賈春霞

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.16.110

[摘要] 目的 對(duì)比分析行不同麻醉方法對(duì)老年患者骨折術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響，評(píng)定其臨床參考價(jià)值。 方法 方便選取該院骨科于2015年3月—2016年3月期間所收治的老年患者共60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法的形式將其平均分成實(shí)驗(yàn)組和參照組，每組患者各為30例，其中實(shí)驗(yàn)組患者在手術(shù)中采用硬膜外麻醉處理，參照組患者在手術(shù)中行全麻處理，對(duì)兩組患者手術(shù)前以及手術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況進(jìn)行分析記錄。 結(jié)果 對(duì)兩組患者手術(shù)中指標(biāo)對(duì)比，參照組的MAP、HR以及SPO2指標(biāo)分別為（78.23±10.75）mmHg、（80.25±8.35）次/min、（98.70±1.20）%，實(shí)驗(yàn)組的上述指標(biāo)分別為（77.70±9.91）mmHg、（80.53±8.20）次/min、（98.60±1.35）%，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)對(duì)兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)、MMES評(píng)分POCD發(fā)生率的比較中，參照組患者術(shù)前MMES評(píng)分為（24.2±2.0）分，術(shù)后1 d為（18.0±1.6）分，術(shù)后7 d為（20.5±2.0）分；實(shí)驗(yàn)組患者的上述評(píng)分為（24.6±2.1）分，術(shù)后1 d為（21.2±2.3）分，術(shù)后7 d為（23.0±1.8）分。 結(jié)論 對(duì)老年骨病癥患者進(jìn)行手術(shù)治療的過(guò)程中，采用硬膜外麻醉和全麻的方式均可，但是全麻術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率要略高于硬膜外麻醉。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外麻醉；全麻；老年患者；認(rèn)知功能障礙；價(jià)值分析

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）06（a）-0110-03

Comparative Analysis of Occurrence of Postoperative Cognitive Disorder of Senile Patients of Different Anesthesia

JIA Chun-xia

Department of Anesthesia， Xiangshui Peoples Hospital， Yancheng， Jiangsu Province， 224600 China

[Abstract] Objective To compare and analyze the effect of different anesthesia methods on the postoperative cognitive disorder after the fracture surgery and evaluate the clinical reference value. Methods 60 cases of senile patients admitted and treated in our hospital from March 2015 to March 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the experimental group adopted the epidural anesthesia in operation， while the control group adopted the anesthesia in operation， and the cognitive disorder of patients before and after operation was analyzed and recorded. Results The MAP， HR and SPO2 index in the control group were respectively （78.23±10.75）mmHg，（80.25±8.35）次/min，（98.70±1.20）% and （77.70±9.91）mmHg，（80.53±8.20）次/min，（98.60±1.35）% in the control group， and the MMES scores before operation， in 1 d and 7 d after operation were respectively （24.2±2.0）points ， （18.0±1.6）points and （20.5±2.0）points and （24.6±2.1）points ， （21.2±2.3）points and （23.0±1.8）points in the experimental group. Conclusion The epidural anesthesia and general anesthesia methods in treatment of senile patients with orthopedic diseases are fair， but the incidence rate of cognitive disorder after the general anesthesia is slightly higher than that of epidural anesthesia.

[Key words] Epidural anesthesia； General anesthesia； Senile patients； Cognitive disorder； Analysis of value

POCD的發(fā)生主要是指患者在手術(shù)完成后，在短期過(guò)程中所呈現(xiàn)出的一種以意識(shí)、認(rèn)知、思緒、記憶以及睡眠為主導(dǎo)的可逆性、波動(dòng)性[1]。它屬于一種急性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥狀，且這一并發(fā)癥多發(fā)生于手術(shù)后的老年人群[2]。在對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)過(guò)程中，需要對(duì)患者進(jìn)行麻醉處理，而由于老年患者自身機(jī)體免疫效果差，骨折術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響較大，而這種并發(fā)癥狀在骨手術(shù)出現(xiàn)的幾率更大。針對(duì)于此，該文將以該院2015年3月—2016年3月期間所收治的老年患者共60例作為臨床參考資料，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院骨科室收治老年患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法的形式將其平均分成實(shí)驗(yàn)組（n=30）和參照組（n=30）。實(shí)驗(yàn)組患者中，男性20例，女性10例，最大年齡77歲，最小年齡58歲，中位年齡（45.30±9.2）歲，其中行髖關(guān)節(jié)手術(shù)10例、膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)10例、髖關(guān)節(jié)周圍骨折固定術(shù)10例。在參照組患者中，男性19例，女性11例，最大年齡78歲，最小年齡59歲，中位年齡（46.31±9.2）歲，其中行髖關(guān)節(jié)手術(shù)9例、膝關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)12例、髖關(guān)節(jié)周圍骨折固定術(shù)9例。該次進(jìn)行研究的所有患者均依據(jù)ASA所制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行麻醉分級(jí)，其中主要分為I～I(xiàn)II級(jí)。其中視力障礙、聽覺(jué)障礙、意識(shí)障礙以及不配合治療的患者排除在該次研究中，且手術(shù)的相關(guān)流程以及麻醉方法患者以及家屬均已知曉，且簽署知情同意書。兩組基本數(shù)據(jù)如手術(shù)方法、性別以及年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

