楊孟昌，蘇文杰，鄧 佳，蔣 蓉，楊 璽，謝 敏

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

碳水化合物飲料對腹腔鏡膽囊切除術患者術后惡心嘔吐的影響

楊孟昌，蘇文杰，鄧 佳，蔣 蓉，楊 璽，謝 敏

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610072)

目的探討術前2小時飲用碳水化合物飲料對腹腔鏡膽囊切除術患者術后惡心嘔吐的影響。方法擇期行腹腔鏡膽囊切除術的患者150例，按隨機數(shù)字表分為3組各50例。所有患者均術前禁食8小時。A組手術日前晚23點禁飲，B組(糖水組)手術前2小時飲用10%葡萄糖水400 ml，C組(碳水化合物組)手術前2小時飲用400 ml碳水化合物飲料。結果C組患者術后惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)低于A、B兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。結論術前飲用碳水化合物能明顯降低腹腔鏡膽囊切除術患者PONV發(fā)生率。

腹腔鏡膽囊切除術；惡心；嘔吐；術后康復；碳水化合物飲料

腹腔鏡技術已廣泛開展于國內各級醫(yī)院，其中又以腹腔鏡膽囊切除術應用最為廣泛。此類手術患者極易發(fā)生術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)，且發(fā)生率高于其他手術。即便是外科、麻醉與護理技術不斷進展，PONV仍是一個嚴重挑戰(zhàn)，它會導致患者延遲出院、護理難度增加，甚至于誤吸、電解質紊亂和切口裂開[1，2]。

盡管過去有許多嘗試，但PONV的治療尚無較為理想的臨床解決辦法，如何改進PONV的治療方案仍是臨床研究熱點之一。目前的一些最新研究提示，術前飲用碳水化合物飲料是降低PONV的一個較好的方式。手術前2小時飲用碳水化合物可緩解患者焦慮、饑餓、緊張、促進胃腸功能恢復，降低PONV。既往麻醉前要求患者禁食禁飲，這一觀點是非常過時的。目前許多國家禁食指南都建議患者術前2小時飲用清水、茶、咖啡、無渣蘋果汁等清飲料。這些清飲料雖能緩解患者術前口渴，但這些飲料不含有熱量，不可能在代謝上對患者有利，臨床應用效果欠佳。因此本研究探討術前飲用碳水化合物對腹腔鏡膽囊切除術患者PONV的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料經我院倫理委員會同意，選取我院2016年10～12月擬行腹腔鏡膽囊切除術的患者150例。納入標準：擬行擇期腹腔鏡膽囊切除手術的患者；年齡18～65歲，性別不限；體重指數(shù)(BMI)18～28 kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為I～II級。排除標準：術前血壓>180/110 mmHg或<90/60 mmHg者；術前心電圖提示心率<50次/分鐘者；術前血紅蛋白低于90 g/L或大于160 g/L者；1周內有呼吸道急性炎癥且未治愈病史者；有嚴重心、腦、肝、肺、腎和糖尿病等代謝疾病者；預測發(fā)生或曾發(fā)生困難可能氣道或有異常手術麻醉恢復史者(或主管麻醉醫(yī)生確定有困難氣道可能的患者)；有高鉀血癥者或明顯電解質紊亂者；長期使用激素等免疫抑制劑或有腎上腺皮質抑制病史者；已知對乳劑、阿片類藥物過敏者；術前合并使用其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物者(包括注射、口服及使用相關中成藥)；懷疑有濫用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥者；有神經肌肉系統(tǒng)疾病、精神疾病者等不配合無法溝通者；既往有胃腸道疾病如胃食管返流；既往有黃疸或膽總管結石，既往有手術外傷史或既往有惡心嘔吐史；處于妊娠或準備懷孕的女性。依照計算機隨機數(shù)字表法分為A、B、C三組各50例。三組患者的一般情況及手術時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 三組患者一般情況比較 (n =50)

