劉劍鋒　李明檑

摘 要 醫(yī)療損害賠償歸責(zé)原則在劃分醫(yī)療損害責(zé)任中占據(jù)著核心地位。本文先對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的稱謂變化進(jìn)行概述，再分析醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則的發(fā)展過程，詳細(xì)闡述我國(guó)現(xiàn)行法律制度中的醫(yī)療損害歸責(zé)原則，對(duì)不同法律規(guī)定中的過錯(cuò)推定原則進(jìn)行對(duì)比分析。希望能夠有效解決醫(yī)患矛盾，保護(hù)正常的醫(yī)療秩序和社會(huì)秩序。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療損害 歸責(zé)原則 舉證責(zé)任

作者簡(jiǎn)介：劉劍鋒，黑龍江朗信銀龍律師事務(wù)所創(chuàng)始合伙人，黑龍江省律師協(xié)會(huì)法律顧問專業(yè)委員會(huì)秘書長(zhǎng)；李明檑，黑龍江大學(xué)2015級(jí)民商法專業(yè)學(xué)術(shù)碩士。

中圖分類號(hào)：D924.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2017.09.101

隨著醫(yī)療糾紛案件的不斷增多，時(shí)常有個(gè)別案件或事件發(fā)生成為了社會(huì)的熱點(diǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生又與我們每個(gè)人利害相關(guān)，我們國(guó)家也非常重視，不斷通過立法調(diào)整對(duì)我國(guó)的醫(yī)療法律規(guī)范進(jìn)行完善，有利于更好地解決醫(yī)患糾紛。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施，使得司法實(shí)踐中遇到的醫(yī)療賠償責(zé)任認(rèn)定困難、歸責(zé)原則適用混亂等問題得以解決。

一、醫(yī)療損害責(zé)任的概念

為了對(duì)醫(yī)療損害賠償歸責(zé)原則有更全面的了解，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任有更好地認(rèn)知。實(shí)際上，由醫(yī)療侵權(quán)行為產(chǎn)生糾紛的醫(yī)療損害責(zé)任的概念稱謂在《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)前是不斷變化的。2001年《民事案件案由規(guī)定（試行）》（以下簡(jiǎn)稱“《民事案由規(guī)定》”）中采用的是“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”。2002年頒布實(shí)施的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱“《證據(jù)規(guī)定》”）中采用的是“醫(yī)療侵權(quán)糾紛”。2008年《民事案由規(guī)定》正式實(shí)施，該規(guī)定中正式采用“醫(yī)療損害賠償糾紛”的稱謂。2010年頒布實(shí)施的《侵權(quán)責(zé)任法》將基于醫(yī)療侵權(quán)行為產(chǎn)生糾紛的概念統(tǒng)稱為“醫(yī)療損害責(zé)任”。2011年新修訂的《民事案由規(guī)定》中采用“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”。 至此，對(duì)于基于醫(yī)療侵權(quán)行為引發(fā)的糾紛的稱謂得以統(tǒng)一，即為“醫(yī)療損害責(zé)任”。所謂醫(yī)療損害責(zé)任，主要是指患者在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療過程中，因醫(yī)方存在過錯(cuò)且給患者帶來了損害，患方及其家屬要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

二、醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)的過程

我國(guó)的醫(yī)療損害歸責(zé)原則的確定主要經(jīng)歷了三個(gè)階段：第一階段為一般過錯(cuò)原則；第二階段為過錯(cuò)推定原則；第三階段為多種歸責(zé)原則并用。

（一）過錯(cuò)責(zé)任原則階段（1987年-2002年）

1987年1月1日，我國(guó)頒布實(shí)施了《民法通則》，該法第106條中規(guī)定了公民、法人應(yīng)當(dāng)對(duì)其過錯(cuò)侵權(quán)行為承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。醫(yī)療事故引發(fā)的侵權(quán)也參照該條款進(jìn)行適用。但是患者需要證明醫(yī)方存在過錯(cuò)，否則醫(yī)方不承擔(dān)因其行為導(dǎo)致的損害賠償責(zé)任。當(dāng)時(shí)，因醫(yī)療侵權(quán)引發(fā)的糾紛，主要適用的是一般過錯(cuò)責(zé)任原則。即患者只有證明醫(yī)方存在過錯(cuò)時(shí)才能夠請(qǐng)求賠償，否則不予賠償。該歸責(zé)原則無疑加重了患者的舉證責(zé)任，使得患者的弱勢(shì)地位無法得到保障。慶幸的是，該原則在《證據(jù)規(guī)定》頒布后被廢止。

