韋昭懿+劉錦新

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌；術(shù)后并發(fā)癥；評分系統(tǒng)；應(yīng)用研究

中圖分類號：R735.34文獻標(biāo)識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2017.04.031

結(jié)直腸癌是常見消化道惡性腫瘤之一。目前，結(jié)直腸癌廣泛采用以手術(shù)治療為主、放化療為輔的綜合治療，手術(shù)后并發(fā)癥較常見，如腸黏連、腸梗阻、術(shù)后感染等。結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的發(fā)生率為7%～29%，成人結(jié)腸梗阻中有20%～55%是由結(jié)直腸癌引起。結(jié)直腸癌致結(jié)腸梗阻術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率明顯高于非梗阻患者（3%～23%vs10%～50%） [1～2]，常導(dǎo)致住院時間延長、二次手術(shù)和病死率升高。吻合口瘺是結(jié)腸癌術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于術(shù)后4～9天，左半結(jié)腸由于血運較差，糞便中含有較多量細菌，術(shù)后吻合口瘺多見，右側(cè)結(jié)腸切除相對少見，如不及時處理，病死率極高[3～4]。因此，術(shù)前積極有效評估和必要預(yù)防對結(jié)直腸癌并急性腸梗阻的診療有重要的臨床意義。目前國內(nèi)采用較多的評分系統(tǒng)為APACHE-Ⅱ評分、POSSUM評分、結(jié)直腸漏評分和營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002評分系統(tǒng)，這些評分系統(tǒng)各有優(yōu)劣，筆者就評分系統(tǒng)的應(yīng)用進展進行如下綜述。

1結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因

結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻導(dǎo)致腸壁血供障礙，腸黏膜屏障功能損傷，出現(xiàn)內(nèi)毒素血癥和（或）細菌移位，嚴重者還會出現(xiàn)結(jié)腸穿孔、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、休克及多器官功能障礙（MODS）等[5]。且患者長期癌性消耗和進食較差，多伴有營養(yǎng)不良、低蛋白血癥和貧血等，使機體免疫力下降。一旦再發(fā)生完全性梗阻，全身狀況往往迅速惡化，臨床處理難度加大。結(jié)直腸腫瘤手術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的原因有：①病人全身營養(yǎng)狀況差。②左半結(jié)腸癌大多伴有不同程度的梗阻，術(shù)前腸道準備往往不能達到清潔腸道的目的。③腸吻合口血運欠佳，吻合口張力大，或者縫合欠妥當(dāng)?shù)仍蛞部稍斐晌呛峡诏浀陌l(fā)生。④個別病人術(shù)后早期出現(xiàn)排氣，往往導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生[6]。術(shù)后腸梗阻和吻合口瘺都是比較棘手的問題，因此，早期預(yù)測其發(fā)生的可能性對于術(shù)后采用必要的應(yīng)對措施有較大的幫助。

2APACHE-Ⅱ評分的應(yīng)用情況

目前臨床上應(yīng)用的APACHE-Ⅱ評分選用了12項生理學(xué)和實驗室數(shù)據(jù)，由急性生理學(xué)參數(shù)、慢性健康狀況及年齡3個部分組成，在判斷外科重癥患者的病情和預(yù)后中有重要臨床意義。但在腸梗阻的診療工作中，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)其在某些方面并不能充分體現(xiàn)腸梗阻疾病的特點。因此對傳統(tǒng)的APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)進行了改良，改良后的APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)增加梗阻程度和梗阻時間兩個指標(biāo)，更能體現(xiàn)腸梗阻對局部及全身所造成的損傷[7]。國外一些學(xué)者報道了APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)和POSSUM評分系統(tǒng)應(yīng)用于結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測結(jié)果，顯示這兩種評分系統(tǒng)具有一定的預(yù)測價值，且改良后的評分系統(tǒng)預(yù)測準確率更高[8～10]。王培戈等[11]回顧性分析92例結(jié)直腸癌并急性腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)癥情況，對比傳統(tǒng)APACHE-Ⅱ評分和改良APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)（將慢性健康指標(biāo)中的嚴重器官功能不全或免疫損害改為梗阻時間和梗阻程度，并以此兩項作為腸梗阻侵襲度）預(yù)測術(shù)后腸梗阻，結(jié)果發(fā)現(xiàn)將APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)增加腸梗阻侵襲度這一指標(biāo)后，能更好地預(yù)測結(jié)直腸癌并急性腸梗阻患者的術(shù)后并發(fā)癥。

