趙 欣， 于媛媛， 白 崗， 張 煒， 劉 昊

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 陜西 西安 710061)

有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與腦室外引流技術(shù)結(jié)合對(duì)重癥顱腦損傷血腫清除術(shù)后患者的臨床應(yīng)用*

趙 欣， 于媛媛， 白 崗， 張 煒， 劉 昊*

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 陜西 西安 710061)

目的：探究有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與腦室外引流技術(shù)結(jié)合對(duì)重癥顱腦損傷血腫清除術(shù)后患者的臨床應(yīng)用。方法：選取85例重癥顱腦損傷患者，平均分為兩組，即研究組和對(duì)照組。以腦室外引流技術(shù)治療對(duì)照組患者，研究組采用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)聯(lián)合有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療。分別對(duì)比：①比較兩組患者術(shù)后12周的顱內(nèi)壓水平變化；②比較兩組患者術(shù)后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)；③分析比較兩組患者感染、呼吸異常、頭痛嘔吐、意識(shí)障礙、心電圖異常并發(fā)癥情況。結(jié)果：兩組患者術(shù)后8周顱內(nèi)壓水平均較術(shù)前有所下降，且對(duì)照組顱內(nèi)壓水平明顯高于研究組，研究組基本恢復(fù)正常值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后研究組患者預(yù)后良好率65.11%高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組出現(xiàn)重度殘疾率約2.32%、病死率6.97%、輕度殘疾率4.65%、植物生存率4.65%低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組患者出現(xiàn)頭痛及嘔吐現(xiàn)象約為6.97%、呼吸異常11.62%、意識(shí)障礙25.58%、心電圖異常11.62%、感染13.95%等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與腦室外引流技術(shù)相結(jié)合應(yīng)用針對(duì)血腫清除術(shù)的方法，即明顯降低了顱內(nèi)壓又減少了并發(fā)癥，使腦髓液血流暢通，減少病死率，提高了患者的清醒時(shí)間。

血 腫； 腦室外引流； 顱內(nèi)壓； 顱腦損傷

顱腦損傷一般是由外部重創(chuàng)引起的頭顱及腦部損傷[1]，一般交通事故為主要因素。顱腦損傷分為腦損傷與顱骨骨折及軟組織損傷三方面[2]，其中最為嚴(yán)重的是腦損傷，容易引發(fā)腦出血、腦水腫、腫脹及顱內(nèi)壓升高等病癥[3]。重癥顱腦損傷的損傷程度根據(jù)機(jī)械力度大小及發(fā)生形變部位情況。顱腦損傷嚴(yán)重程度可根據(jù)癥狀分為特重型、重型、中型及輕型四種癥狀[4,5]。輕型是指受傷后昏迷在30min之內(nèi)、伴隨輕微頭痛、頭暈等癥狀且有輕微腦震蕩；中型是指受傷后昏迷0.5～12h之內(nèi)[6,7]、伴有輕度的軟組織損傷及腦挫裂傷；重型癥狀是指神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)損傷陽(yáng)性體征較為明顯且受傷后昏迷12h以上，出現(xiàn)大面積顱骨骨折或大面積腦挫裂傷及腦血腫；特重型是指受傷后持續(xù)昏迷、出現(xiàn)晚期腦疝，甚至呼吸停止，無(wú)生命體征等。重癥顱腦損傷在臨床治療中，并發(fā)癥較多，發(fā)病快，難以及時(shí)控制及消除血腫，容易導(dǎo)致患者致殘，病死率較高[8～10]，且由于昏迷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，血腫積累面積不斷增大，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)增高。

