李奕秋　朱道平　盧智　沈冠豪　沈紹星

【摘要】 目的 探究雙額大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹的效果。方法 68例腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者， 根據(jù)手術(shù)方法不同分成研究組（35例）和對照組（33例）。對照組給予保守降顱壓治療， 研究組給予雙額大骨瓣減壓術(shù)治療。比較兩組患者格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 隨訪6個月后， 研究組預(yù)后較好率45.71%高于對照組21.21%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后出現(xiàn)2例硬膜下積液， 給予腦脊液引流處理5～7 d后明顯好轉(zhuǎn)， 1例術(shù)后1個月

出現(xiàn)腦積水， 給予右側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后意識恢復(fù)， 本次研究無腦脊液漏以及顱內(nèi)感染的發(fā)生。

結(jié)論 雙額大骨瓣減壓術(shù)對難治性彌漫性腦腫脹具有明顯的療效， 能夠顯著降低患者的顱內(nèi)壓， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 適合推廣。

【關(guān)鍵詞】 雙額大骨瓣減壓術(shù)；難治性彌漫性腦腫脹；格拉斯哥預(yù)后評分

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.19.036

顱腦外傷較為常見的一種并發(fā)癥是難治性彌漫性腦腫脹， 病情嚴(yán)重， 發(fā)展速度快， 是顱腦損傷患者死亡的常見原因[1]?；颊唢B腦發(fā)生外傷之后， 腦血管發(fā)生急性擴(kuò)張， 進(jìn)一步導(dǎo)致腦充血以及腦水腫的發(fā)生， 甚至二者同時存在。在治療方面， 臨床上采用常規(guī)的降低顱內(nèi)壓治療往往效果不是很理想[2]。近年來逐漸應(yīng)用的雙額大骨瓣減壓術(shù)在降低顱內(nèi)壓方面有比較顯著的效果， 因此本研究重點(diǎn)探討其治療效果， 并與保守降顱壓相對比， 具體如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2005年3月～2016年3月收治的腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者68例， 所有患者GOS評分均≤8分， 處于重度昏迷狀態(tài)， 頭顱CT顯示均有不同程度的腦水腫， 根據(jù)手術(shù)方法不同分成研究組（35例）和對照組（33例）。其中， 研究組男18例， 女17例， 年齡17～60歲， 平均年齡（34.9±8.4）歲， 傷后入院時間1～3 h， 致傷原因：高處墜落傷11例， 車禍傷19例， 其他5例；對照組男15例， 女18例， 年齡21～54歲， 平均年齡（35.2±6.6）歲， 傷后入院時間1.5～3 h， 致傷原因：高處墜落傷8例， 車禍傷20例， 其他5例。兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者入院后均給予GOS評分、生命體征、瞳孔變化進(jìn)行密切監(jiān)測， 同時給予常規(guī)降低顱內(nèi)壓治療， 即地塞米松+甘露醇+呋塞米快速靜脈滴注， 并給予鎮(zhèn)靜， 患者采取頭抬高體位， 必要時行氣管切開輔助通氣處理。

1. 2. 1 對照組 在常規(guī)降低顱內(nèi)壓基礎(chǔ)上， 若效果不理想， 必要時給予苯巴比妥治療， 以及亞低溫治療， 在保證電解質(zhì)及血糖穩(wěn)定的情況下進(jìn)行保守降顱壓治療， 抗感染治療以及預(yù)防并發(fā)癥等治療。

1. 2. 2 研究組 給予雙額大骨瓣減壓術(shù)， 手術(shù)方式：患者取平仰臥位， 頭正中位置墊高15～30°， 兩側(cè)經(jīng)過翼點(diǎn)沿著冠狀縫劃線， 兩側(cè)到達(dá)翼點(diǎn)位置， 向下到達(dá)眉弓上緣， 向上與皮緣臨近， 去除雙額骨瓣， 中間留有約1.5 cm骨橋， 保留矢狀竇， 于骨橋兩側(cè)縫吊硬腦膜， 分別“十”字型切開雙額部硬膜， 仔細(xì)觀察顱內(nèi)情況， 將可見損傷與出血部位徹底清除， 術(shù)后硬腦膜復(fù)位， 硬腦膜缺損處用人工硬腦膜修補(bǔ)， 并在硬膜下放置引流管， 嚴(yán)密縫合帽狀腱膜以及頭皮。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者隨訪6個月GOS評分情況， 4～5分為較好， 1～3分為較差， 并比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者隨訪6個月后的GOS評分比較 隨訪6個月后， 研究組預(yù)后較好率45.71%高于對照組21.21%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 并發(fā)癥發(fā)生情況 研究組術(shù)后出現(xiàn)2例硬膜下積液， 給予腦脊液引流處理5～7 d后明顯好轉(zhuǎn)， 1例術(shù)后1個月出現(xiàn)腦積水， 給予右側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后意識恢復(fù)， 本次研究無腦脊液漏以及顱內(nèi)感染的發(fā)生。

