陳長生　趙占穩(wěn)

【摘要】 目的 分析膝關節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷的保肢治療的臨床效果。方法 98例膝關節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷患者， 結合實際情況對患者實施保肢治療， 觀察其臨床效果。結果 98例患者中， 3例截肢。另有1例患者完成手術之后吻合血管位置存在血栓， 二期自體血管橋接之后修復。95例成功保肢， 經(jīng)為期2個月隨訪后， 患者的骨折愈合良好。其中對線良好90例， 3例外翻成角， 2例內翻成角。最末期隨訪， 患者膝關節(jié)活動范圍為屈：90～100°， 伸：150～160°。結論 對于膝關節(jié)周圍骨折血管受損患者， 應當做好早期診斷以及處理工作。重點注意修復次序以及血管吻合， 其為防止肌肉發(fā)生壞死以及感染的關鍵所在， 完成手術之后， 患者如果發(fā)生肌肉壞死現(xiàn)象， 應當積極實施清創(chuàng)術， 同時使用負壓封閉引流技術（VSD）進行處理， 可取得顯著效果。

【關鍵詞】 膝關節(jié)周圍骨折；血管神經(jīng)損傷；保肢治療；臨床效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.047

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年12月～2016年12月本院接收的98例膝關節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷患者為研究對象， 經(jīng)診斷， 患者符合衛(wèi)計委最新制定的關于膝關節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷的臨床診斷標準?；颊咧獣詫嶒炦^程， 自愿參加實驗調查。其中男61例， 女37 例；年齡16.8～71.5歲， 平均年齡（46.9±10.4）歲；致傷原因：跌落傷32例， 砸傷44例，

運動損傷22例；閉合性損傷44例， 開放性損傷54例；骨折部位：脛骨近端骨折50 例， 股骨遠端骨折48例；受損神經(jīng)部位：膝總神經(jīng)損傷32例， 脛神經(jīng)損傷28例， 坐骨神經(jīng)損傷38例?；颊咦允軅骄驮\時間為2.3～21.5 h。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術方法 對于膝關節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)受損患者， 必須先進行血管探查工作。全方位了解患者血管受損情況， 以選擇固定骨折方式。對于開放性骨折血管受損者， 通常使用外固定架進行固定；對于閉合性骨折血管受損者， 則要使用鋼板內固定。結合患者具體受傷類型， 使用針對性方式加以處理。首先要擇取可以暴露充分的血管進行入路， 顯露血管后， 使用血管夾， 夾閉兩端正常血管， 探及受損血管[1]。

1. 2. 2 術后處理 完成手術后2～3 d， 應對男患者實施遠端關節(jié)的主動與被動活動和股四頭肌收縮練習。對于內固定不佳或者膝關節(jié)不穩(wěn)定的患者， 應當使用石膏進行外固定保護1個月后， 待其完全愈合， 拆線之后實施屈膝功能練習。對于外固定架固定患者， 等到其骨折愈合之后， 移除外固定， 同時指導患者實施屈膝功能練習， 告知患者盡可能屈膝90°以上。完成手術之后， 醫(yī)護人員全面觀察患者患肢傷口滲液以及血運情況， 在此同時檢查其肝腎功能和各項常規(guī)。如果患者術后發(fā)生白細胞數(shù)量上升， 體溫增高， 滲出液量增多等情況， 應懷疑為組織肌肉壞死或感染。對于此， 必須再次進行清創(chuàng)術， 可以使用VSD裝置對創(chuàng)口加以處理。經(jīng)沖洗之后， 培養(yǎng)傷口分泌物情況， 若無致病菌， 竇道分泌量降低， 創(chuàng)面紅潤， 可以進行植皮術或者皮瓣轉移術， 完全覆蓋創(chuàng)面[2]。

1. 3 觀察指標 觀察患者術后情況， 對患者進行隨訪， 觀察患者膝關節(jié)活動情況。

2 結果

98例患者中， 3例截肢。另有1例患者完成手術之后吻合血管位置存在血栓， 二期自體血管橋接之后修復。95例成功保肢， 經(jīng)為期2個月隨訪后， 患者的骨折愈合良好。其中對線良好90例， 3例外翻成角， 2例內翻成角。最末期隨訪， 患者膝關節(jié)活動范圍為屈：90～100°， 伸：150～160°。經(jīng)多普勒彩超證實， 患者原有受損血管的管徑和正常血管相比無顯著差異。

