呂 朋，李大偉，張 凌，郭立志

(北京水利醫(yī)院外科，北京 100036)

兩種不同處理方式治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂患者的臨床療效分析

呂 朋，李大偉，張 凌，郭立志

(北京水利醫(yī)院外科，北京 100036)

目的探討損傷控制性手術(shù)及常規(guī)手術(shù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂的臨床療效。方法選取我院2012年6月至2016年6月收治的外傷性Ⅲ～Ⅴ級(jí)肝破裂患者78例，其中39例行損傷控制性手術(shù)(實(shí)驗(yàn)組)，39例行常規(guī)手術(shù)(對(duì)照組)，比較兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)及治療效果。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組搶救成功率顯著高于對(duì)照組(P< 0.05)；手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、PT及APTT恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間及ISS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P< 0.05)；兩組患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)。結(jié)論損傷控制性手術(shù)較常規(guī)手術(shù)在治療嚴(yán)重創(chuàng)傷性肝破裂的患者方面，可有效提高搶救成功率，術(shù)后恢復(fù)快，同時(shí)可降低術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率，值得臨床大力推廣。

創(chuàng)傷性肝破裂；損傷控制性手術(shù)；常規(guī)手術(shù)

近年來腹部損傷的發(fā)病率逐年增加。肝破裂屬腹部損傷中的常見病之一，它在多種腹部外傷中占15%左右，且病情復(fù)雜，特別是對(duì)于重度肝破裂的患者，其病情往往較為兇險(xiǎn)，常常會(huì)合并多處臟器損傷，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[1]。因此，如何快速有效地控制內(nèi)出血，成為當(dāng)今治療肝破裂的一大熱點(diǎn)。損傷控制性手術(shù)(damage control surgery，DCS)是在上個(gè)世紀(jì)80年代提出的手術(shù)概念，旨在采用快捷、簡(jiǎn)便的手術(shù)控制傷情的進(jìn)一步惡化，保留進(jìn)一步處理的條件，為患者爭(zhēng)取搶救及復(fù)蘇時(shí)間，利于術(shù)后康復(fù)[2～4]。本研究分析了DCS與常規(guī)手術(shù)治療嚴(yán)重性肝破裂患者的臨床療效差異，現(xiàn)報(bào)道結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院2012年6月至2016年6月收治的外傷性Ⅲ～Ⅴ級(jí)肝破裂患者78例，均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST) 肝破裂分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)≥Ⅲ級(jí)；②術(shù)前均簽訂手術(shù)知情同意書。排除：①合并心、腦、腎等臟器功能不全者；②患者有原發(fā)性肝癌或其他轉(zhuǎn)移性腫瘤等。78例患者中39例行損傷控制性手術(shù)(實(shí)驗(yàn)組)，男20例，女19例，年齡21～60歲；39例行常規(guī)手術(shù)(對(duì)照組)，男21例，女18例，年齡19～63歲，兩組患者性別、年齡、損傷分級(jí)等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2治療方法兩組患者入院后均應(yīng)迅速配備心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征及建立靜脈通路，同時(shí)開放氣道，必要時(shí)氣管插管。實(shí)驗(yàn)組：①早期手術(shù)：經(jīng)腹直肌切口行剖腹探查，對(duì)損傷及斷裂的血管進(jìn)行修補(bǔ)、結(jié)扎。用Pringh法阻斷第一肝門以控制出血，同時(shí)運(yùn)用褥式縫合或大網(wǎng)膜填塞的手段對(duì)局部肝裂傷進(jìn)行處理，若仍有出血，則可將無菌紗布填塞至肝周間隙。②術(shù)后復(fù)蘇：對(duì)患者的重要臟器(如心、腦、腎等)進(jìn)行保護(hù)及維持體溫、液體復(fù)蘇，同時(shí)改善凝血功能，糾正酸中毒，并使用抗生素預(yù)防感染；術(shù)后密切監(jiān)護(hù)3天，直到患者基本生理功能恢復(fù)后再行二期確定性手術(shù)。③二期確定性手術(shù)：二期確定性手術(shù)的目的是將首次手術(shù)時(shí)的填塞物(如無菌紗布)去除，同時(shí)進(jìn)一步細(xì)致探查，查缺補(bǔ)漏，并行確定性肝臟修復(fù)及重建，后置管引流并關(guān)腹。實(shí)驗(yàn)組的成功在于快速有效的控制創(chuàng)傷，為患者的搶救及復(fù)蘇爭(zhēng)取時(shí)間。對(duì)照組僅予以一期常規(guī)手術(shù)治療。

