顧 兵 朱 宇 王光磊

輕比重布比卡因單側(cè)腰麻用于老年下肢骨折手術(shù)的臨床研究

顧 兵1朱 宇2王光磊1

目的 探討老年患者下肢骨折手術(shù)時輕比重布比卡因單側(cè)腰麻阻滯的安全性和有效性。方法 選取泗陽縣中醫(yī)院2015年4月至2016年8月期間收治的73例擬行下肢手術(shù)的老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，其中觀察組有37例患者，術(shù)中選擇輕比重布比卡因單側(cè)腰麻方案；對照組有36例患者，術(shù)中選擇重比重布比卡因單側(cè)腰麻方案，觀察兩組麻醉效果優(yōu)良差評定以及血流動力學(xué)變化,即平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。結(jié)果 麻醉后，對照組入選對象優(yōu)良率80.56%，觀察組91.89%；觀察組的血流動力學(xué)變化較對照組的穩(wěn)定(P<0.05)，對照組的HR、MAP比較高(P<0.05)。結(jié)論 對于老年下肢骨折患者，選擇輕比重布比卡因單側(cè)腰麻更優(yōu)越于重比重布比卡因，有助于老年患者安全、舒適度過圍手術(shù)期。

輕比重 老年 下肢骨折 布比卡因 麻醉 手術(shù)

隨著人口的老齡化，老年患者骨科手術(shù)也相應(yīng)增多，但患者多數(shù)合并有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，心血管循環(huán)調(diào)節(jié)、代償功能較差，為讓患者能夠安全、舒適地度過圍麻醉手術(shù)期，因而選擇安全、有效、對全身機(jī)能影響小的麻醉方式對于老年患者尤為重要。而單側(cè)腰麻使阻滯范圍更小，對手術(shù)患者心功能影響小，血流動力學(xué)變化也較小[1]。麻醉平面控制到最佳狀態(tài)，而本院采用輕比重布比卡因單側(cè)腰麻阻麻醉方法，現(xiàn)總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取泗陽縣中醫(yī)院2015年4月至2016年8月期間收治的73例ASAⅠ～Ⅲ級擬行下肢手術(shù)的老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，患者均通過診斷判定為下肢骨折，均實施內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過相應(yīng)的診斷判定，確診為肩關(guān)節(jié)周圍骨折，且ASA均在Ⅰ～Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：對于一些具有局部麻醉過敏的患者、神經(jīng)出現(xiàn)過損傷以及凝血功能缺失的患者進(jìn)行排除。如表1所示，兩組患者在一般資料對比上并無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁水，若無特殊術(shù)前不常規(guī)用藥，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度、吸氧、開放外周靜脈，接乳酸林格氏液5～6ml/kg，ASAⅢ級或心功能Ⅱ級以上，給予咪唑安定1～2mg或芬太尼20μg靜注，必要時給予低流量吸氧。采用腰麻穿刺包，將患者取頭稍高腳低位，觀察組將患者行患肢在上臥背曲體位，其非手術(shù)側(cè)活動自如，選擇L3-L4間隙處作為穿刺點(diǎn)，予以注入3.5ml 0.24%～0.3%輕比重布比卡因；對照組將患者行患側(cè)朝下水平體位，同樣擇L3-L4間隙處作為穿刺點(diǎn)，予以注入2～2.5ml 0.5%重比重布比卡因。選擇筆尖型腰穿針，注射腰麻液時，觀察組腰穿針切口朝向天花板方向，在40～60秒推注完，并保持該體位至少15分鐘。觀察組患者保持原有體位或仰臥位展開手術(shù)，對照組患者需對麻醉平面進(jìn)行觀察，協(xié)助患者調(diào)整體位，仰臥位或患肢在上。麻醉過程中，若血壓低時(收縮壓下降幅度低于麻醉前20%以或收縮壓低于100mmHg)，通過加快輸液羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，必要時靜注麻黃堿3～6mg，若心率慢于55次/分鐘時,給予阿托品0.5mg。術(shù)中對出血進(jìn)行評估，必要時輸血。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測并記錄麻醉前平均動脈壓(mean artery pressure,MAP))、心率(heart rate,HR)的基礎(chǔ)值、麻醉后1分鐘、10分鐘以及20分鐘各時點(diǎn)數(shù)值；效果已達(dá)Ⅰ級，即為“優(yōu)”；若效果達(dá)Ⅱ級或Ⅲ級，即為“良”；若為Ⅳ級，即為“差”[2]。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者各時點(diǎn)血流動力學(xué)變化的比較 兩組患者在麻醉前及拔管前5分鐘MAP及心率沒有明顯差別；在拔管時、拔管后5分鐘及拔管后10分鐘對照組的MAP及心率明顯高于試驗組(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者麻醉效果優(yōu)良率評定比較 麻醉后，對照組入選對象優(yōu)良率為80.56%，觀察組為91.89%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者各時點(diǎn)血流動力學(xué)變化比較

