多力坤·牙生+阿力木江·麥斯也提+克力木

【摘要】 目的 觀察腹腔鏡Toupet胃底折疊術(shù)對(duì)治療老年食管裂孔疝合并胃食管反流病的臨床療效。方法 70例老年食管裂孔疝合并胃食管反流病患者， 均在腹腔鏡下行食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合Toupet胃底折疊術(shù)治療。觀察術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月患者食管反流情況、食管壓力及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月， 患者24 h內(nèi)反流時(shí)間短于術(shù)前， 反流次數(shù)少于術(shù)前， 胃食管反流病自測(cè)量表（GERDQ）評(píng)分低于術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月， 患者食管下括約肌壓力和食管殘余壓均明顯高于術(shù)前， 松弛率及無(wú)效吞咽率明顯低于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊咝g(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生相對(duì)較少， 其中吞咽困難6例（8.6%）， 腹脹4例（5.7%）， 腹瀉2例（2.9%）， 慢性疼痛3例（4.3%）。結(jié)論 腹腔鏡Toupet胃底折疊術(shù)可有效的提高老年食管裂孔疝合并胃食管反流病患者的臨床治療效果， 值得臨床推廣運(yùn)用。

【關(guān)鍵詞】 Toupet胃底折疊術(shù)；老年食管裂孔疝；胃食管反流病

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.24.010

【Abstract】 Objective To observe the clinical efficacy of laparoscopic Toupet fundoplication in the treatment of elderly hiatal hernia complicated with gastroesophageal reflux disease. Methods A total of 70 elderly patients with hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease all received laparoscopic esophageal hiatal hernia repair and Toupet fundoplication. The esophageal reflux， esophageal pressure and complications were observed before operation and 6 months after operation. Results In postoperative 6 months， patients had 24 h reflux time shorter than before operation， less reflux times than before operation and lower gastroesophageal reflux disease questionnaire （GERDQ） score than before operation. Their difference had statistical significance （P<0.05）. In postoperative 6 months， patients had obviously higher esophageal sphincter pressure and esophageal residual pressure than before operation， and obviously lower relaxation rate and ineffective swallowing rate than before operation. Their difference had statistical significance （P<0.05）. Patients had less occurrence of complications in postoperative 6 months， including 6 dysphagia cases （8.6%）， 4 abdominal distention cases （5.7%）， 2 diarrhea cases （2.9%）， 3 chronic pain cases （4.3%）. Conclusion Laparoscopic Toupet fundoplication can effectively improve the clinical treatment effect of elderly hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease， and it is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 Toupet fundoplication； Elderly hiatal hernia； Gastroesophageal reflux disease

食管裂孔疝是一種臨床比較常見(jiàn)的上消化道疾病， 其易引起食管下括約肌壓力異常， 是引起胃食管反流病的重要原因[1]。近年來(lái)， 該疾病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)， 外科手術(shù)治療是其主要的治療方式。常用的手術(shù)方式為食管裂孔疝修補(bǔ)疊加胃底折疊術(shù)， 其中胃底折疊術(shù)包括全包饒（簡(jiǎn)稱Nissen式）和部分包饒抗反流手術(shù)（Toupet和Dor式）[2]。本研究擬回顧性分析本院2013年1月～2016年10月收治的行腹腔鏡Toupet胃底折疊術(shù)的老年食管裂孔疝合并胃食管反流病患者臨床資料， 探討腹腔鏡下Toupet胃底折疊術(shù)的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集本院2013年1月～2016年10月收治的70例行腹腔鏡Toupet胃底折疊術(shù)的老年食管裂孔疝合并胃食管反流病患者的臨床資料， 其中男46例， 女24例， 年齡65～78歲， 平均年齡（70.8±4.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)制定的關(guān)于胃食管反流病及食管裂孔疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重器官功能不全的患者；②年齡<65歲或≥80歲；③既往有抗反流手術(shù)史；④合并惡性腫瘤的患者。其中食管裂孔疝類型包括：滑動(dòng)型45例、食管旁型15例、混合型7例、巨大型3例。該研究獲得了本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 并與患者及家屬簽署知情同意書。endprint

1. 2 手術(shù)方法 所有患者在均術(shù)前完善心電圖、胸片、胃鏡、肺功能、血常規(guī)等相關(guān)檢查。同時(shí)完善食管pH值、壓力檢測(cè)， 術(shù)前12 h禁食、禁水。術(shù)前常規(guī)留置胃管， 術(shù)前30 min行氣管內(nèi)插管全身麻醉。所有患者均在腹腔鏡下行食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合Toupet胃底折疊術(shù)。食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)是游離雙側(cè)膈肌腳， 將患者的食管賁門采用紗條纏繞后牽拉， 充分暴露食管裂孔疝， 從而確定食管裂孔疝類型， 將進(jìn)入膈肌上方的疝囊內(nèi)容物還納腹腔， 用不可吸收性縫合線進(jìn)行縫合修補(bǔ)。然后進(jìn)行Toupet胃底折疊術(shù)， 牽拉胃底至食管右側(cè)， 分別縫合固定于食管賁門兩側(cè)壁和兩側(cè)食管韌帶及膈肌腳上， 使寬3 cm胃底包裹食管賁門后2/3。術(shù)后次日復(fù)查食管壓力， 術(shù)后6個(gè)月復(fù)查食管pH值及食管壓力。

