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        兩種不同處理方式治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂患者的臨床療效分析

        2017-09-13 07:06:32李大偉郭立志
        實(shí)用醫(yī)院臨床雜志 2017年5期
        關(guān)鍵詞:控制性乳酸成功率

        呂 朋,李大偉,張 凌,郭立志

        (北京水利醫(yī)院外科,北京 100036)

        兩種不同處理方式治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂患者的臨床療效分析

        呂 朋,李大偉,張 凌,郭立志

        (北京水利醫(yī)院外科,北京 100036)

        目的探討損傷控制性手術(shù)及常規(guī)手術(shù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂的臨床療效。方法選取我院2012年6月至2016年6月收治的外傷性Ⅲ~Ⅴ級(jí)肝破裂患者78例,其中39例行損傷控制性手術(shù)(實(shí)驗(yàn)組),39例行常規(guī)手術(shù)(對(duì)照組),比較兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)及治療效果。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組搶救成功率顯著高于對(duì)照組(P< 0.05);手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、PT及APTT恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間及ISS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P< 0.05);兩組患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論損傷控制性手術(shù)較常規(guī)手術(shù)在治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂的患者方面,可有效提高搶救成功率,術(shù)后恢復(fù)快,同時(shí)可降低術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率,值得臨床大力推廣。

        創(chuàng)傷性肝破裂;損傷控制性手術(shù);常規(guī)手術(shù)

        近年來腹部損傷的發(fā)病率逐年增加。肝破裂屬腹部損傷中的常見病之一,它在多種腹部外傷中占15%左右,且病情復(fù)雜,特別是對(duì)于重度肝破裂的患者,其病情往往較為兇險(xiǎn),常常會(huì)合并多處臟器損傷,嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[1]。因此,如何快速有效地控制內(nèi)出血,成為當(dāng)今治療肝破裂的一大熱點(diǎn)。損傷控制性手術(shù)(damage control surgery,DCS)是在上個(gè)世紀(jì)80年代提出的手術(shù)概念,旨在采用快捷、簡(jiǎn)便的手術(shù)控制傷情的進(jìn)一步惡化,保留進(jìn)一步處理的條件,為患者爭(zhēng)取搶救及復(fù)蘇時(shí)間,利于術(shù)后康復(fù)[2~4]。本研究分析了DCS與常規(guī)手術(shù)治療嚴(yán)重性肝破裂患者的臨床療效差異,現(xiàn)報(bào)道結(jié)果如下。

        1 資料與方法

        1.1一般資料選取我院2012年6月至2016年6月收治的外傷性Ⅲ~Ⅴ級(jí)肝破裂患者78例,均符合以下標(biāo)準(zhǔn):①根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST) 肝破裂分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)≥Ⅲ級(jí);②術(shù)前均簽訂手術(shù)知情同意書。排除:①合并心、腦、腎等臟器功能不全者;②患者有原發(fā)性肝癌或其他轉(zhuǎn)移性腫瘤等。78例患者中39例行損傷控制性手術(shù)(實(shí)驗(yàn)組),男20例,女19例,年齡21~60歲;39例行常規(guī)手術(shù)(對(duì)照組),男21例,女18例,年齡19~63歲,兩組患者性別、年齡、損傷分級(jí)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P> 0.05),見表1。

        表1 兩組患者一般資料比較

        1.2治療方法兩組患者入院后均應(yīng)迅速配備心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征及建立靜脈通路,同時(shí)開放氣道,必要時(shí)氣管插管。實(shí)驗(yàn)組:①早期手術(shù):經(jīng)腹直肌切口行剖腹探查,對(duì)損傷及斷裂的血管進(jìn)行修補(bǔ)、結(jié)扎。用Pringh法阻斷第一肝門以控制出血,同時(shí)運(yùn)用褥式縫合或大網(wǎng)膜填塞的手段對(duì)局部肝裂傷進(jìn)行處理,若仍有出血,則可將無菌紗布填塞至肝周間隙。②術(shù)后復(fù)蘇:對(duì)患者的重要臟器(如心、腦、腎等)進(jìn)行保護(hù)及維持體溫、液體復(fù)蘇,同時(shí)改善凝血功能,糾正酸中毒,并使用抗生素預(yù)防感染;術(shù)后密切監(jiān)護(hù)3天,直到患者基本生理功能恢復(fù)后再行二期確定性手術(shù)。③二期確定性手術(shù):二期確定性手術(shù)的目的是將首次手術(shù)時(shí)的填塞物(如無菌紗布)去除,同時(shí)進(jìn)一步細(xì)致探查,查缺補(bǔ)漏,并行確定性肝臟修復(fù)及重建,后置管引流并關(guān)腹。實(shí)驗(yàn)組的成功在于快速有效的控制創(chuàng)傷,為患者的搶救及復(fù)蘇爭(zhēng)取時(shí)間。對(duì)照組僅予以一期常規(guī)手術(shù)治療。