1.4觀察指標(biāo)記錄兩組患者搶救成功率；圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、凝血酶原時(shí)間(PT)，活化部分凝血促凝血酶原時(shí)間(APTT)，乳酸清除時(shí)間以及損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05 為統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異。

2 結(jié)果

2.1兩組患者搶救成功率比較實(shí)驗(yàn)組搶救成功率(87.2%)顯著高于對(duì)照組(71.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.044，P< 0.05)，見表2。

表2 兩組患者搶救成功率比較 [n(%)]

2.2兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、PT及APTT恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間及ISS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；而兩組患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(25.6%)顯著低于對(duì)照組患者(48.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

肝臟作為人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，屬最容易受損的器官之一，其中肝破裂出血不僅引起肝臟的局部損傷，而且還會(huì)嚴(yán)重?fù)p害患者的生理機(jī)能，從而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，主要表現(xiàn)為“致死三聯(lián)征”，包括凝血功能障礙、低體溫及代謝性酸中毒，三者之間相互影響，逐漸形成惡性循環(huán)，如不及時(shí)救治，最終可使機(jī)體出現(xiàn)不可逆惡化[5～9]。據(jù)報(bào)道，當(dāng)血液pH<7.25時(shí)，機(jī)體會(huì)經(jīng)無氧酵解產(chǎn)生大量乳酸，導(dǎo)致乳酸酸中毒，其與病死率關(guān)系密切，乳酸清除需要時(shí)間越長(zhǎng)，病死率越高；而低體溫可通過誘發(fā)致死性心律失常，氧解離曲線左移及血管阻力增加等途徑造成患者死亡，同時(shí)其可使凝血因子減少且阻礙血小板聚集趨化，從而引發(fā)凝血障礙[10]。而損傷控制性手術(shù)則在損傷控制性理論基礎(chǔ)上，由Rotondo等提出的，并逐漸成為創(chuàng)傷外科搶救領(lǐng)域的重要指導(dǎo)原則之一，其重點(diǎn)關(guān)注急性損傷后的迅速止血、控制感染及維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而避免出現(xiàn)機(jī)體生理機(jī)能損傷，為再次確定性手術(shù)提供了良好條件[11]。研究報(bào)道，針對(duì)重度肝破裂(Ⅲ-Ⅴ級(jí))且合并失血性休克或出現(xiàn)凝血功能障礙、代謝性酸中毒及低體溫等患者，均可實(shí)行損傷控制性手術(shù)[12]。

本研究結(jié)果顯示損傷控制性手術(shù)組搶救成功率(87.2%)顯著高于常規(guī)手術(shù)組(71.8%)(P< 0.05)，表明在嚴(yán)重?fù)p傷性肝破裂患者中應(yīng)用損傷控制性手術(shù)治療的成功率更高；另外，本研究發(fā)現(xiàn)控制性手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、PT及APTT恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間及ISS評(píng)分均顯著低于常規(guī)手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，表明損傷控制性手術(shù)在嚴(yán)重?fù)p傷性肝破裂患者中的應(yīng)用安全及可行性較高，且利于患者術(shù)后恢復(fù)。此外，隨著損傷控制性手術(shù)的不斷推廣，使得再出血及膽道感染等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，這與本次研究結(jié)果一致[13]。上述結(jié)果得出，DCS較傳統(tǒng)一期常規(guī)手術(shù)能夠更快地恢復(fù)患者的生理機(jī)能且預(yù)后良好，體現(xiàn)出損傷控制性手術(shù)在治療肝破裂出血患者臨床療效方面的優(yōu)越性。

綜上所述，外傷性肝破裂(Ⅲ～Ⅴ級(jí))患者應(yīng)用損傷控制性手術(shù)可顯著提高治療成功率，且具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Analysis of clinical efficiency of two different methods to treatment of traumatic serious liver rupture

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B

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2017-03-06；

2017-04-28)