（二）過錯(cuò)推定原則階段（2002年-2010年）

2002年4月1日我國(guó)頒布實(shí)施了《證據(jù)規(guī)定》，該規(guī)定第4條中明確了因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛適用舉證責(zé)任倒置的規(guī)則，即需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的損害后果與醫(yī)療行為不存在因果關(guān)系或者其不存在過錯(cuò)進(jìn)行舉證，否則，將推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)。在某種程度上有利于保障患者的合法權(quán)益，降低患者取證的難度。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療侵權(quán)損害中應(yīng)當(dāng)對(duì)如下事項(xiàng)進(jìn)行舉證：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其醫(yī)療行為不存在過錯(cuò)或者患者發(fā)生的損害事實(shí)與其醫(yī)療行為不存在因果關(guān)系進(jìn)行舉證；第二，如果該損害后果是由受害人或者第三人的行為導(dǎo)致的，抑或是因不可抗力因素造成的，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)也需要負(fù)擔(dān)這方面的舉證責(zé)任；第三，對(duì)不能夠認(rèn)定醫(yī)療事故的情形進(jìn)行了列明：1.緊急情況下做出的緊急醫(yī)學(xué)救助措施給患者帶來不良后果；2.患者存在特殊體質(zhì)或者患者的病情在正常的診療過程中存在異常，致使產(chǎn)生醫(yī)療意外；3.由于醫(yī)學(xué)技術(shù)有限，使得醫(yī)方無法預(yù)料患者出現(xiàn)不良后果；4.患者產(chǎn)生不良反應(yīng)是由于輸血感染引發(fā)的，醫(yī)方不存在過錯(cuò)；5.患方的原因使得患者錯(cuò)過了最佳的救助時(shí)機(jī)，給患者帶來不良后果的；6.因不可抗力因素給患者帶來不良后果的。除此之外，其余情形均應(yīng)當(dāng)推定醫(yī)方有過錯(cuò)并對(duì)患者承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。雖然是用訴訟法中的證據(jù)責(zé)任對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任進(jìn)行分配調(diào)整，但是卻達(dá)到了過錯(cuò)推定原則的實(shí)質(zhì)。此過錯(cuò)推定原則的適用范圍為醫(yī)患間所產(chǎn)生的醫(yī)療侵權(quán)糾紛。該原則在《侵權(quán)責(zé)任法》頒布后被廢止。

通過對(duì)比分析《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》與《證據(jù)規(guī)定》中有關(guān)醫(yī)療侵權(quán)歸責(zé)的規(guī)定可知，前者主要采取的是過錯(cuò)責(zé)任原則，后者主要采取的是過錯(cuò)推定原則，在認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任上，兩者矛盾不言而喻。由于二者制定部門不同（分別為國(guó)務(wù)院與最高人民法院），立法位階不同。因此，為了協(xié)調(diào)矛盾，最高院于2003年公布了《最高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》，規(guī)定：因醫(yī)療事故引起的醫(yī)療損害賠償糾紛，參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因產(chǎn)生的醫(yī)療損害賠償糾紛，可以參照《民法通則》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。實(shí)際上從“參照”一詞可知，參照可以理解為可適用也可不適用。但兩者均依據(jù)《證據(jù)規(guī)定》中第4條的相關(guān)條款，在訴訟程序中各自承擔(dān)各自的舉證責(zé)任，采過錯(cuò)推定原則。

（三）多種歸責(zé)原則并用階段（2010年7月1日至今）

自2010年7月1日至現(xiàn)在，我國(guó)開始推行適用多種歸責(zé)原則并用?！肚謾?quán)責(zé)任法》的頒布，使得司法實(shí)踐中在認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任時(shí)不再局限于適用一種歸責(zé)原則，而是選擇適用多種歸責(zé)原則。具體包括：1.過錯(cuò)原則；2.過錯(cuò)推定原則；3.無過錯(cuò)原則；4.免責(zé)原則。歸責(zé)原則的多元化有利于解決現(xiàn)階段日益復(fù)雜化、多樣化的醫(yī)療糾紛，有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的合理認(rèn)定。這有利于引導(dǎo)司法工作者結(jié)合具體的案件事實(shí)，選擇比較合理的歸責(zé)原則，必要時(shí)，將多種歸責(zé)原則并用，達(dá)到真正合理公平地劃分醫(yī)療損害責(zé)任的目的。endprint

