田黎明 劉曉紅 王利新 李佳青 天津市永久醫(yī)院骨科 （天津 300450）

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路與肱三頭肌腱舌形瓣入路治療肱骨髁間骨折的療效對(duì)比

田黎明 劉曉紅 王利新 李佳青 天津市永久醫(yī)院骨科 （天津 300450）

目的：對(duì)比經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路與肱三頭肌腱舌形瓣入路治療肱骨髁間骨折的療效。方法：本院2010年6月～2016年9月手術(shù)治療肱骨髁間骨折48例，尺骨鷹嘴截骨入路26例，肱三頭肌舌形瓣入路組22例。結(jié)果：48例經(jīng)隨訪6～18個(gè)月，根據(jù)HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，尺骨鷹嘴截骨組：優(yōu)12例，良9例，一般3例，差2例，失敗0例，優(yōu)良率80.77%；肱三頭肌舌形瓣組：優(yōu)7例，良8例，一般4例，差2例，失敗1例，優(yōu)良率68.18%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但對(duì)C3型骨折的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能評(píng)分，尺骨鷹嘴截骨組優(yōu)于肱三頭肌舌形瓣組（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)C3型肱骨髁間骨折，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路較肱三頭肌舌形瓣入路能取得更好的臨床療效。

肱骨髁間骨折 尺骨鷹嘴截骨入路 肱三頭肌腱舌形瓣入路

肱骨髁間骨折是肘部常見骨折，占肱骨遠(yuǎn)端骨折的50%，老年人及青年人為高發(fā)人群[1]，屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是上肢骨折中最易產(chǎn)生并發(fā)癥、治療最困難的骨折之一[2]，多需手術(shù)治療，解剖復(fù)位、可靠的固定及早期功能鍛煉，對(duì)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。因此，恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式選擇十分關(guān)鍵[3]。本文回顧2010年6月～2016年9月本院采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路和肱三頭肌舌形瓣入路治療肱骨髁間骨折48例，療效分析如下。

1.資料和方法

1.1 臨床資料

48例患者中，男32例，女16例，均為新鮮骨折；年齡23～64歲，平均（41.3±4.1）歲；左17例，右31例。根據(jù)AO Müller分型：C1型13例，C2型19例，C3型16例。手術(shù)時(shí)間為傷后3～9d。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路26例，經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路22例。兩組患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

所有患者均采用全身麻醉，氣管插管。俯臥位，患肢外展置于床旁透X射線小桌上，前臂自然下垂于桌緣。

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路：肘后正中切口，逐層切開，于尺神經(jīng)溝探查尺神經(jīng)，游離并保護(hù)。以尺骨滑車切跡中點(diǎn)為尺骨鷹嘴截骨平面，行橫形或“V”形截骨。截骨時(shí)避免一次截?cái)?，保留軟骨面，以骨刀截?cái)?。將尺骨鷹嘴骨塊及其連接的肱三頭肌向近端翻起，顯露肱骨髁間骨折。先復(fù)位內(nèi)外髁及關(guān)節(jié)面，直視下確保關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，對(duì)髁間較大的游離骨塊，選用適當(dāng)直徑和長(zhǎng)度的可吸收螺釘埋頭固定，一枚空心拉力螺釘將內(nèi)外髁固定為一體，再復(fù)位髁上骨折，采用雙鋼板固定。尺骨鷹嘴骨折，采用兩枚空心拉力螺釘結(jié)合張力帶鋼絲固定。

經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路：肘后正中切口，逐層切開，于肱骨內(nèi)上髁后側(cè)尺神經(jīng)溝內(nèi)暴露尺神經(jīng)，游離并保護(hù)，于肱三頭肌肌腱部做舌形瓣切斷肱三頭肌腱，斷端上下翻轉(zhuǎn)，暴露肱骨髁間骨折。先復(fù)位髁間骨折及關(guān)節(jié)面，再復(fù)位髁上骨折，并選用適當(dāng)鋼板固定。

經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路患者術(shù)后拔出引流管后開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉；經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路組術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲30?位石膏固定3周后開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià)

采用美國特種外科醫(yī)院（HSS）肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，包括疼痛50分，功能30分，運(yùn)動(dòng)20分，90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為一般，60～69分為較差，低于60分為失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者優(yōu)良率的比較使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料資料采用（x±s）表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