1.2方法所有入選患者均于手術前一日晚上23點入睡，手術日早上九點到11點接受手術麻醉，術前均禁食8小時。A組：手術日前晚23點禁飲。B組：(糖水組)手術日前晚禁食但不禁飲，手術前2小時飲用400 ml 10%葡萄糖水。C組(碳水化合物組)手術日前晚禁食但不禁飲，手術前2小時飲用400 ml碳水化合物飲料(麥芽糊精果糖飲品，素乾)。三組患者入手術室后平臥，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，手術開始前半小時輸注帕瑞昔布鈉40 mg以預防鎮(zhèn)痛。所有患者均在輸入500 ml復方氯化鈉溶液后實行麻醉誘導：依次靜注咪唑安定(0.04～0.06 mg/kg)、丙泊酚(1～1.5 mg/kg)、依托咪酯(0.1～0.2 mg/kg)、順苯磺酸阿曲庫銨(0.1～0.15 mg/kg)和芬太尼(2～4 μg/kg)。插管成功后機械呼吸，維持PaCO2在35～45 mmHg。術中麻醉維持采用CSI監(jiān)測下丙泊酚與瑞芬太尼TCI輸注，同時通過氣管導管吸入1.5～3%的七氟烷以維持適宜的麻醉深度。均執(zhí)行三孔法的標準手術，注入二氧化碳保持腹部壓力12～15 mmHg，解剖膽囊三角區(qū)結構，夾閉并離斷膽囊管、膽囊動脈，然后切除整個膽囊。取出膽囊后由主刀醫(yī)生行腹部擠壓，盡可能排空殘留二氧化碳。腹部切口采用0.5%羅哌卡因局部浸潤，術畢拔管送麻醉恢復室觀察，經麻醉恢復室主管醫(yī)生評價合格后送回病房。所有患者手術與麻醉方式、麻醉用藥種類、鎮(zhèn)痛方案以及術后用藥均一致。患者在病房接受觀察，48小時后出院。比較三組患者術后48小時內惡心、嘔吐發(fā)生的時間及例數(shù)。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示。計量資料比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料比較采用采用兩樣本率比較χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1三組患者不同時間惡心發(fā)生次數(shù)的比較B、C兩組術后惡心發(fā)生次數(shù)低于A組，且C組低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表2。

表2 三組患者不同時間惡心發(fā)生次數(shù) (n)

*與A組比較，P< 0.05；#與B組比較，P< 0.05

2.2三組患者不同時間嘔吐發(fā)生例數(shù)的比較B、C兩組術后嘔吐發(fā)生例數(shù)低于A組，且C組低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 三組患者不同時間嘔吐發(fā)生例數(shù) (n)

*與A組比較，P< 0.05；#與B組比較，P< 0.05

3 討論

PONV是腹部手術患者最常見的并發(fā)癥，也是對患者術后康復的極為不利的因素。PONV的各種研究報道提示，成年患者接受腹腔鏡膽囊切除術，術后發(fā)生PONV的概率可高達50%～60%。PONV對患者的健康，生活質量以及醫(yī)療費用都會有非常不利的影響[3，4]。PONV已超過術后疼痛，成為患者最難以接受的術后并發(fā)癥[5]。

一些文獻分析再次確定了與PONV相關的危險因素[6～8]，在與患者自身有關的因素中，女性為最強的PONV預測因素，隨后依次為PONV史、不吸煙、暈動病史、年齡。在與麻醉相關的因素中，應用揮發(fā)性麻醉藥為最強的預測因素，隨后依次為麻醉時間、術后應用阿片類藥物及氧化亞氮。為降低PONV，臨床應用多模式聯(lián)合的方法，例如5-HT3受體抑制劑與氟哌利多和地塞米松聯(lián)合應用，針灸和生姜，透皮電神經刺激等，但效果欠佳。為降低PONV，術前服用碳水化合物飲料是一種較為有效的方法。在本研究中，C組患者PONV發(fā)生例數(shù)明顯低于A、B兩組，說明術前飲用碳水化合物飲料能明顯降低術后PONV發(fā)生概率，與Bisgaard等報道一致[9]。