三、現(xiàn)行法律規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則

（一）過錯(cuò)原則

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條中明確規(guī)定了適用過錯(cuò)原則進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定的構(gòu)成要件：第一，需要醫(yī)方有過錯(cuò)；第二，醫(yī)方與患者確實(shí)訂立了醫(yī)療服務(wù)合同；第三，患者受到了損害；第四，患者的損害后果與醫(yī)方的過錯(cuò)診療行為存在因果關(guān)系。只有同時(shí)具備上述四個(gè)要件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)賠償責(zé)任?？梢?，該條規(guī)定主要采取的是過錯(cuò)原則，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員只有存在過錯(cuò)時(shí)才擔(dān)責(zé)。

（二）過錯(cuò)推定原則

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條中規(guī)定了過錯(cuò)推定原則的適用情形：第一，醫(yī)方實(shí)施了違反法律法規(guī)、部門規(guī)章或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部診療規(guī)范的行為；第二，醫(yī)方存在拒絕向患者提供與醫(yī)療糾紛密切相關(guān)的病歷資料或者隱匿患者病歷資料的行為；第三，醫(yī)方存在偽造病歷資料、篡改病歷資料或者銷毀病歷資料的行為。只有此三種情形的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛適用，其他醫(yī)療損害責(zé)任糾紛不適用過錯(cuò)推定原則?；颊咧灰軌蜃C明醫(yī)方存有上述情形之一即可，除非醫(yī)方能自證其無過錯(cuò)，否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的過錯(cuò)責(zé)任。

（三）無過錯(cuò)原則

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第59條中規(guī)定了醫(yī)療糾紛中的無過錯(cuò)原則，若患者的損害后果是因?yàn)樗幤反嬖谌毕?、消毒藥劑存在缺陷、醫(yī)療器械存在缺陷或者輸入不合格的血液因素等造成的，那么患者可以選擇請(qǐng)求藥品、消毒藥劑的生產(chǎn)者賠償，也可以選擇請(qǐng)求血液提供機(jī)構(gòu)賠償，還可以選擇請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償。如果患者選擇請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償，那么醫(yī)療機(jī)構(gòu)在承擔(dān)賠償責(zé)任后可以向生產(chǎn)藥品或者消毒藥劑的主體或者血液提供主體追償。此時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用的就是無過錯(cuò)原則。醫(yī)方使用的醫(yī)療用品依賴外部采購(gòu)，血液主要由血站提供，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非過錯(cuò)方。適用該原則的目的在于患者處于弱勢(shì)地位，為了保障其合法權(quán)益，法律上賦予患者選擇請(qǐng)求賠償主體的權(quán)利?；颊咭坏┻x擇了請(qǐng)求醫(yī)方進(jìn)行賠償，那么醫(yī)方不得以自己無過錯(cuò)為由拒絕賠償。此時(shí)，醫(yī)方需要承擔(dān)無過錯(cuò)賠償責(zé)任，在賠償后可以選擇向?qū)?yīng)的主體追償。當(dāng)然，如果醫(yī)方有過錯(cuò)，應(yīng)按過錯(cuò)責(zé)任原則承擔(dān)責(zé)任。

