張 欣，喻 華，張 杰，劉 鑫，龍姍姍

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610072

四川省人民醫(yī)院2013～2015年腸桿菌科細(xì)菌耐藥性分析

張 欣，喻 華，張 杰，劉 鑫，龍姍姍

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川 成都 610072

目的對(duì)四川省人民醫(yī)院2013～2015年腸桿菌科細(xì)菌分布及耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院臨床合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。方法將2013～2015年臨床分離的腸桿菌科細(xì)菌，采用自動(dòng)化儀器檢測(cè)法，按照統(tǒng)一技術(shù)方案測(cè)定監(jiān)測(cè)藥物對(duì)細(xì)菌的敏感性，依據(jù)2013～2015年CLSI標(biāo)準(zhǔn)，用WHONET軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果按患者首次分離菌株進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共收集腸桿菌科細(xì)菌6043株，6043株腸桿菌科細(xì)菌中，共檢出大腸埃希菌2965株、肺炎克雷伯菌1846株、陰溝腸桿菌345株。3年間，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨基糖胺類及喹諾酮類抗生素耐藥率基本持平，(內(nèi)酰胺類抗菌藥物包括青霉素類、頭孢菌素類及碳青霉烯類的耐藥性均有不同程度的升高，尤其是碳青霉烯類抗生素，其耐藥性有逐年遞增的趨勢(shì)。此外，耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌僅對(duì)阿米卡星敏感率較高，其檢出率在3年內(nèi)呈逐年升高趨勢(shì)。結(jié)論四川省人民醫(yī)院2013～2015年腸桿菌科細(xì)菌耐藥仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，多重耐藥和廣泛耐藥菌株檢出率的增加對(duì)臨床治療造成嚴(yán)重威脅，應(yīng)充分利用細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行感控管理，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

腸桿菌科細(xì)菌；細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)；耐藥率

腸桿菌科細(xì)菌包括一大群生物性狀相似的革蘭陰性無芽孢桿菌，包括埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、沙雷菌屬、變形桿菌屬等，其分布廣，宿主范圍大，人、動(dòng)物、植物都有寄生或共生，也可在土壤或水中共存，與人類關(guān)系密切。在臨床上可引起各種感染，包括呼吸道、消化道、泌尿道、血流感染等。隨著頭孢菌素類藥物的廣泛使用及AmpC酶、超廣譜β內(nèi)酰胺酶(extend-spectrum β-lactamases， ESBLs)的產(chǎn)生，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生了耐藥性，尤其是多重耐藥(multi-drug resistant， MDR)株及耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(arbapenem-resistant Enterobacteriaceae， CRE)的出現(xiàn)，使臨床治療面臨了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步深入了解其耐藥性變化趨勢(shì)。

1 材料與方法

1.1菌株來源四川省人民醫(yī)院2013～2015年臨床分離的腸桿菌科細(xì)菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2藥敏實(shí)驗(yàn)及質(zhì)量控制①細(xì)菌鑒定:采用VITEK 2 compact系統(tǒng)或VITEK MS系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌鑒定。②藥敏測(cè)定:按照技術(shù)方案要求，使用vitek 2 compact系統(tǒng)進(jìn)行藥敏測(cè)定(MIC法)。③質(zhì)量控制:按照CLSI要求進(jìn)行質(zhì)量控制。質(zhì)控菌株包括：大腸埃希菌ATCC25922、ATCC35218和銅綠假單胞菌ATCC27853。在實(shí)驗(yàn)條件穩(wěn)定下實(shí)行每周1次進(jìn)行常規(guī)質(zhì)量控制程序。

1.3數(shù)據(jù)分析藥敏判讀標(biāo)準(zhǔn)：參照CLSI指南歷年細(xì)菌藥物敏感折點(diǎn)[1]進(jìn)行結(jié)果判讀，其中腸桿菌科頭孢哌酮/舒巴坦細(xì)菌藥敏折點(diǎn)按Jones等報(bào)道[2]的以頭孢哌酮單藥的藥敏標(biāo)準(zhǔn)判讀。質(zhì)控菌株藥敏結(jié)果在控，研究菌株結(jié)果方可納入數(shù)據(jù)分析。所得結(jié)果用WHONET軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1腸桿菌科細(xì)菌的分布共分離腸桿菌科細(xì)菌6043株，其中大腸埃希菌占49.1%(2965株)，肺炎克雷伯菌占30.5%(1846株)，陰溝腸桿菌占5.7%(345株)。其他腸桿菌科細(xì)菌包括產(chǎn)氣腸桿菌209株，產(chǎn)酸克雷伯菌155株，弗氏檸檬酸桿菌106株，粘質(zhì)沙雷菌86株，奇異變形桿菌28株，雷氏普羅威登斯菌22株等。3年中腸桿菌科細(xì)菌的檢出率基本持平，分別為39.4%、39.4%和39.7%，見表1。腸桿菌科細(xì)菌主要分離自住院患者占91.6%(5538/6043)。菌株主要分離自呼吸道標(biāo)本(包括痰液和支氣管肺泡灌洗液)、尿液(包括尿液和導(dǎo)尿)、其他標(biāo)本(包括精液、分泌物、排泄物等)和血液，分別為1929株(30.1%)、1780株(27.8%)、1142株(17.8%)和599株(9.4%)，見表2。