1 材料與方法

1.1 一般資料：按照就醫(yī)順序隨機(jī)選取本市人民醫(yī)院2016年1月至2017年3月收治的重癥顱腦損傷且伴有血腫患者，共計(jì)86例，男50例，女36例，住院時(shí)間(3～14)月，平均住院時(shí)間(6.28±1.32)月。其中交通事故原因損傷52例，機(jī)械致傷20例，其他14例。盲選法分為研究組和對(duì)照組各43例。其中研究組：男25例，女18例，年齡25～50歲，平均年齡(32.45±1.80)歲，住院時(shí)間(3～14)月，平均住院時(shí)間(5.82±1.37)月；對(duì)照組43例：男25例，女28例，年齡25～49歲，平均年齡(32.18±2.03)歲，住院時(shí)間(4～13)月，平均住院時(shí)間(5.75±1.73)月。兩組間患者的性別、年齡、住院時(shí)間等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，并具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)CT掃描伴有血腫；②所選患者病癥為重度顱腦損傷；③患者受傷后昏迷12h以上且腦部有血腫；④排除生命體征不明顯患者；⑤排除受傷后昏迷12h以下患者；⑥排除孕婦、妊娠期患者；⑦排除年齡<25歲，>55歲患者；⑧排除嚴(yán)重腎臟疾病患者并排除患有糖尿病疾病的患者。

1.3 方法：實(shí)驗(yàn)前分別對(duì)兩組患通過(guò)CT掃描觀察患者顱內(nèi)損傷部位的嚴(yán)重程度。對(duì)照組患者應(yīng)采用顱腦室外引流技術(shù)進(jìn)行治療，具體方法為：首先對(duì)患者進(jìn)行麻醉處理，以患者眉間后側(cè)12cm、右側(cè)2.5cm作為穿刺點(diǎn)穿刺，手術(shù)用顱錐消毒后鉆孔進(jìn)入硬腦膜，引出脊髓液，同時(shí)拔出針芯、固定引流管并注意固定引流袋，根據(jù)情況隨時(shí)改變引流高度。手術(shù)中注意及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度及平均脈動(dòng)壓。研究組應(yīng)在對(duì)照組采用的治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，通過(guò)置入顱內(nèi)壓探頭和側(cè)腦室額腳穿刺管及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)置管，隨時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓水平狀況，根據(jù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓指標(biāo)的具體狀況及結(jié)果隨時(shí)調(diào)整治療方案，當(dāng)顱內(nèi)壓>20mmHg、<40mmHg時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)降壓或手術(shù)降壓，當(dāng)顱內(nèi)壓>40mmHg時(shí)，立即進(jìn)行CT掃描，實(shí)施緊急手術(shù)。研究組與對(duì)照組患者在術(shù)后應(yīng)進(jìn)行為期12周的隨訪工作。

1.4 觀察指標(biāo)：①比較兩組患者術(shù)后12周內(nèi)顱內(nèi)壓水平；②比較兩組患者預(yù)后效果；③分析比較兩組患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈、頭痛、呼吸異常、嘔吐、感染、意識(shí)障礙及心電圖異常等并發(fā)癥的具體情況。

1.5 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：①正常人臥位是腦脊液壓力為0.78～1.76kPa(80～180mm水柱)或40～50滴/min,隨呼吸波動(dòng)在10mm水柱之內(nèi)，正常顱內(nèi)壓成年人中一般是取80～180mmHg；②呼吸正常值：平靜呼吸時(shí),成人16～20次/min,脈搏，正常成人60～100次/min,老年人可慢至55～75次/min；③成人心率在正常范圍時(shí)，P-R間期為0.12～0.2s；P波的時(shí)間≤0.11s；P波電壓在肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.2mV；④意識(shí)障礙：意識(shí)完全喪失、大小便失禁、呼吸不規(guī)則等。⑤輕度殘疾：指預(yù)后患者伴隨肢體輕度偏癱或行動(dòng)障礙；重度殘疾：指預(yù)后患者伴隨肢體重度偏癱或行動(dòng)障礙；植物生存：指預(yù)后患者大腦完全或基本喪失功能，失去意識(shí)；病死：指預(yù)后患者直接死亡。預(yù)后良好：指患者預(yù)后完全或基本具備自理、行動(dòng)能力。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組患者術(shù)后的顱內(nèi)壓水平：由表1可見(jiàn)，兩組患者術(shù)后8周顱內(nèi)壓水平均較術(shù)前有所下降，且對(duì)照組顱內(nèi)壓水平明顯高于研究組，研究組基本恢復(fù)正常值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)后的顱內(nèi)壓水平比較±s)，mmHg

表2 兩組患者術(shù)后預(yù)后n(%)