表3 兩組患者麻醉效果優(yōu)良率評定比較

3.討論

隨著年齡的增長，老年人各臟器功能下降，如心血管系統(tǒng)儲備功能不足，自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)降低，呼吸系統(tǒng)功能減退，腎臟功能下降，并且常合并冠心病、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等，這些情況使麻醉風(fēng)險增加。下肢骨折為骨科多見癥，常見于老年人群中，多以切開內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換術(shù)展開治療，但是老年患者耐受能力有限，因此需要優(yōu)化其麻醉方案。由于老年患者大多伴有糖尿病、高血壓等慢性病癥，以至于其機(jī)體存在生理性退變現(xiàn)象，因此一旦出現(xiàn)下肢骨折現(xiàn)象，很容易造成抵抗力急速降低的情況[3]。鑒于此，對老年下肢骨折患者實施手術(shù)時，需要選擇適宜的麻醉方式，從而確保手術(shù)操作方案能夠有序進(jìn)行。單側(cè)腰麻方案應(yīng)用于老年患者具有優(yōu)勢，不僅能保證患者非手術(shù)側(cè)活動自如外，還有藥物起效快、快速消除受創(chuàng)處痛感以及阻滯情況好等優(yōu)勢，單側(cè)腰麻常用藥品為布比卡因，但是麻醉藥品比重不同時，產(chǎn)生的麻醉效果往往有一定差異。

一般而言，椎管麻醉多以重比重單側(cè)腰麻為主，但是該麻醉方案會直接干擾患者血流動力指標(biāo)，不僅會延長其神經(jīng)組織的阻滯時長，而且無法準(zhǔn)確控制其平面高度，一旦出現(xiàn)平面過高問題，就可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難循環(huán)波動現(xiàn)象，因此難以在老年患者中進(jìn)行推廣[4]。與之相對照，輕比重布比卡因單側(cè)腰麻方案的優(yōu)勢更為突出：①該方案要求患者行患肢在上臥背曲體位，防止其患肢被壓，防止出現(xiàn)劇烈疼痛感；②由于輕比重布比卡因具有“上浮”特性，采取相同體位時，通過對該特性進(jìn)行充分發(fā)揮，能夠為醫(yī)師創(chuàng)造更多操作時間，從而妥善固定患者患側(cè)的脊柱神經(jīng)根，有助于提升單側(cè)阻滯質(zhì)量[5]；③將輕比重麻醉方案應(yīng)用于老年下肢骨折患者中，能起到控制血壓、平穩(wěn)呼吸循環(huán)的作用，避免其循環(huán)系統(tǒng)受損，效果較為顯著；④實施輕比重單側(cè)腰麻方案，通常不會對老年患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)造成影響，在麻醉平面異常升高的情況下，僅有單側(cè)平面升高現(xiàn)象發(fā)生，不會對患者的健肢造成阻滯影響，除了可提升其術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量外，還能降低生理干擾性，安全性高[6]。本次研究選擇不同比重的單側(cè)腰麻方案后，發(fā)現(xiàn)對照組入選對象優(yōu)良率為80.56%，觀察組為91.89%；同時麻醉后觀察組與對照組的HR與MAP比較(P<0.05)；對照組內(nèi)的HR與MAP比較(P<0.05)。

綜上所述，對于老年下肢骨折患者，在實施內(nèi)固定關(guān)節(jié)置換術(shù)時，建議選擇輕比重大容量布比卡因單側(cè)腰麻方案，有助于提升患者手術(shù)安全性，避免其循環(huán)系統(tǒng)受損。

1 劉中偉,張文保,黎妙芬,等.小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合脊椎麻醉聯(lián)動快速補(bǔ)液在高齡患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2016,26(10):67-70.

2 汪偉,郁萬友,錢燕寧.地塞米松對老年下肢手術(shù)患者小劑量布比卡因復(fù)合芬太尼腰椎麻醉的影響[J].山東醫(yī)藥,2014,54(44):71-73.

3 程惠平,吳城,張中偉,等.舒芬太尼聯(lián)合布比卡因?qū)夏晗轮强剖中g(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛與免疫功能的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2013,32(3):308-311.

4 馬戰(zhàn)備,趙曉宇,于濤.全髖關(guān)節(jié)置換與人工股骨頭置換治療96例老年股骨頸骨骨折的臨床療效分析[J].四川醫(yī)學(xué),2013,34(2):260-261.

5 王立強(qiáng),李洋,劉成剛，等.老年股骨頸骨折患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后病死率及危險因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(11):832-835.

6 劉莉洪,姜小軍,戴明.鹽酸氫嗎啡酮聯(lián)合左旋布比卡因用于下肢骨術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2015,27(9):1182-1183.

作者簡介：顧兵，本科，主治醫(yī)師。

1.江蘇泗陽縣中醫(yī)院 麻醉科 223700 2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科 221000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.04.019

2017-6-15