1. 3 觀察指標(biāo) 記錄上述患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月食管反流情況及GERDQ量表評(píng)分， 食管反流情況采用食管pH值評(píng)價(jià)， 包括：24 h內(nèi)反流時(shí)間、反流次數(shù)。GERDQ根據(jù)患者反酸、燒心等癥狀進(jìn)行評(píng)分， 評(píng)分越低， 癥狀改善越好。術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行食管測(cè)壓， 檢測(cè)食管下括約肌壓力、食管殘余壓、食管松弛率、無(wú)效吞咽率。進(jìn)一步評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 如吞咽困難、腹脹、腹瀉、慢性疼痛等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月食管反流情況比較 術(shù)后6個(gè)月， 患者24 h內(nèi)反流時(shí)間短于術(shù)前， 反流次數(shù)少于術(shù)前， GERDQ評(píng)分低于術(shù)前， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月食管測(cè)壓情況比較 術(shù)后6個(gè)月， 患者食管下括約肌壓力和食管殘余壓均明顯高于術(shù)前， 松弛率及無(wú)效吞咽率明顯低于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況 患者術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生相對(duì)較少， 其中吞咽困難6例（8.6%）， 腹脹4例（5.7%）， 腹瀉2例（2.9%）， 慢性疼痛3例（4.3%）。

3 討論

食管裂孔疝好發(fā)于中老年人， 隨著人口老年化進(jìn)程的加快， 其發(fā)病率隨著年齡的增加而增長(zhǎng)[3]。食管裂孔疝極易合并胃食管反流病， 是引起后期食管狹窄、Barrett食管的重要原因[4]。以往常采用藥物進(jìn)行治療， 主要通過(guò)抑酸達(dá)到改善臨床癥狀的目的， 但藥物治療易復(fù)發(fā)， 臨床治療效果有效。隨著腹腔鏡在臨床外科手術(shù)的廣泛開(kāi)展， 對(duì)于食管裂孔疝合并胃食管反流病患者采用腹腔鏡手術(shù)治療已成為首選治療方式， 可顯著改善患者生活質(zhì)量[5， 6]。

目前， 食管裂孔疝合并胃食管反流病的手術(shù)方式主要采用腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)+Toupet胃底折疊術(shù)， 其中Toupet胃底折疊術(shù)在提高食管下括約肌壓力、改善抗反流效果等方面顯示出較好臨床效果[7， 8]。而Toupet胃底折疊術(shù)對(duì)于老年食管裂孔疝合并胃食管反流病的臨床治療效果如何， 目前尚無(wú)相關(guān)研究報(bào)道。對(duì)于食管裂孔疝合并胃食管反流病患者， 通過(guò)GERDQ評(píng)分、食管測(cè)酸及測(cè)壓情況， 可評(píng)估反流的嚴(yán)重程度。GERDQ評(píng)分是根據(jù)患者反流癥狀的嚴(yán)重程度如燒心、胸痛、反酸等進(jìn)行評(píng)分， 其評(píng)分越高， 反流癥狀越重[9]。在本研究中， 經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后， 患者術(shù)后6個(gè)月食管反流情況較術(shù)前明顯改善， 主要表現(xiàn)為24 h內(nèi)反流時(shí)間明顯縮短， 反流次數(shù)明顯減少， GERDQ評(píng)分明顯降低（P<0.05）， 說(shuō)明腹腔鏡下行食管裂孔疝修補(bǔ)聯(lián)合Toupet胃底折疊術(shù)可顯著改善患者反流癥狀， 提高臨床療效。食管下括約肌壓力是影響胃食管反流的重要因素之一， 通過(guò)食管測(cè)壓， 可有效的評(píng)價(jià)反流情況。本研究結(jié)果顯示， 術(shù)后6個(gè)月， 患者食管下括約肌壓力和食管殘余壓均明顯高于術(shù)前， 松弛率及無(wú)效吞咽率明顯低于術(shù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 說(shuō)明患者食管功能得到了明顯恢復(fù)。進(jìn)一步評(píng)價(jià)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況， 主要并發(fā)癥為吞咽困難、腹脹、腹瀉、慢性疼痛等， 但發(fā)生率相對(duì)較低， 與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[10]。

綜上所述， 腹腔鏡Toupet胃底折疊術(shù)可有效的改善老年食管裂孔疝合并胃食管反流病的臨床癥狀， 提高治療效果， 值得臨床推廣， 但患者遠(yuǎn)期療效（1年及以上）還有待進(jìn)一步研究。

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[收稿日期：2017-06-23]endprint