2.2 分析比較兩組患者術(shù)后預(yù)后：表2表明，術(shù)后研究組患者預(yù)后良好率65.11%高于對(duì)照組(39.53%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組出現(xiàn)重度殘疾率約為2.32%、病死率6.97%、輕度殘疾率4.65%、植物生存率4.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 分析比較兩組患者呼吸異常、頭痛嘔吐、感染、心電圖異常、意識(shí)障礙并發(fā)癥情況:表3表明，研究組患者呼吸異常11.62%、頭痛嘔吐6.97%、感染13.95%、心電圖異常11.62%、意識(shí)障礙25.58%等并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者呼吸異常頭痛嘔吐感染心電圖異常意識(shí)障礙并發(fā)癥情況n(%)

3 討 論

重型顱腦損傷是一種極為難治療及治愈的神經(jīng)外科疾病[11]，內(nèi)容物腦組織、腦脊液或腦血流，其中任何一種組織的體積增加都會(huì)使另外一種內(nèi)容物的體積減少，使腦腔壓力處于平衡狀態(tài)[12,13]。由于外部機(jī)械等壓力過(guò)大，使顱腦損傷，腦脊液不通，使顱內(nèi)壓升高，當(dāng)顱內(nèi)容積減少時(shí)，可以起到降壓的作用[14]，若顱內(nèi)壓持續(xù)增高，嚴(yán)重威脅生命，所以保持顱內(nèi)腦脊液的暢通極為重要。腦室外引流可以通過(guò)調(diào)節(jié)腦脊液容量，以達(dá)到緩解顱內(nèi)壓的作用[15]。腦部發(fā)生血腫時(shí)，內(nèi)容物相互壓力增大，而非血腫區(qū)壓力較低，通過(guò)腦室外引流可將血腫區(qū)腦脊液引流到非血腫區(qū)，減少兩區(qū)域壓力差[16]，保持腦室壓水平，清除血腫，減少血腫塊對(duì)大腦的傷害，防止中樞性高熱發(fā)生，并且在一定程度上預(yù)防了高壓性腦積水，加快了患者清醒時(shí)間。通過(guò)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)技術(shù)，對(duì)患者顱內(nèi)壓進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可準(zhǔn)確了解顱內(nèi)壓水平[17]，及時(shí)對(duì)患者的病情進(jìn)行用藥調(diào)整，降低術(shù)后患者用藥不良反應(yīng)。有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與腦室外引流結(jié)合針對(duì)腦損傷血腫手術(shù)，通過(guò)降低顱內(nèi)壓水平，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化情況，及時(shí)對(duì)患者出現(xiàn)的突發(fā)性情況進(jìn)行調(diào)整或者手術(shù)，提高患者的預(yù)后率。

本研究表明，研究組與對(duì)照組患者在術(shù)后1周后顱內(nèi)壓水平均有較為明顯的下降，且聯(lián)合組基本恢復(fù)正常值，說(shuō)明有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合腦室外引流及單獨(dú)使用腦室外引流均可降低顱內(nèi)壓；兩組患者在術(shù)后4～12周，聯(lián)合組顱內(nèi)壓水平低于對(duì)照組接近正常值，單獨(dú)采用室外引流可降低顱內(nèi)壓但起作用時(shí)間較長(zhǎng)；術(shù)后聯(lián)合組患者預(yù)后良好率65.11%高于單一治療組；且聯(lián)合組重度殘疾率2.32%、病死率6.97%、輕度殘疾率4.65%、植物生存率4.65%低于單一治療組，說(shuō)明聯(lián)合手術(shù)治療可降低殘疾率、病死率，提高預(yù)后良好率；聯(lián)合組患者呼吸異常、頭痛嘔吐、感染、心電圖異常、意識(shí)障礙等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均低于單獨(dú)，說(shuō)明聯(lián)合治療組較單一治療組使用腦室外引流并發(fā)癥發(fā)生率低。

綜上所述，有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)聯(lián)合腦室外引流技術(shù)治療重型顱腦損傷，不僅可以迅速清除，保持血流暢通，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，給治療帶來(lái)極大方便，還可以降低顱內(nèi)壓，減少病死率，應(yīng)在臨床上廣泛應(yīng)用。

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*【通訊作者】劉 昊