（四）免除責(zé)任原則

我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第60條中規(guī)定了醫(yī)療糾紛中的免除責(zé)任原則，該條文對(duì)醫(yī)方免責(zé)的情形進(jìn)行了列舉式規(guī)定：1.患者一方在醫(yī)院診療期間不配合醫(yī)方進(jìn)行診療（如果醫(yī)方也存在過錯(cuò)，那么也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)部分醫(yī)療賠償責(zé)任，醫(yī)方負(fù)舉證責(zé)任）；2.醫(yī)務(wù)人員對(duì)處在危險(xiǎn)期的患者已經(jīng)盡到了合理的診療義務(wù)；3.受當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的限制，以當(dāng)時(shí)的技術(shù)條件無法實(shí)現(xiàn)有效診療的情形。上述三種情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員不承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任。因?yàn)獒t(yī)療行業(yè)屬于技術(shù)性非常強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)性非常高的需不斷研究和探索的特殊行業(yè)，醫(yī)療技術(shù)水平隨著社會(huì)的發(fā)展而不斷進(jìn)步，并受不同地域和當(dāng)時(shí)客觀條件所限制的，醫(yī)療技術(shù)水平再先進(jìn)也改變不了人類生死的自然規(guī)律，在具體的診療中離不開患者或者其近親屬的配合，為此，在保護(hù)患者人格權(quán)中的生命和健康時(shí)，也應(yīng)保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員的權(quán)利。為此，若一份能夠證明其診療行為符合上述情形之一，即可免除責(zé)任。

四、《侵權(quán)責(zé)任法》與《證據(jù)規(guī)定》中過錯(cuò)推定原則的區(qū)別

（一）立法機(jī)關(guān)和位階不同

《侵權(quán)責(zé)任法》中確定的過錯(cuò)推定原則，是依據(jù)全國(guó)人民代表大會(huì)通過的法律，而《證據(jù)規(guī)定》中第4條所提到的過錯(cuò)推定原則的制定主體是最高人民法院。法律與司法解釋這二者的法律位階有所不同。《侵權(quán)責(zé)任法》的位階高于《證據(jù)規(guī)定》，但是不能否認(rèn)《證據(jù)規(guī)定》存在的價(jià)值，《侵權(quán)責(zé)任法》的制定將《證據(jù)規(guī)定》適用過程中存在的不足進(jìn)行了彌補(bǔ)，使得醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的法律規(guī)定更加完善。

（二）適用的范圍不同

《侵權(quán)責(zé)任法》中對(duì)醫(yī)療損害糾紛中適用過錯(cuò)推定原則進(jìn)行歸責(zé)的適用范圍僅限于該法第58條規(guī)定的三種情形，不適用于其他的一些醫(yī)療損害責(zé)任糾紛。而《證據(jù)規(guī)定》中的過錯(cuò)推定原則的適用范圍比較寬泛，即所有的醫(yī)療損害糾紛均適用過錯(cuò)推定原則。通過對(duì)比發(fā)現(xiàn)《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的歸責(zé)原則更為合理，具有較強(qiáng)的適用性與可操作性。

（三）體現(xiàn)方式不同

《侵權(quán)責(zé)任法》中確定的過錯(cuò)推定原則，是通過在《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)體立法中直接規(guī)定體現(xiàn)的。而《證據(jù)規(guī)定》中的過錯(cuò)推定原則，主要是為了實(shí)現(xiàn)訴訟程序的優(yōu)化，通過推行“舉證責(zé)任倒置”的證據(jù)規(guī)則，使得患者一方的合法利益得以保護(hù)，但是卻無法解決一些惡意醫(yī)療訴訟的問題。前者正好彌補(bǔ)了這一漏洞。

五、結(jié)語

綜上所述，對(duì)醫(yī)療損害賠償歸責(zé)原則進(jìn)行探究意義重大。一方面有利于增強(qiáng)司法實(shí)踐中醫(yī)療損害糾紛歸責(zé)的可操作性，具有重要的現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義，另一方面有利于更好地平衡醫(yī)患兩者之間的利益，使得雙方的合法權(quán)益得以公平保障。相較于單一的醫(yī)療損害糾紛歸責(zé)原則進(jìn)步很大。當(dāng)然，隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的逐步實(shí)施，學(xué)術(shù)界對(duì)醫(yī)療損害糾紛的歸責(zé)原則又提出了一些質(zhì)疑。筆者堅(jiān)信，隨著《民法典》編纂工作的不斷推進(jìn)，我國(guó)未來將建立起科學(xué)、合理、公平的醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)體系，充分發(fā)揮法律的價(jià)值和作用。

注釋：

楊立新.醫(yī)療損害責(zé)任感念研究.政治與法律.2009（3）.75.

姜柏生.醫(yī)療事故法律責(zé)任研究（第一版）.南京大學(xué)出版社.2005.140.

楊立新.論醫(yī)療損害責(zé)任的歸責(zé)原則及體系.中國(guó)政法大學(xué)學(xué)報(bào).2009（2）.endprint