3 討論

3. 1 血管受損診斷重要性 膝關節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)受損為常見并發(fā)癥， 其具有發(fā)展迅速、來勢兇猛等臨床特征[3]。若患者未在第一時間接受診治， 輕者殘疾， 重者危及生命安全。血管受損后的早期診斷為保證肢體成活的重要步驟， 對于血管受損者， 醫(yī)生可以依患肢遠端血液循環(huán)和“5P”征進行判斷。但值得說明的是， 部分患者中， 雖說主要血管已經(jīng)全部離斷或者部分離斷， 其肢體遠端依舊能夠觸及動脈搏動。這一點重點體現(xiàn)在腘窩血管受損者中。由于上述血管在受到損傷后， 在一段時間內還可以利用側支循環(huán)保證遠端血供， 其也為導致臨床誤診的重要原因之一。

3. 2 血管受損后治療方式和原則 當血管受損后， 應盡早處理創(chuàng)口。肢體處于完全缺血狀態(tài)時， 6～8 h內可重新建立血液循環(huán)。若超過12 h， 成功率降低， 截肢率上升。本組有2例

患者手術后發(fā)生大面積肌肉壞死， 同時并發(fā)感染， 經(jīng)多次清創(chuàng)后痊愈。在清除壞死部位肌肉時， 應當特別注意以下幾點：①觀察患者肌肉顏色， 如果呈現(xiàn)為黑色或者灰黑色， 則代表壞死。②對肌肉加以刺激， 觀察收縮程度。③查看患者肌肉表面血運情況。必須做好患者的創(chuàng)面清潔工作， 以表面滲出液為鮮紅色， 肌肉刺激后發(fā)生收縮為標準[4]。當患者并發(fā)感染時， 應當在第一時間使用抗生素治療， 在此同時使用VSD。

3. 3 應用“開門式” VSD的優(yōu)勢 有文獻指出， 對患者使用VSD， 能夠提升各類創(chuàng)面愈合速度， 其在創(chuàng)面修復的過程中， 發(fā)揮了相當重要的臨床意義[5-7]。但值得說明的是， 因為常規(guī)VSD沒有辦法及時查看傷口情況， 如果此時發(fā)生細菌感染， 極易造成誤診以及漏診現(xiàn)象。對于此， 本實驗對于膝關節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷患者， 使用“開門式” VSD進行治療， 及時查看創(chuàng)口情況， 避免延誤患者病情， 造成不可挽回的后果[8]。使用“開門式” VSD處理傷口， 可以在最大程度上預防交叉感染。在對患者進行治療時， 作者體會如下：①使用持續(xù)沖洗聯(lián)合持續(xù)負壓法， 可以吸引出創(chuàng)面的滲出液以及壞死組織， 保證創(chuàng)面整潔， 為傷口愈合創(chuàng)設有利條件；②在使用含有抗生素的滴灌液沖洗創(chuàng)面后， 會影響分泌物培養(yǎng)結果， 對于這種情況應當使用0.9%氯化鈉注射液500 mlendprint

進行滴灌沖洗， 之后對創(chuàng)面的分泌物加以培養(yǎng)；③每天定期開放VSD敷料， 查看創(chuàng)面愈合情況， 如果創(chuàng)面的分泌物較為濃稠， 要及時更換新的VSD， 實施二次沖洗時， 應當加大沖洗量。當患者的創(chuàng)口發(fā)生嚴重感染時， 使用VSD進行處理優(yōu)勢如下：①可以全面控制感染程度；②免去每天換藥步驟；③使用VSD可以改善患者局部微循環(huán)和水腫消退；④可幫助肉芽組織生長， 提升植皮手術成功率。

綜上所述， 對于膝關節(jié)周圍骨折血管受損患者， 應當做好早期診斷以及處理工作。重點注意修復次序以及血管吻合， 其為防止肌肉發(fā)生壞死以及感染的關鍵所在， 完成手術之后， 患者如果發(fā)生肌肉壞死現(xiàn)象， 應當積極實施清創(chuàng)術， 同時使用VSD進行處理， 可取得顯著效果。

參考文獻

[1] 李福生， 徐紹年， 黃海， 等. 特制人工膝關節(jié)假體在骨肉瘤合并病理骨折保肢治療中的應用. 中國組織工程研究， 2014， 18（26）：4131-4135.

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[8] 王鄭鋼， 朱勇， 吳攀峰. 膝關節(jié)周圍骨折合并血管神經(jīng)損傷60例臨床分析. 中國醫(yī)藥導報， 2012， 9（7）：149-150.

[收稿日期：2017-03-13]endprint