表1 2013～2015年腸桿菌科細(xì)菌檢出率

表2 2013～2015年腸桿菌科細(xì)菌的標(biāo)本種類分布[n(%)]

2.2腸桿菌科細(xì)菌的耐藥趨勢(shì)腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢唑啉和氨芐西林的耐藥率較高(>80%)；耐藥率<30%的藥物包括頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、厄他培南、阿米卡星和環(huán)丙沙星，見表3。

表3 2013～2015年常見腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

R代表耐藥，S代表敏感

3年間，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)氨基糖苷類藥物、喹諾酮類藥物及氨曲南的耐藥率基本持平，對(duì)常見青霉素類(氨芐西林)及青霉素/酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、3代(頭孢他啶、頭孢曲松等)頭孢菌素、4代頭孢菌素(頭孢吡肟)及碳青霉烯類(厄他培南、亞胺培南及美羅培南)耐藥率均有不同程度的升高，見表4。

表4 2013～2015年腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥比較

2.3不同科室腸桿菌科細(xì)菌的耐藥率不同科室臨床分離的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)大多數(shù)藥物的耐藥率以兒科病房最低，而對(duì)碳青霉烯類抗生素耐藥率以ICU最高，手術(shù)科室、非手術(shù)科室和門診次之，兒科最低，見表5。

表5 不同科室的腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.4多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌(MDR-E)檢出率MDR-E判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：本實(shí)驗(yàn)室對(duì)以下4類抗生素中三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的腸桿菌科細(xì)菌判定為MDR-E：A.頭孢菌素類(頭孢吡肟、頭孢他定)；B.氟喹諾酮類(左氧氟沙星，環(huán)丙沙星)；C.氨基糖苷類(慶大霉素、阿米卡星)；D.青霉素類(氨芐西林)。本次分析以頭孢吡肟、環(huán)丙沙星和慶大霉素三種抗菌藥物同時(shí)耐藥的菌株作為MDR-E。數(shù)據(jù)分析顯示，總體MDR-E檢出率呈升高趨勢(shì)，MDR大腸埃希菌檢出率有明顯上升，MDR肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌檢出率在2014年小幅下降后又有所反彈，見表6。

表6 2013～2015年多重耐藥腸桿菌科菌株分布

2.5耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)率及耐藥率CRE定義為對(duì)厄他培南、亞胺培南和美羅培南任一藥物耐藥[3]，2013～2015年CRE菌株數(shù)基本呈上升趨勢(shì)，見表7。藥敏結(jié)果顯示CRE菌株對(duì)阿米卡星敏感率較高(>80%)，對(duì)呋喃妥因敏感率相對(duì)較高(>50%)，對(duì)其它藥物耐藥率均很高，見表8。

表7 2013～2015年耐碳青霉烯類腸桿菌科菌株分布

表8 2013～2015年耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

3 討論

隨著抗菌藥物的廣泛使用，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)多種抗菌藥物表現(xiàn)出不同程度的耐藥，且有些腸桿菌科細(xì)菌尤其是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等存在的多重耐藥問題，已成為當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的最大難題[4，5]。