        1.4觀察指標(biāo)記錄兩組患者搶救成功率;圍術(shù)期指標(biāo),包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血酶原時(shí)間(PT),活化部分凝血促凝血酶原時(shí)間(APTT),乳酸清除時(shí)間以及損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS);兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

        1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05 為統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異。

        2 結(jié)果

        2.1兩組患者搶救成功率比較實(shí)驗(yàn)組搶救成功率(87.2%)顯著高于對(duì)照組(71.8%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.044,P< 0.05),見表2。

        表2 兩組患者搶救成功率比較 [n(%)]

        2.2兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、PT及APTT恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間及ISS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05);而兩組患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),見表3。

        表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

        2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(25.6%)顯著低于對(duì)照組患者(48.7%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),見表4。

        表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

        3 討論

        肝臟作為人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器,屬最容易受損的器官之一,其中肝破裂出血不僅引起肝臟的局部損傷,而且還會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的生理機(jī)能,從而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂,主要表現(xiàn)為“致死三聯(lián)征”,包括凝血功能障礙、低體溫及代謝性酸中毒,三者之間相互影響,逐漸形成惡性循環(huán),如不及時(shí)救治,最終可使機(jī)體出現(xiàn)不可逆惡化[5~9]。據(jù)報(bào)道,當(dāng)血液pH<7.25時(shí),機(jī)體會(huì)經(jīng)無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸,導(dǎo)致乳酸酸中毒,其與病死率關(guān)系密切,乳酸清除需要時(shí)間越長(zhǎng),病死率越高;而低體溫可通過誘發(fā)致死性心律失常,氧解離曲線左移及血管阻力增加等途徑造成患者死亡,同時(shí)其可使凝血因子減少且阻礙血小板聚集趨化,從而引發(fā)凝血障礙[10]。而損傷控制性手術(shù)則在損傷控制性理論基礎(chǔ)上,由Rotondo等提出的,并逐漸成為創(chuàng)傷外科搶救領(lǐng)域的重要指導(dǎo)原則之一,其重點(diǎn)關(guān)注急性損傷后的迅速止血、控制感染及維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,從而避免出現(xiàn)機(jī)體生理機(jī)能損傷,為再次確定性手術(shù)提供了良好條件[11]。研究報(bào)道,針對(duì)重度肝破裂(Ⅲ-Ⅴ級(jí))且合并失血性休克或出現(xiàn)凝血功能障礙、代謝性酸中毒及低體溫等患者,均可實(shí)行損傷控制性手術(shù)[12]。

        本研究結(jié)果顯示損傷控制性手術(shù)組搶救成功率(87.2%)顯著高于常規(guī)手術(shù)組(71.8%)(P< 0.05),表明在嚴(yán)重?fù)p傷性肝破裂患者中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)治療的成功率更高;另外,本研究發(fā)現(xiàn)控制性手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、PT及APTT恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間及ISS評(píng)分均顯著低于常規(guī)手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),表明損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重?fù)p傷性肝破裂患者中的應(yīng)用安全及可行性較高,且利于患者術(shù)后恢復(fù)。此外,隨著損傷控制性手術(shù)的不斷推廣,使得再出血及膽道感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低,這與本次研究結(jié)果一致[13]。上述結(jié)果得出,DCS較傳統(tǒng)一期常規(guī)手術(shù)能夠更快地恢復(fù)患者的生理機(jī)能且預(yù)后良好,體現(xiàn)出損傷控制性手術(shù)在治療肝破裂出血患者臨床療效方面的優(yōu)越性。

        綜上所述,外傷性肝破裂(Ⅲ~Ⅴ級(jí))患者應(yīng)用損傷控制性手術(shù)可顯著提高治療成功率,且具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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        1672-6170(2017)05-0242-03

        2017-03-06;

        2017-04-28)

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