參照組患者行全麻處理，首先進(jìn)行快速性的誘導(dǎo)氣管插管麻醉，應(yīng)用異氟烷（Isoflurane（Forane，Aerrane））（國(guó)藥準(zhǔn)字H19980141，2010-09-29化學(xué)藥品，100 mL）加入瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197 ）進(jìn)行復(fù)合維持麻醉，應(yīng)用維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字：H19991172 ）對(duì)肌肉松弛現(xiàn)象進(jìn)行維持。實(shí)驗(yàn)組患者行硬膜外麻醉處理，采用2%的利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H14023559）進(jìn)行阻滯麻醉處理，當(dāng)平面控制幅度低于T10，則術(shù)中不需要采用其他的止痛或者鎮(zhèn)痛性藥物。所有患者手術(shù)完成后，行靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)前的第1日以及手術(shù)后的第1日、第7日進(jìn)行MMSE評(píng)分，滿分為30分。依據(jù)患者的文化程度進(jìn)行合理打分，文盲<17分，小學(xué)程度<20分，初中以及以上程度<24分，則判定為認(rèn)知功能缺損。手術(shù)后的評(píng)分較比術(shù)前低2分或者更高，則判定為認(rèn)知功能降低。

1.4 觀察標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者手術(shù)過(guò)程中的指標(biāo)進(jìn)行合理測(cè)定，其中主要為中位動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2），對(duì)患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量等進(jìn)行對(duì)比記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

該次進(jìn)行研究的60例患者臨床數(shù)據(jù)均行SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，其中兩組手術(shù)過(guò)程中的指標(biāo)對(duì)比用（x±s）的形式表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在對(duì)兩組患者手術(shù)中指標(biāo)對(duì)比中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

在對(duì)兩組患者手術(shù)觀察指標(biāo)對(duì)比中，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

另外，對(duì)兩組患者M(jìn)MES評(píng)分POCD發(fā)生率的比較中，數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

其中參照組患者術(shù)前MMES評(píng)分為（24.2±2.0）分，術(shù)后1 d為（18.0±1.6）分，術(shù)后7 d為（20.5±2.0）分；實(shí)驗(yàn)組患者的上述評(píng)分為（24.6±2.1）分，術(shù)后1 d為（21.2±2.3）分，術(shù)后7 d為（23.0±1.8）分；兩組術(shù)后7 d評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.255 6，P=0.000 0）。POCD發(fā)生率對(duì)比，呈差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后出現(xiàn)POCD10例，參照組出現(xiàn)15例。

3 討論

因骨科手術(shù)所造成的創(chuàng)傷性過(guò)大，且骨折患者多為老年人群，同時(shí)老年患者的各項(xiàng)機(jī)體免疫例逐漸降低，且患有冠心病以及糖尿病等基礎(chǔ)性病癥，造成患者手術(shù)耐受性低，其術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率也有所上升[3-4]。認(rèn)知功能障礙的發(fā)生和多種因素有所關(guān)聯(lián)，如患者的年齡、精神狀態(tài)、并發(fā)癥狀、社會(huì)環(huán)境以及麻醉用藥方式。

當(dāng)前，關(guān)于麻醉方法對(duì)老年骨科手術(shù)患者POCD的影響未有明確的論斷[5]。根據(jù)既往臨床數(shù)據(jù)證實(shí)[6]，當(dāng)人體內(nèi)的藥物代謝完全后，大腦會(huì)逐漸恢復(fù)到麻醉前的狀態(tài)，但是因麻醉狀態(tài)對(duì)患者腦血流量降低以及大腦代謝產(chǎn)生影響，造成腦細(xì)胞內(nèi)的腦血流量出現(xiàn)了不完全的可逆性甚至是不可逆性的變化，麻醉完成后，大腦也不能完全恢復(fù)到麻醉前的狀態(tài)中：①麻醉的進(jìn)行，對(duì)人體中樞神經(jīng)遞質(zhì)和受體產(chǎn)生影響后，可以使得麻醉后學(xué)習(xí)程度、記憶等認(rèn)知功能產(chǎn)生損傷[6]；②神經(jīng)元之間發(fā)生突觸，同時(shí)具有一定的可塑性，尤其是在長(zhǎng)時(shí)程增強(qiáng)（LTP）和長(zhǎng)時(shí)程抑制（LTD）之間，對(duì)于神經(jīng)元之間的信號(hào)傳遞產(chǎn)生了極為重要的效果[7]，全麻藥物對(duì)于LTP抑制和LTD易化的作用十分顯著，可能是造成POCD出現(xiàn)的重要原因。③麻醉藥物的應(yīng)用，會(huì)促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的凋亡，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞蛋白質(zhì)表達(dá)進(jìn)行改變，同時(shí)降低腦血流量的出現(xiàn)，從而造成POCD出現(xiàn)。

在該次研究中，對(duì)兩組患者的檢測(cè)基礎(chǔ)值、手術(shù)觀察指標(biāo)、MMES評(píng)分以及POCD發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比，其中實(shí)驗(yàn)組和參照組組間對(duì)比后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)兩組患者M(jìn)MES評(píng)分POCD發(fā)生率對(duì)比，參照組患者術(shù)后7 d為（20.5±2.0）分；實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后7 d為（23.0±1.8）分；兩組術(shù)后7 d評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.2556，P=0.000 0 <0.05）。在余鴨全等[8]專家的研究中，對(duì)300例患者的研究中，S-E組的患者其認(rèn)知功能障礙發(fā)生率低于G組，與該文研究結(jié)果相符。

綜上所述，老年骨科患者經(jīng)過(guò)全麻處理以及硬膜外麻醉處理后，均出現(xiàn)了POCD反應(yīng)，但是全麻手術(shù)后其發(fā)生率高于硬膜外麻醉手術(shù)患者，但是同時(shí)研究表明，全麻方法復(fù)合硬膜外麻醉能夠縮短患者的蘇醒時(shí)間，因此臨床麻醉方法的應(yīng)用應(yīng)更進(jìn)一步的確認(rèn)和判定。

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（收稿日期：2017-03-07）endprint