景 陽, 丁 萌, 付久園, 肖艷平, 陳向華, 張青云

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 河北 承德 067000)

介入置管溶栓聯(lián)合抗凝治療產(chǎn)后合并下肢深靜脈血栓的療效分析*

景 陽, 丁 萌, 付久園, 肖艷平, 陳向華, 張青云*

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院, 河北 承德 067000)

目的：觀察介入置管溶栓聯(lián)合抗凝與單純抗凝治療產(chǎn)后合并下肢靜脈血栓(DVT)的治療效果。方法:將2006年1月至2016年2月34例產(chǎn)后合并中央型或混合型下肢深靜脈血栓患者分為單純抗凝組和介入治療組，其中單純抗凝組23例，介入治療組11例，比較兩組患者臨床治療效果和隨訪6～14個月后深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)的發(fā)生率。結(jié)果:兩組治療前后大腿、小腿周徑差值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后與單純抗凝組比較，介入治療組大腿、小腿周徑差值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪中與單純抗凝組比較，介入治療組Villalta評分及各等級例數(shù)分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:介入置管溶栓聯(lián)合抗凝治療產(chǎn)后合并下肢深靜脈血栓療效優(yōu)于單純抗凝治療，值得臨床推廣。

產(chǎn) 后； 下肢深靜脈血栓； 下腔靜脈濾器； 置管溶栓； 抗 凝

由于妊娠及產(chǎn)褥期生理性變化，產(chǎn)后發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)幾率較高，許多研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)又可使DVT風(fēng)險(xiǎn)再增高2～4倍[1]。一旦發(fā)生DVT，將有50%～60%的患者出現(xiàn)肺栓塞(PE)，其中有10%～20%的患者發(fā)生猝死。如血栓持續(xù)存在或溶解不理想，將有50%的患者留下后遺癥，出現(xiàn)靜脈曲張，皮膚發(fā)黑，潰瘍，反復(fù)腫脹、疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且面臨再次妊娠復(fù)發(fā)的可能。考慮這一類患者均較年輕，因此如何更好的治療DVT，減少后遺癥的發(fā)生率，越來越受到重視。本文回顧性分析我院2006年1月至2016年2月期間產(chǎn)后合并DVT的34例患者的臨床資料，分別采用介入置管溶栓聯(lián)合抗凝與單純抗凝治療，對治療方法及預(yù)后進(jìn)行跟蹤觀察，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究34例，其中介入治療組11例，抗凝組23例，年齡19～41歲(平均30.10±6.97歲)，初產(chǎn)婦22例(64.7%)，經(jīng)產(chǎn)婦12例(35.3%)。25例為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后，8例為自然分娩后，1例為利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)產(chǎn)后。病程為產(chǎn)后7h至8d，平均病程(3.89±3.10)d。2例合并妊娠期糖尿病，2例合并子癇前期重度(其中1例并發(fā)胎盤早剝、產(chǎn)后出血)，1例合并胎盤植入、產(chǎn)后出血，行次全子宮切除術(shù)。1例并發(fā)肺栓塞。其余患者無其他合并癥。單側(cè)33例(左側(cè)21例，右側(cè)12例)，雙側(cè)1例。中央型(14例)，混合型(20例)。

所有患者否認(rèn)既往血栓病史，均經(jīng)下肢靜脈彩色多普勒超聲確診。主要臨床表現(xiàn)為患肢腫脹，患肢周徑與健側(cè)相比有所增粗，同時存在疼痛、皮溫高、張力增加，活動受限，部分存在腓腸肌壓痛陽性，其中1例患者出現(xiàn)突發(fā)胸悶、氣短(該例為雙下肢深靜脈血栓形成，并發(fā)肺栓塞)，其余患者無胸痛、呼吸困難等肺栓塞表現(xiàn)，血?dú)夥治鍪狙醴謮赫?，故未行CT肺動脈造影(CTPA)等檢查明確是否存在肺栓塞。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①急性期符合深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)[2]確診DVT患者；②病歷資料完整；③自身解剖條件允許行介入導(dǎo)管治療；④依據(jù)指南[2]下肢深靜脈血栓分型標(biāo)準(zhǔn)：均為中央型或混合型下肢深靜脈血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在抗凝、溶栓禁忌，如有活動性出血、嚴(yán)重肝腎疾病等；②周圍型下肢深靜脈血栓。

