孔 楊，陳家麟，章維新

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院南區(qū)骨一科，安徽 滁州 239000)

老年股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內釘內固定失敗影響因素分析

孔 楊1，陳家麟1，章維新1

(安徽省滁州市第一人民醫(yī)院南區(qū)骨一科，安徽 滁州 239000)

目的探討老年股骨粗隆間骨折股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定失敗影響因素。方法2013年1月至2015年12月收治老年股骨粗隆間骨折PFNA手術患者128例，根據手術效果分為內固定成功組111例和失敗組17例，比較兩組一般資料和影像學資料。結果兩組骨折穩(wěn)定性、骨質疏松程度、尖頂距(TAD)、外側壁厚度、外側壁分型等比較差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。多因素分析表明，骨折類型、骨質疏松程度、外側壁厚、TAD、外側壁分型均是老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定失敗的危險因素(P< 0.05)。結論不穩(wěn)定性骨折、重度骨質疏松癥、外側壁厚過薄、尖頂距過大是影響老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定失敗的危險因素，應引起足夠的注意。

股骨粗隆間骨折；老年；股骨近端防旋髓內釘；內固定失?。晃ｋU因素

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric fracture of femur，IFF)是老年常見骨折，是指股骨頸基底至小轉子下緣以上部位所發(fā)生的關節(jié)囊外骨折，由于老年患者多伴有內科疾病，加上骨質疏松癥，保守治療并發(fā)癥多，死亡率較高[1]。股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)以其獨特的螺旋刀片技術，能夠降低對股骨頭內松質骨破壞程度，提高螺旋片錨合力，已成為目前治療股骨粗隆間骨折主要手術方式[2]。隨著PFNA廣泛的使用，螺旋刀片切出、斷釘、髖內翻畸形愈合等內固定失敗的病例也逐漸增多[3]。相關文獻報道很多，所得結論也不盡相同，且缺乏老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定失敗危險因素的多因素分析。本文探討老年股粗隆間骨折PFNA內固定失敗的危險因素，旨在提高PFNA內固定治療老年股粗隆間骨折手術效果。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年1月至2015年12月我院收治老年股骨粗隆間骨折PFNA手術患者128例，男56例，女72例；年齡61～88歲[(76.36±4.53)歲]，<70歲40例，≥70歲88例；受傷原因：跌倒等低暴力外傷90例，車禍28例，墜落10例；合并糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中等疾?。?種19例，1種27例，2種62例，3種及以上20例；AO/OTA骨折分型：A1.1型～A2.1型90例，A2.2型～A3.3型38例；Singh指數：Ⅰ～Ⅲ級56例，Ⅳ～Ⅵ級72例。

納入標準：①年齡>60歲；②均行PFNA內固定術；③符合手術指征；④隨訪12～24個月。排除標準：①病理性骨折者；②傷前不能行走者；③隨訪脫落或失訪者。

1.2方法整理患者性別、年齡、受傷原因、合并疾病、AO/OTA骨折分型、Singh指數分級等資料。影像學指標：分析患者術前、術后隨訪X射線片，包括外側壁厚度、外側壁分型、尖頂距(TAD)、髓內釘頂點位置等。外側壁厚度指股骨粗隆節(jié)下方3 cm向上與骨折線距離；外側壁分型參照Hu等[4]分型方法分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型；TAD測量方法參照Baum gaertner等[5]方法；髓內釘頂點位置參照Cleveland等[6]測量方法。骨折穩(wěn)定性指標：A1.1型～A2.1型為穩(wěn)定性骨折，A2.2型～A3.3型為不穩(wěn)定性骨折；骨質疏松：Singh指數Ⅰ～Ⅲ級為輕度，Ⅳ～Ⅵ級為重度。內固定失敗判斷標準：①螺旋刀片切割股骨頭頸、髖內翻；②螺旋刀片穿入髖關節(jié)；③螺旋刀片退釘；④骨折不愈合；⑤內固定折斷；⑥感染。

1.3統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用卡方檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1內固定失敗分析隨訪12～24個月，128例老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定手術患者中，內固定失敗17例，發(fā)生率13.28%。其中拉力螺釘切出股骨頭、髖內翻9例(見圖1)，拉力螺釘退出5例，嚴重旋轉畸形2例，鋼板斷裂1例。

圖1 螺旋刀片切割近端、髖內翻X射線圖

2.2兩組臨床指標比較成功組與失敗組性別、年齡、受傷原因、合并疾病、髓內釘頂點距離位置等差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)；兩組骨折類型、骨質疏松程度、TAD、外側壁厚度、外側壁分型等差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.3內固定失敗的危險因素分析Logistic回歸分析表明，骨折類型、骨質疏松程度、外側壁厚、TAD、外側壁分型均是老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定失敗的危險因素(P< 0.05)，見表2。