全部患者隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路26例（C1型6例，C2型10例，C3型10例），24例解剖復(fù)位，2例關(guān)節(jié)面不平整（C3型2例）；出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)2例（C2型1例，C3型1例）。肱三頭肌舌形瓣入路22例（C1型7例，C2型9例，C3型6例），18例解剖復(fù)位，4例關(guān)節(jié)面不平整（C2型1例，C3型3例），出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例（C3型3例），1例骨折不愈合（C3型）。根據(jù)HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，尺骨鷹嘴截骨組：優(yōu)12例，良9例，一般3例，差2例，失敗0例，優(yōu)良率80.77%；肱三頭肌舌形瓣組：優(yōu)7例，良8例，一般4例，差2例，失敗1例，優(yōu)良率68.18%。優(yōu)良率比較使用χ2檢驗(yàn)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.316）。HSS肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分：C1型和C2型骨折，兩組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C3型骨折，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：C1型和C2型骨折，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C3型骨折，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3.討論

肱骨髁間骨折多由直接暴力損傷所致，關(guān)節(jié)面粉碎性骨折較為常見。生物力學(xué)研究表明，肱骨髁間為骨皮質(zhì)與骨松質(zhì)交界處，為骨折好發(fā)部位[4]。肱骨髁間骨折治療較困難，并發(fā)癥多，故引起骨科醫(yī)生的普遍關(guān)注[5]。肘關(guān)節(jié)由肱骨滑車、橈骨小頭及尺骨半月切跡構(gòu)成三個(gè)關(guān)節(jié)，三個(gè)關(guān)節(jié)通過鉸鏈?zhǔn)较嗷プ饔?，協(xié)同完成肘關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)等復(fù)雜活動(dòng)[6,7]。因此即便較小的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，也可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能降低[8]。

表1 . HSS肘關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分）

表2 . 術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（度）

肱骨髁間骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)能否成功、術(shù)后關(guān)節(jié)功能是否能夠恢復(fù)，取決于關(guān)節(jié)面是否解剖復(fù)位[9]。常用的手術(shù)入路有尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形瓣入路、肱三頭肌劈開或兩側(cè)入路。J.Mark Wilkinson等[10]通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，肱三頭肌劈開可顯露關(guān)節(jié)面35%，肱三頭肌舌形瓣可顯露46%，尺骨鷹嘴截骨可顯露57%。尺骨鷹嘴截骨入路，關(guān)節(jié)面暴露最為充分，能直視肱骨髁間及滑車關(guān)節(jié)面損傷情況，利于骨折的解剖復(fù)位[11]。理論上尺骨鷹嘴截骨增加了骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，但尺骨鷹嘴截骨為人為造成的骨折，屬簡(jiǎn)單骨折，易解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，骨折愈合率高[12]，本組26例尺骨鷹嘴截骨，無一例出現(xiàn)骨折延遲愈合及不愈合。經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路，肱骨遠(yuǎn)端及前側(cè)關(guān)節(jié)面不能顯露，對(duì)粉碎性髁間骨折（C3型），難以保證解剖復(fù)位，且肱三頭肌愈合過程中，纖維增生，組織粘連及鷹嘴窩填塞，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬；術(shù)后需石膏固定3周，限制了早期功能鍛煉，也是術(shù)后關(guān)節(jié)功能下降的重要原因。而經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路由于無肌肉及肌腱損傷，固定可靠，可早期功能鍛煉，能促進(jìn)腫脹消退，減輕炎癥反應(yīng)和滲出，降低關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生。本研究中，對(duì)C1型和C2型骨折，兩組術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及HSS功能評(píng)分比較無明顯差別；但對(duì)C3型骨折，尺骨鷹嘴截骨組優(yōu)于肱三頭肌舌形瓣組。

通過本研究，筆者認(rèn)為采用尺骨鷹嘴截骨入路能較好地顯露肱骨髁間骨折關(guān)節(jié)面，便于關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，尤其對(duì)C3型骨折，能取得較經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路更穩(wěn)定的固定和更好的臨床效果，且可早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，是一種較好的手術(shù)方式。

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1006-6586(2017)16-0122-03

R687.3

A

2017-06-22

田黎明，碩士，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科及創(chuàng)傷骨科研究。