1.2 治療方法:單純抗凝組患者給予低分子肝素0.4mL皮下注射，1次/12h，同時口服華法林2.5mg，每日1次，監(jiān)測凝血酶原時間(PT)的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，根據(jù)其結(jié)果，調(diào)整華法林用量，待INR在2～3之間，即停用低分子肝素，以后單用華法林，并繼續(xù)監(jiān)測INR值使其維持在2～3之間，抗凝療程平均(8±2)個月，期間穿醫(yī)用彈力襪；介入治療組患者采用在下腔靜脈濾器的防護(hù)下進(jìn)行置管溶栓聯(lián)合抗凝治療，首先在局麻下經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺入路，見下腔靜脈造影顯示通暢，于腎靜脈開口下方0.5cm處置入下腔靜脈濾器，選取合適長度的溶栓導(dǎo)管，4例中央型應(yīng)用翻山技術(shù)將溶栓導(dǎo)管留置深靜脈血栓內(nèi)，7例混合型的由患側(cè)小隱靜脈穿刺入路，將溶栓導(dǎo)管留置深靜脈血栓內(nèi)，術(shù)后由溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶進(jìn)行溶栓，首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60～120萬U/d，持續(xù)48～72h。每1～2d復(fù)查造影，根據(jù)造影情況，調(diào)整溶栓導(dǎo)管位置，使其保持在血栓之內(nèi)。溶栓結(jié)束后，同樣給予抗凝治療，方法同單純抗凝組。術(shù)后2～3周均符合下腔靜脈濾器取出指征[3]，全部成功取出濾器，無濾器內(nèi)血栓形成，無靜脈破裂及濾器移位等發(fā)生。

1.3 療效評價

1.3.1 早期評價:注意觀察患肢消腫情況，治療前及治療1周后測量患側(cè)和健側(cè)大腿、小腿(膝上、膝下各10cm)的周徑，計(jì)算患、健肢對應(yīng)處周徑差。

1.3.2 并發(fā)癥:有無出血傾向(如穿刺部位、腹部切口、子宮切口、陰道出血、皮膚黏膜、消化道出血、泌尿系出血、腦出血等)，有無胸悶等肺栓塞表現(xiàn)和死亡情況。

1.3.3 晚期評價:出院后隨訪6～14個月，依據(jù)Villalta評分標(biāo)準(zhǔn)[4]來確定深靜脈血栓形成后綜合征(PTS)的療效評價，根據(jù)各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加所得總分來評定PTS的嚴(yán)重程度?！?分即可診斷為PTS，5～9分為輕度PTS，10～14分為中度PTS，≥15分或出現(xiàn)靜脈性潰瘍?yōu)橹囟萈TS。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后大腿周徑差值:治療前，介入治療組大腿周徑差值(5.95±3.38)cm，小腿周徑差值(4.30±2.63)cm；單純抗凝組大腿周徑差值(5.74±2.46)cm，小腿周徑差值(4.4±1.78)cm。治療后與治療前比較，兩組大腿、小腿周徑差值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后與單純抗凝組比較，介入治療組大腿小腿周徑差值差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療后周徑差值比較

注：與單純抗凝組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者治療后不良反應(yīng)情況:治療期間均未出現(xiàn)死亡病例和嚴(yán)重臟器出血，單純抗凝組：牙齦出血1例；介入治療組：穿刺點(diǎn)周圍少量皮下淤斑1例，減低藥量緩解。兩組均未出現(xiàn)陰道出血增多及晚期產(chǎn)后出血。所有患者未出現(xiàn)胸悶、氣短等肺栓塞表現(xiàn)，介入置管溶栓聯(lián)合抗凝組術(shù)前1例肺栓塞患者治療后胸悶、氣短等癥狀消失。

2.3 隨訪兩組患者Villalta評分情況:所有患者出院后隨訪6～14個月，平均隨訪(10.7±2.5)個月，隨訪期間患者未出現(xiàn)死亡病例。隨訪患者Villalta評分，與單純抗凝組比較，介入治療組Villalta評分及各等級例數(shù)分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組隨訪中Villalta評分各等級例數(shù)分布

3 討 論

由于妊娠期的生理學(xué)、血流動力學(xué)和解剖學(xué)等因素的改變，發(fā)生血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)因此而增加[5]，是非妊娠婦女的4～5倍[6]。我國目前剖宮產(chǎn)率較前明顯增高，而剖宮產(chǎn)術(shù)又可使DVT風(fēng)險(xiǎn)增高，其嚴(yán)重的并發(fā)癥是血栓脫落，可能導(dǎo)致肺栓塞，甚至猝死。若血栓持續(xù)存在，可能會破壞靜脈瓣等結(jié)構(gòu)，進(jìn)而發(fā)生深靜脈功能不全，成為血栓后綜合征(PTS)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致殘疾。對于產(chǎn)婦這一類特殊人群而言，年齡均比較年輕，如何采取快速有效的方法溶解血栓，減少發(fā)生肺栓塞的幾率，減輕血栓對血管瓣膜的破壞，降低PTS的發(fā)生率對于產(chǎn)婦至關(guān)重要。因急性期中央型或混合型DVT患者，血栓體積大，蔓延范圍較大，嚴(yán)重影響血液的回流，對靜脈壁破壞較大，預(yù)后差，故多數(shù)人認(rèn)為，如無抗凝及溶栓禁忌癥，抗凝基礎(chǔ)上的溶栓治療能更好的溶解血栓，降低PTS發(fā)生率，療效明顯優(yōu)于單純抗凝治療[7,8]。有報(bào)道[9,10]稱有取代手術(shù)取栓的趨勢。目前主要溶栓方法有導(dǎo)管溶栓治療和靜脈系統(tǒng)溶栓，傳統(tǒng)的靜脈溶栓藥物難以在靶靜脈內(nèi)維持有效濃度，無法徹底溶解血栓，且用藥量大、出血風(fēng)險(xiǎn)高，因此國際指南倡導(dǎo)導(dǎo)管溶栓[9]。導(dǎo)管溶栓治療的優(yōu)點(diǎn)是使藥物和血栓進(jìn)行近距離接觸，局部藥物達(dá)到最大濃度，進(jìn)而最大化的溶解血栓，減少溶栓藥物劑量，降低全身出血等并發(fā)癥[11,12]，同時有利于保存瓣膜功能，減少PTS的發(fā)生。本文證實(shí)介入置管溶栓聯(lián)合抗凝與單純抗凝的研究結(jié)果比較，效果更佳，預(yù)后更好。