從過夜禁食狀態(tài)到進食狀態(tài)，改變代謝的最佳已知方法是使用碳水化合物，能減少術后胰島素抵抗，減少術前饑餓與不適[10]。Noblett等[11]研究證明，應激前(手術前)禁食會導致參與應激系統(tǒng)的幾個關鍵系統(tǒng)都明顯受損，導致糖原損失有關的代謝變化；禁食時間足以顯著改變應激反應強度，禁食時間越短則應激反應強度越低。Jarhult等報道，術前飲用碳水化合物飲料能通過降低胰島素抵抗，抑制代謝應激反應對外科手術的患者產生有利影響[12]。任何飲料都能減輕術前口渴不適，只有碳水化合物飲料還可以減少術前饑餓與焦慮，此作用是通過調節(jié)下丘腦5-羥色胺水平而起作用。5-羥色胺參與情緒和嘔吐中樞的調節(jié)，故術前服用碳水化合物飲料可減少PONV發(fā)生率[13，14]。在本研究中，C組患者在惡心與嘔吐發(fā)生例數(shù)上低于B組，說明與糖水比較，術前飲用碳水化合物飲料能明顯降低PONV發(fā)生概率。

綜上，術前禁食禁飲對患者情緒、代謝及應激反應均有影響。手術前2小時飲用碳水化合物可緩解患者焦慮、饑餓、促進胃腸功能恢復，降低PONV以及更好的總體預后。

[1] Ismail S， Ahmed A， Hoda MQ， et al.Prospective survey to study factors which could influence same-day discharge after elective laparoscopic cholecystectomy in a tertiary care hospital of a developing country[J].Updates in Surgery， 2016， 68(4)：387-393.

[2] Naik S， Kujur S， Debbarma M， et al.Comparative study of acupressure wristband versus palonosetron for prophylaxis of postoperative nausea and vomiting in elective laparoscopic cholecystectomy under general anaesthesia[J].2016， 5(1)：96.

[3] Myklejord DJ， Yao L， Liang H， et al.Consensus guideline adoption for managing postoperative nausea and vomiting.[J].Wmj Official Publication of the State Medical Society of Wisconsin， 2012， 111(5)：207.

[4] Kranke P， Diemunsch P.The 2014 consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting：A leapfrog towards a postoperative nausea and vomiting-free hospital[J].European Journal of Anaesthesiology， 2014， 31(12)：651-653.

[5] Lipp A， Kaliappan A.Focus on quality：Managing pain and PONV in day surgery[J].Current Anaesthesia & Critical Care， 2007， 18(4)：200-207.

[6] Kinnavy J J.Utilization of Preoperative Risk Assessment for Management of Postoperative Nausea and Vomiting (PONV)[J].Journal of Perianesthesia Nursing， 2015， 30(4)：9-10.

[7] Hasheminejad E.Prophylaxis of postoperative nausea and vomiting (ponv) in fast-track cardiac anaesthesia[J].Journal of Cardiothoracic & Vascular Anesthesia， 2015， 29：S56-S57.

[8] Ismail S， Ahmed A， Hoda MQ， et al.Prospective survey to study factors which could influence same-day discharge after elective laparoscopic cholecystectomy in a tertiary care hospital of a developing country[J].Updates in Surgery， 2016， 68(4)：387-393.

[9] Bisgaard T， Kristiansen VB， Hjorts NC， et al.Randomized clinical trial comparing an oral carbohydrate beverage with placebo before laparoscopic cholecystectomy.[J].British Journal of Surgery， 2004， 91(2)：151.

[10]Hofman Z， van Drunen JD， De LC， et al.The effect of different nutritional feeds on the postprandial glucose response in healthy volunteers and patients with type II diabetes[J].European Journal of Clinical Nutrition， 2004， 58(11)：1553-1556.

[11]Noblett SE， Watson DS， Huong H， et al.Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery：a randomized controlled trial[J].Colorectal Disease， 2006， 8(7)：563-569.

[12]Jαrhult J， Holmberg J， Lundvall J， et al.Hyperglycemic and Hyperosmolar Responses to Graded Hemorrhage[J].Acta Physiologica Scandinavica， 2008， 97(4)：470-475.

[13]Orosco M， Gerozissis K.Macronutrient-induced cascade of events leading to parallel changes in hypothalamic serotonin and insulin[J].Neuroscience and biobehavioral reviews， 2001， 25(2)：167.

[14]Ljungqvist O.Modulating postoperative insulin resistance by preoperative carbohydrate loading[J].Proceedings of the Nutrition Society， 2002， 23(3)：401-409.

蘇文杰

R614.2

A

1672-6170(2017)05-0223-03

2017-04-25；

2017-08-23)