diǎn)，適宜臨床廣泛推廣。但本研究也存在樣本量較少，隨訪時(shí)間短等弊端，需要再進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討。

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Bipolar head replacement in combination with modified posterior minimal incision in treatment of femoral neck fracture

LI Zongjun*,WANG Huaming,WEI Peng,WANG Fei

(Department of OrthopaedicsⅡ,Central Hospital of Xinwen Mining Group Co.,LTD,Xintai 271219,Shandong,China)

【Absttrraactt】Background::Incidence of femoral neck fractures in elderly population is high,and its harm is serious.Surgical treatment is commonly used.Modified posterior minimal incision and bipolar head replacement is rarely reported.Objjeeccttiivee::To investigate clinical effect of modified posterior minimal incision and bipolar head replacement in treatment of femoral neck fracture.Methodss::A total of 110 patients with femoral neck fracture treated from December 2012 to December 2015 were divided into two groups by random number table method.Of them,55 patients received hip arthroplasty as control group,and the other 55 patients received modified posterior minimal incision and bipolar head replacement as observation group.Operation indexes,correlation scores,clinical effect and complications were compared between the two groups. Resullttss::Postoperative VAS score decreased,while Harris score and UCLA score increased in both groups(P＜0.05).Postoperative VAS score and incidence of complications were lower in observation group than those in control group(P＜0.05). Postoperative Harris score,UCLA score and excellent treatment rate were higher in observation group than those in control group(P＜0.05).Operation time,intraoperative blood loss,postoperative drainage volume,postoperative hospital stay and bedridden time were less in observation group than those in control group(P＜0.05).Incision length was smaller in observation group than that in control group(P＜0.05).Conclusiionss::Modified posterior minimal incision and bipolar head replacement has significant effect on patients with femoral neck fracture,with advantages of less trauma,pain and complications, faster postoperative recovery and better functional improvement.

Minimal Incision;Bipolar Head Replacement;Femoral Neck Fracture

2095-9958（2017）06-0 232-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2017.03-13

*通信作者：李宗軍，E-mail：lzj_xinwen@163.com