產(chǎn)褥期血液高凝的生理狀態(tài)及血流動力的變化易引起下肢DVT，此類患者在治療的安全性上較普通患者有更高的要求，故對于產(chǎn)后的患者采取介入置管溶栓聯(lián)合抗凝治療需要注意一下幾個方面：①產(chǎn)褥期患者均較年輕，首選可回收或臨時性下腔靜脈濾器，并需要規(guī)范抗凝治療避免復(fù)發(fā)、栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。②介入置管溶栓聯(lián)合抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)高于單純抗凝，產(chǎn)褥期存在晚期產(chǎn)后出血可能，需注意觀察生殖道出血，剖宮產(chǎn)腹部切口及子宮切口發(fā)生出血、血腫形成等可能，如出血量較大或凝血功能異常需要及時停藥。③孕產(chǎn)婦血液高凝狀態(tài)一般持續(xù)到產(chǎn)后半年，DVT再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，故推薦抗凝治療持續(xù)至少半年，建議口服華法林治療，根據(jù)INR調(diào)整藥物劑量。④患者存在再次妊娠及分娩的可能，建議改變飲食結(jié)構(gòu)，控制孕前及孕期體重，孕期適當(dāng)活動，如遇孕期需臥床保胎等情況，建議適當(dāng)床上活動雙下肢，必要時穿彈力襪或預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物治療，產(chǎn)后盡早床上活動或下床活動，以有效地預(yù)防DVT的復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，本研究初步認(rèn)為介入置管溶栓聯(lián)合抗凝治療產(chǎn)后下肢DVT效果確切，用藥少，起效快，晚期產(chǎn)后出血等并發(fā)癥發(fā)生率低，能更快地緩解癥狀，深靜脈通暢度高，具有很好的應(yīng)用前景，但由于本研究病例數(shù)相對較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)，延長觀察和隨訪的時間以確定其遠(yuǎn)期臨床效益，為臨床工作提供可靠的參考依據(jù)，使更多產(chǎn)后合并下肢靜脈血栓的患者獲益。

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Analysis of the Effect of Interventional Catheter Thrombolysis Combined withAnticoagulation in the Treatment of Postpartum Deep Venous Thrombosis

JINGYang,DINGMeng,FUJiuyuan,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:Objective: To observe the therapeutic effect of interventional catheter thrombolysis combined with anticoagulation therapy and simple anticoagulant therapy for postpartum lower extremity deep venous thrombosis (DVT). Methods: 34 cases of postpartum with central type or mixed type lower extremity deep venous thrombosis were collected in our hospital from January 2006 to February 2016, divided into anticoagulation group and intervention treatment group, the anticoagulation group 23 cases, intervention treatment group 11 cases. The clinical therapeutic effect and the incidence of PTS with 6 to 14 months follow-up of the two groups were compared. Results: There was significance statistical between the two groups about the difference of thigh and calf circumference before and after treatment(P<0.05); After treatment, compared with anticoagulation group, there was significance statistical between thigh circumference and calf circumference in the intervention group (P<0.05). During the follow-up period, compared with the simple anticoagulation group, the Villalta score and the distribution of patients class number in the intervention group the difference were statistically significant(P<0.05). Conclusion: The therapeutic effects of interventional catheter thrombolysis combined with anticoagulant therapy is better than simple anticoagulant therapy in the treatment of postpartum deep vein thrombosis, Worthy of clinical promotion.

Postpartum; lower extremity deep venous thrombosis; Inferior vena cava filter; Catheter thrombolysis; Anticoagulation

2015年承德市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目,(編號：20157061)

1006-6233(2017)08-1316-04

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.07.023

*【通訊作者】張青云,E-mail:ziyi1122@sina.com