表2 老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定失敗的危險因素分析

3 討論

老年股骨粗隆間骨折發(fā)生率約占全部骨折的3%～4%，占髖部骨折的60%～70%[7]。由于患者合并高血壓、冠心病、糖尿病等內科疾病及不同程度的骨質疏松癥，保守治療深靜脈血栓形成、致殘、致死率均較高。PFNA具有與PFN相同的生物力學特點，能加強平衡、減少拉力螺釘對股骨頭的剪切力，而且螺旋刀片鎖定技術對骨質可起到填壓作用，固定更為有效[8]。目前無論是從臨床研究還是基礎研究上都證明PFNA在治療股骨粗隆間骨折的有效性與安全性[9]。隨著臨床應用的不斷增多，大量文獻報道PFNA固定股骨粗隆間骨折的失敗率在5%～30%[10]，主要表現有拉力螺釘切出股骨頭、髖內翻、拉力螺釘退出、旋轉畸形、骨折不愈合等。有學者研究老年股粗隆間骨折PFNA內固定失敗與年齡、功能鍛煉時間等有關[11]，本文研究中未選擇功能鍛煉、負重時間進行比較(因可控性較差)，但未發(fā)現年齡是影響內固定失敗的因素。

骨折分型對治療和預后具有指導意義，也直接決定術中復位難易程度及內固定的選擇，穩(wěn)定骨折與不穩(wěn)定骨折仍是經典的骨折類型分類方法。由于不穩(wěn)定骨折后內側結構破壞嚴重，壓應力不能通過股骨距傳導，頭頸側骨塊失去應有的支撐，就有發(fā)生內翻移位的趨勢，導致內固定物應力增大，螺旋刀片切割股骨頭頸骨質，發(fā)生髖內翻畸形或螺旋刀片切出等并發(fā)癥。文獻上報道，在所有失敗的病例中不穩(wěn)定性骨折的比例可高達96%[12]。本研究17例PFNA內固定失敗者中，不穩(wěn)定固定為13例(76.47%)，而成功組不穩(wěn)定骨折25例(22.52%)，差異有統(tǒng)計學意義，因此術前對骨折的穩(wěn)定性做充分的評估是影響內固定成敗的重要因素，有學者提出對于不穩(wěn)定骨折PFNA內固定手術患者，不提倡早期下地負重鍛煉，可減少刀片在股骨頭內的過度滑動。

老年患者均伴有不同程度的骨質疏松，骨質疏松以后，單位體積內的骨量減少，骨皮質變薄，骨皮質內空隙增多，從而導致內固定把持力下降。內固定物會因為輕微的應力作用就發(fā)生切割從而出現骨折端移位，髖內翻畸形、螺旋刀片穿出股骨頭頸等情況。有學者通過生物力學研究指出老年人骨質疏松會導致內固定物把持力下降[13]。本文成功組重度骨質疏松癥患者明顯低于失敗組，提示重度骨質疏松癥可能是影響老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定失敗的原因之一。

TAD和螺旋刀片在股骨頸中的位置一直是研究的熱點。目前多數學者推薦TAD應控制在25 mm以下，螺旋刀片的位置在X射線片正位位于股骨頸中下1/3，側位位于中間，螺旋刀片的頂端距離股骨頭軟骨下0.5～1.0 cm。股骨頸中下1 /3 骨質密度高，螺旋刀片置入的深度在股骨頭軟骨下方0.5～1.0 cm 處能獲得最大的把持力[14]。刀片位置偏前或偏上以及長度過短均可導致患者術后負重時內固定負荷增加，從而出現股骨頸切割或退釘。Nikoloski等[15]報道97例PFNA治療股骨粗隆間骨折，螺旋刀片的切割率為6.2%，推薦TAD在20～30 mm，<20 mm由于接近股骨頭軟骨面，易發(fā)生向內側切出，而>30 mm易出現上方切出。

有關外側壁厚度、外側壁分型與老年股粗隆間骨折PFNA內固定失敗關系的文獻報道較少，既往學者研究認為股骨近端后內側結構完整性是保證粗隆間骨折穩(wěn)定的關鍵。近年來研究表明，外側壁其實是股骨大粗隆的延續(xù)，受損將會加劇骨折的不穩(wěn)定性，對于外側壁受損患者，采用PFNA內固定術，可能導致外側壁完全破損外移，使螺旋刀片支撐力下降，進而發(fā)生刀片切割、復位不良等并發(fā)癥[16]。

老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定失敗是一個多因素作用的結果，本文結果表明，骨折類型、骨質疏松程度、外側壁厚、TAD、外側壁分型均是老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定失敗的危險因素，與曹興兵等[17]報道的PFNA治療股骨粗隆間骨折內固定失敗與骨質疏松程度、外側壁厚度無關存在差異，可能與樣本數量、樣本對象有關。

本研究結果表明，老年股骨粗隆間骨折PFNA內固定失敗原因很多，可能主要與骨折類型、骨折疏松程度、外側壁厚、TAD、外側壁分型等因素有關。對于不穩(wěn)定骨折、重度骨質疏松程度、壁厚較薄、尖頂距較大的老年股骨粗隆間骨折患者，在進行PFNA內固定手術時，應注意保護外側壁，進行差異性的術后負重及功能鍛煉，規(guī)范抗骨質疏松癥治療，以預防或減少內固定失敗發(fā)生。

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Analysis of factors influencing the failure of proximal femoral nail internal fixation in elderly patients with intertrochanteric fracture

KONG Yang，CHEN Jia-lin，ZHANG Wei-xin

R683

B

1672-6170(2017)05-0225-04

2017-03-21；

2017-05-23)