3 討論

顱腦外傷之后發(fā)生的難治性彌漫性腦腫脹是臨床上較為難治的問題， 該病的診斷主要依靠頭顱CT， 一般情況下在患者受到創(chuàng)傷后數(shù)小時之內(nèi)進(jìn)行檢查可發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)持續(xù)存在的腦水腫[3-6]。該病機(jī)制主要是由于患者的頭部運(yùn)動方向以及速度在外力作用下發(fā)生驟變， 對其橋腦、下丘腦、丘腦以及中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)血管運(yùn)動中樞造成損害， 損害腦血管的自動調(diào)節(jié)功能， 另外由于外傷導(dǎo)致興奮性氨基酸、自由基以及兒茶酚胺的釋放， 導(dǎo)致腦血管發(fā)生急性擴(kuò)張， 血流量和血容量都有明顯的增加， 導(dǎo)致顱內(nèi)壓劇烈升高， 腦組織體積增大對顱內(nèi)血液循環(huán)造成影響而導(dǎo)致患者發(fā)生腦死亡[7-10]， 因此對于此病的治療， 重點(diǎn)在于降低顱內(nèi)壓力， 改善腦部血流供應(yīng)， 減少進(jìn)一步的腦損害發(fā)生， 由于其發(fā)病機(jī)制的特點(diǎn)， 導(dǎo)致常規(guī)的鎮(zhèn)靜、利尿治療效果不明顯[11-13]， 作者認(rèn)為在常規(guī)治療1 h內(nèi)， 若仍存在>20 min的顱內(nèi)壓>20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 則應(yīng)采取手術(shù)治療。

作者采用雙額大骨瓣減壓術(shù)治療， 結(jié)果顯示， 兩組患者入院時病情嚴(yán)重程度無顯著差異， 經(jīng)過治療， 隨訪6個月后， 研究組預(yù)后較好率45.71%高于對照組21.21%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 （P<0.05）。研究組術(shù)后出現(xiàn)2例硬膜下積液， 給予腦脊液引流處理5～7 d后明顯好轉(zhuǎn)， 1例術(shù)后1個月出現(xiàn)腦積水， 給予右側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后意識恢復(fù)， 本次研究無腦脊液漏以及顱內(nèi)感染的發(fā)生。根據(jù)本次研究作者總結(jié)了該手術(shù)的適應(yīng)證：①病情加重， 有神經(jīng)功能損害的表現(xiàn)；②常規(guī)治療1 h內(nèi)， 仍存在>20 min的顱內(nèi)壓>20 mm Hg；③雙側(cè)額葉挫裂傷病灶、水腫以及血腫之和>50 ml；④甘露醇等常規(guī)脫水治療無效。手術(shù)要點(diǎn)[14， 15]：①嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證；②骨瓣面積盡可能大， 并防止開放額竇；③盡量使用自體骨膜或人工硬腦膜修補(bǔ)硬腦膜， 嚴(yán)密縫合避免腦脊液外漏等并發(fā)癥的發(fā)生。endprint

綜上所述， 雙額大骨瓣減壓術(shù)對難治性彌漫性腦腫脹具有明顯的療效， 能夠顯著降低患者的顱內(nèi)壓， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 適合推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳曉翔. 雙額大骨瓣減壓術(shù)在外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者中的應(yīng)用效果觀察. 臨床軍醫(yī)雜志， 2015， 43（3）：226-228.

[2] 郝學(xué)紅， 張強(qiáng). 外傷性急性彌漫性腦腫脹的臨床分型及治療. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2014， 17（13）：1054-1056.

[3] 李良民， 王現(xiàn)興. 外傷性急性彌漫性腦腫脹的臨床分型及治療分析. 中國臨床研究， 2015， 28（11）：1467-1469.

[4] 李歡， 郝淑煜， 馬駿， 等. 雙額大骨瓣減壓術(shù)對外傷后難治性彌漫性腦腫脹的療效觀察. 中華神經(jīng)外科雜志， 2013， 29（2）：129-133.

[5] 夏天， 董吉榮， 陳克非， 等. 創(chuàng)傷彌漫性腦腫脹患者腦室外引流術(shù)前后的CT灌注壓變化. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志， 2015， 14（2）：130-133.

[6] 陳革， 周建宏， 陸爻忠， 等. 創(chuàng)傷后急性腦腫脹的臨床分型及其發(fā)生機(jī)理. 江蘇醫(yī)藥， 2016， 42（4）：479-481.

[7] 劉宏偉， 李創(chuàng)華， 劉志雄， 等. 局灶亞低溫聯(lián)合人工腦脊液沖洗對腦外傷后腦水腫的影響. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 25（15）： 1-5.

[8] 趙永雷. 標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)加硬腦膜網(wǎng)格成形術(shù)救治外傷性彌漫性腦腫脹25例臨床分析. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2014， 31（3）： 513-514.

[9] 岑明， 陳偉峰， 宋顯興， 等. 雙側(cè)額大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦外傷致難治性彌漫性腦腫脹患者中的應(yīng)用分析. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志， 2014， 37（5）：37-39.

[10] 彭智. 外傷后難治性彌漫性腦腫脹行雙額顳頂去大骨瓣減壓術(shù)的療效探討. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2015， 18（1）：94-95.

[11] 徐春林， 馮石萍， 羅杰， 等. 雙額大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹的臨床探討. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2016（3）：237-240.

[12] 翟玉平， 張衛(wèi)， 王志剛. 雙額大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷難治性彌漫性腦腫脹的預(yù)后及安全性分析. 醫(yī)學(xué)信息， 2015（23）： 92-93.

[13] 彭慕建， 沈建忠， 周亮. 雙額大骨瓣減壓術(shù)治療腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹的臨床研究. 中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2016， 23（31）： 37-39.

[14] 汪宇雄， 黎杰明. 雙側(cè)額去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱外傷所致難治性彌漫性腦腫脹患者的臨床評價. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志， 2016， 19（10）：34-36.

[15] 張巖軍， 趙鳳杰. 雙額大骨瓣減壓術(shù)在腦外傷后難治性彌漫性腦腫脹患者治療中的應(yīng)用. 醫(yī)藥衛(wèi)生（文摘版）， 2016（10）： 00071.

[收稿日期：2017-03-07]endprint