3POSSUM評分的應(yīng)用情況

POSSUM評分系統(tǒng)由Copeland等首先建立，通過多變量分析對35個可能影響術(shù)后的不良因素進行檢測，最終選出12個術(shù)前獨立性預(yù)后因素，按其程度分為1、2、4、8分，以8分為最嚴重。與 APACHE-Ⅱ評分系統(tǒng)相似，POSSUM評分系統(tǒng)也根據(jù)不同科室的實際情況進行改良，以更好地預(yù)測各種疾病的風(fēng)險[12～13]。迄今為止，國內(nèi)只有少量關(guān)于POSSUM評分系統(tǒng)應(yīng)用于預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻和吻合口瘺的研究報道。曲軍等人[14]應(yīng)用POSSUM、E-POSSUM評分系統(tǒng)預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并用ROC曲線及實際例數(shù)/預(yù)測例數(shù)（O/E）比值評估其效度，發(fā)現(xiàn)術(shù)前應(yīng)用E-POSSUM評分系統(tǒng)可對高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥（包括吻合口瘺）發(fā)生率進行較為準確的預(yù)測。陳圖鋒等[15]應(yīng)用POSSUM、P-POSSUM、Cr-POSSUM和APGBI這4種評分系統(tǒng)預(yù)測320例結(jié)直腸癌手術(shù)風(fēng)險的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)POSSUM評分系統(tǒng)預(yù)測并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率分別顯著高于實際并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，但老年患者的并發(fā)癥預(yù)測發(fā)生率與實際發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，認為POSSUM評分系統(tǒng)能較準確地預(yù)測高危結(jié)直腸癌手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率，但過高預(yù)測病死率，P-POSSUM、Cr-POSSUM及APGBI評分系統(tǒng)均能準確預(yù)測結(jié)直腸癌患者手術(shù)病死率。

4結(jié)直腸漏評分系統(tǒng)的應(yīng)用情況

結(jié)直腸漏評分系統(tǒng)（colon leakage score，CLS）共包含11個變量：年齡、性別、BMI、ASA評分、腫瘤位置、不良嗜好、新輔助治療、發(fā)生急診情況、附加手術(shù)情況、出血量、手術(shù)耗時。該評分系統(tǒng)的最小評分值為0分，最大評分值為43分。結(jié)直腸術(shù)后吻合口漏的發(fā)生與病人的性別、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)等多種因素相關(guān)。但上述因素均被證實為吻合口漏的非獨立風(fēng)險因素，目前尚沒有臨床研究整合上述非獨立風(fēng)險因素。已有的與結(jié)直腸手術(shù)風(fēng)險預(yù)測有關(guān)的評分系統(tǒng)均不能針對性地預(yù)測吻合口漏的發(fā)生，因此不能作為判定Dixon手術(shù)術(shù)后是否行預(yù)防性造瘺的依據(jù)。喻學(xué)橋等[16]將接受左側(cè)結(jié)直腸切除術(shù)的304例結(jié)直腸癌患者列為研究對象，應(yīng)用ROC曲線及Logistic回歸分析評價CLS評分系統(tǒng)對吻合口漏發(fā)生的預(yù)測價值并確定預(yù)測臨界值。結(jié)果顯示CLS評分系統(tǒng)對左側(cè)結(jié)直腸切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生具有良好的預(yù)測價值，CLS分值“11”可作為劃分高低風(fēng)險的最佳預(yù)測臨界值。他們還將CLS評分系統(tǒng)應(yīng)用于直腸癌Dixon手術(shù)術(shù)后是否需行預(yù)防性造瘺的判斷中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過CLS評分決定行預(yù)防性造瘺術(shù)病人15例，術(shù)后僅有1例病人發(fā)生吻合口漏[17]。李良等人[18]的研究也顯示了類似的結(jié)果，其通過回顧性分析310例行結(jié)直腸癌根治術(shù)并Ⅰ期吻合患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)CLS系統(tǒng)預(yù)測吻合口漏的靈敏度為92.9%，特異度為88.6%，AUC為0.957，最佳診斷值為10。endprint

5營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002評分系統(tǒng)的應(yīng)用情況

結(jié)直腸癌發(fā)病時，除了腫瘤自身營養(yǎng)消耗之外，還會影響機體對營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，術(shù)前患者發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險可能性更大，這對于患者術(shù)后的恢復(fù)存在很大的影響。因此，客觀有效地對大腸癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀況做出評估，將有利于患者手術(shù)風(fēng)險的綜合評估，同時給予必要的營養(yǎng)支持治療，對術(shù)后恢復(fù)非常重要。營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）包括初篩表和終篩表。初篩表包括4個問題，簡單地反映住院患者的營養(yǎng)狀況；終篩表比較詳細地評估患者營養(yǎng)狀況，根據(jù)飲食、體重、疾病損傷狀況的風(fēng)險而定，并能預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險。終篩表得分為NRS2002評分的總得分，≥3分者存在營養(yǎng)風(fēng)險，<3分者暫無營養(yǎng)風(fēng)險。有學(xué)者研究后認為，NRS2002評分適合于我國大腸癌患者的術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險評估， NRS2002評分≥3分的患者預(yù)示術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥和延長住院時間[19]。李棟梁等[20]分析了行直腸癌前切除術(shù)治療的396例患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)NRS2002評分≥3分者的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯高于<3分者，多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示NRS2002評分≥3分是直腸癌前切除術(shù)患者發(fā)生術(shù)后吻合口瘺的獨立危險因素。

6總結(jié)和展望

降低結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生是評估手術(shù)療效的重要方面之一。結(jié)直腸癌由于位置特殊，是機體營養(yǎng)吸收和廢物排除的地方，所以其手術(shù)后并發(fā)癥的對患者的順利恢復(fù)有重大的影響。因此，采用合理的評分系統(tǒng)評估術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對于采取合理的預(yù)防措施有很大的幫助。APACHE-Ⅱ評分、POSSUM評分、結(jié)直腸漏評分和營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002評分系統(tǒng)是目前臨床用得較多的評分系統(tǒng)，都顯示了較好的預(yù)測價值。然而，這些研究結(jié)果大都為回顧性研究，且研究病例較少，還需要更大規(guī)模的多中心研究進一步證實，從而更好地造福于結(jié)直腸癌手術(shù)患者。

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