2013～2015年四川省人民醫(yī)院臨床分離的腸桿菌科細(xì)菌主要以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，陰溝腸桿菌排在第三位，此外幾種主要的細(xì)菌包括產(chǎn)氣腸桿菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌等。腸桿菌科細(xì)菌主要分離自呼吸道、尿液和血液標(biāo)本。腸桿菌科細(xì)菌的分布及來源與中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2014年細(xì)菌耐藥檢測(cè)報(bào)告[6]基本一致。歐美一項(xiàng)研究顯示：在ICU和非ICU分離呼吸道標(biāo)本的分別為 46.4% 和17.6%[7]。本次分析也發(fā)現(xiàn)，呼吸道標(biāo)本是細(xì)菌最主要的標(biāo)本來源，其中以痰標(biāo)本最多，痰標(biāo)本質(zhì)量對(duì)結(jié)果的影響至關(guān)重要?；仡櫵拇ㄊ∪嗣襻t(yī)院腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率變化，發(fā)現(xiàn)除少數(shù)抗生素在三年時(shí)間基本保持同一耐藥水平，其他常用抗菌藥物的耐藥率在2013年后均有所提高， 呼吸道標(biāo)本(主要是痰液)仍為臨床標(biāo)本的主要來源[8]，血液和無菌體液標(biāo)本所占比例仍處于低水平狀態(tài)，規(guī)范臨床標(biāo)本的合理送檢以及抗生素合理使用形勢(shì)仍很嚴(yán)峻。

本研究結(jié)果顯示：ICU 分離菌株對(duì)頭孢菌素類藥物(頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟)、含酶抑制劑(氨芐西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦)、氨曲南及碳霉烯類藥物(厄他培南、亞胺培南和美羅培南)的耐藥率顯著高于其他科室分離株， 兒科分離株對(duì)氨芐西林-舒巴坦、頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明的耐藥率顯著低于其他科室分離株。ICU和手術(shù)病房的耐藥現(xiàn)象較內(nèi)科和門診嚴(yán)重，兒科分離菌株耐藥率最低。Sader 等[7]在一項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)研究中發(fā)現(xiàn)，美國(guó)ICU分離株對(duì)氨曲南、頭孢他啶、頭孢曲松和派拉西林-他唑巴坦的敏感率顯著低于非ICU科室，這一點(diǎn)與本項(xiàng)研究中得出的結(jié)果基本一致。

本研究顯示CRE檢出率呈升高趨勢(shì)。中國(guó)CHINET2014年數(shù)據(jù)顯示耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌主要為肺炎克雷伯菌，較2010年增長(zhǎng)2.2倍[7]，英國(guó)倫敦的一項(xiàng)研究報(bào)告顯示耐碳霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌的分離率由2009年的2.2%上升到2011～2012年度的11.5%，CRE分離率呈顯著性升高[10]。CRE菌株的迅速升高及其蔓延態(tài)勢(shì)是國(guó)內(nèi)外共同面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。分析CRE菌株的科室分布，發(fā)現(xiàn)最多分布在ICU(19.4%，36/188)，可能與ICU患者的免疫狀態(tài)、住院時(shí)間長(zhǎng)及長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物有關(guān)。特殊耐藥菌株的藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，CRE菌株對(duì)常用抗菌藥物耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，CRE僅對(duì)阿米卡星的耐藥率<20%。。

研究數(shù)據(jù)表明：住院患者中分離菌株95.2%；標(biāo)本分布主要為呼吸道標(biāo)本，占30.1%，分離自呼吸道標(biāo)本的肺炎克雷伯菌最多，占肺炎克雷伯菌總數(shù)的62.2%，大腸埃希菌主要來源于尿液標(biāo)本，占總數(shù)的38.6%。痰液標(biāo)本的臨床分離率無明顯下降，血液標(biāo)本的菌株分離率仍保持在10%左右，提示臨床仍需加強(qiáng)微生物標(biāo)本的合理送檢，降低不合格標(biāo)本的送檢率，提高血液等高價(jià)值標(biāo)本送檢率；對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致；2013～2015年各抗菌藥物的耐藥率變化雖有輕微波動(dòng)但整體仍呈上升趨勢(shì)，規(guī)范抗生素的合理使用任務(wù)仍然很艱巨；來自不同科室的分離株對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率有差異，ICU耐藥現(xiàn)象最為嚴(yán)重；MDR和CRE菌株分離率呈上升趨勢(shì)。

碳青霉烯類是治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌引起感染的最有效的藥物，但近年來，CRE菌株的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)[10]。由于CRE菌株往往呈XDR或 PDR的特征，導(dǎo)致感染患者可能陷入無藥可用的困境[11]。

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Analysis of bacterial resistance of enterobacteriaceae in Sichuan Provincial People’s Hospital during 2013～2015

ZHANG Xin， YU Hua， ZHANG Jie， LIU Xin， LONG Shan-shan

R446.5

B

1672-6170(2017)05-0235-05

2017-03-21；

2017-05-23)