何靜　韋靖　梁芳

摘要：深靜脈血栓形成是血液在深靜脈中不正常凝結(jié)引起的一種常見病癥，近年來發(fā)病有逐漸上升趨勢，若得不到及時治療和處理，可導(dǎo)致肺栓塞死亡，后果嚴(yán)重。目前多數(shù)研究主要集中在骨科方面，未有統(tǒng)一而有效的預(yù)防和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，本文主要從深靜脈血栓的形成、診斷、預(yù)防及護(hù)理現(xiàn)狀入手，闡述了深靜脈血栓形成在臨床護(hù)理以及其預(yù)防的應(yīng)用情況， 可為臨床護(hù)理工作提供一定的理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓；預(yù)防；栓塞

中圖分類號：R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）16-0029-03

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢發(fā)生率最高[1]。下肢深靜脈血栓形成是血液在下肢深靜脈中不正常凝結(jié)引起的一種常見病癥，近年來發(fā)病有逐漸上升的趨勢[2]。血栓形成的原因和機(jī)制異常復(fù)雜，經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為：血管壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的3個主要因素。另外，年齡、手術(shù)體位、臥床時間，深靜脈置管等，也是促使深靜脈血栓形成的重要因素。深靜脈血栓若得不到及時治療和處理，可發(fā)展成肺栓塞導(dǎo)致死亡，后果嚴(yán)重，預(yù)防深靜脈血栓可有效降低發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險。近年來，深靜脈血栓方面的研究得到各學(xué)者的關(guān)注和重視，其形成的預(yù)防和護(hù)理現(xiàn)狀分析如下。

1深靜脈血栓形成的多因素分析

除經(jīng)典的Virchow理論中指出的引起靜脈血栓的3大主要因素外，越來越多的因素被學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)與深靜脈血栓的形成有關(guān)，這些因素都可能促使深靜脈血栓形成，預(yù)防和治療深靜脈血栓形勢嚴(yán)峻。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會擴(kuò)散至整個肢體的深靜脈主干，若不能及時診斷和處理，多數(shù)會演變?yōu)檠ê筮z癥，長時間影響患者的生活質(zhì)量；嚴(yán)重者可能并發(fā)肺栓塞，造成嚴(yán)重后果。

1.1患者自身的生理狀態(tài)、手術(shù)過程中的操作不當(dāng)、長期臥床

患者在年齡、性別、生活習(xí)慣上的差異，以及各種慢性疾病都是誘發(fā)術(shù)后血栓的重要因素?；颊咴谑中g(shù)過程中，如果體位保持不當(dāng)，容易引發(fā)靜脈回流受阻，嚴(yán)重的情況下會造成栓塞。術(shù)后臥床過久，按照病情要求制動，缺乏必要的肢體活動，造成下肢靜脈回流減緩，造成栓塞[3]?；颊叩哪挲g，手術(shù)種類，創(chuàng)傷大小，手術(shù)時間及術(shù)后臥床時間等都影響深靜脈血栓的發(fā)生，其中手術(shù)類型尤為重要。

1.2年齡

年齡因素在下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病中占有比較重要的地位，深靜脈血栓可見于任何年齡層者，但統(tǒng)計顯示，隨年齡增大，發(fā)病率逐步增高，年齡增加，深靜脈血栓的易患因素也隨之增加。國外資料顯示，40歲以前年發(fā)病率約為萬分之一，45歲以后迅速增加，到80歲可達(dá)千分之六，年齡與血栓的發(fā)生有著密切的聯(lián)系。老年人血液中的凝血因子活性較高，小腿肌肉的泵作用減弱使血液在比目魚肌靜脈叢和靜脈瓣袋內(nèi)淤滯較重。另據(jù)Bannink和OgerE研究顯示，隨年齡增長，深靜脈血栓事件發(fā)生率呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢，高齡組深靜脈血栓事件的發(fā)生率達(dá)到年幼組的1000倍以上[4-5]。

1.3中心靜脈置管的影響

手術(shù)患者術(shù)后早期血流動力學(xué)不穩(wěn)定，使用血管活性藥等刺激性藥液，常規(guī)放置中心靜脈置管，雖然在搶救和處理病情變化的過程中起到了重要的作用，但同時也是形成深靜脈血栓的危險因素之一。中心靜脈置管是臨床輸液常用的技術(shù)， 具有留置時間長、對靜脈刺激小等優(yōu)點(diǎn)， 為需要長期輸液、靜脈營養(yǎng)支持、外周靜脈穿刺困難、需輸注刺激性藥物等患者提供了較為安全、有效的輸液通路， 但可發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥， 其中深靜脈血栓形成是較常見及嚴(yán)重的并發(fā)癥， 發(fā)生率為0.3%～28.3%[6] ；PICC 繼發(fā)性異位可發(fā)生在導(dǎo)管留置的任何時間內(nèi)，異位發(fā)生后可顯著增加上肢DVT的發(fā)生率，此類異位的發(fā)生后與胸內(nèi)壓突然變化、頸部或者手臂的運(yùn)動、高壓注射等有關(guān)[7]。

1.4手術(shù)時間

全身麻醉手術(shù)體位固定，手術(shù)過程中患者肌肉松弛，喪失肌肉泵促進(jìn)靜脈回流的作用，手術(shù)時間延長，造成患者術(shù)中全麻時間增加，體液丟失增加，使血液濃縮，延長下肢受壓時間，加大下肢血液瘀滯程度，且術(shù)后多采取半臥體位，均可導(dǎo)致下肢不同程度的回流障礙。因此，在不影響手術(shù)效果的前提下，盡量縮短手術(shù)時間，從而減少術(shù)后患者包括LDVT 在內(nèi)的相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)該成為術(shù)者著重考慮的因素[8]。

2診斷

2.1臨床表現(xiàn)

根據(jù)患者圍手術(shù)期突然出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹、酸沉、疼痛，從踝部開始逐漸向上發(fā)展，伴有皮溫升高，患肢周徑較對側(cè)增加活動受限，足背屈時激發(fā)腓腸肌疼痛試驗陽性。疼痛需鑒別排除肌肉和骨骼方面等非血管方面成因。下肢深靜脈血栓形成的典型癥狀表現(xiàn)為單側(cè)下肢出現(xiàn)腫脹和疼痛，以左下肢多見，早期可無任何癥狀。腫脹的發(fā)展程度， 需依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量， 并與健側(cè)下肢對照粗細(xì)較可靠， 單純依靠肉眼觀察是不可靠的。這一體征對確診深靜脈血栓具有較高的價值，靜脈血栓部位常有壓痛。一旦有懷疑深靜脈血栓，應(yīng)該及早進(jìn)行檢查，臨床上多以檢測血液D2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷。下肢深靜脈血栓被漏診和誤診的比例較高。早診斷是治療的關(guān)鍵，可避免造成嚴(yán)重后果。

2.2 D-二聚體

是患者外源性凝血系統(tǒng)被激活之后產(chǎn)生的特異性產(chǎn)物，臨床上將其作為非手術(shù)患者發(fā)生血栓的重要指標(biāo)，但D-二聚體含量不穩(wěn)定，如何有效提高患者術(shù)后深靜脈血栓診斷成為醫(yī)師們關(guān)注的重點(diǎn)[9]，目前作為初步篩查深靜脈血栓的方式之一。

2.3超聲監(jiān)測

是臨床上用于診斷下肢深靜脈血栓形成的重要方法，在臨床上具有較廣的應(yīng)用效果。

2.4螺旋CT

靜脈成像準(zhǔn)確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

2.5靜脈造影

此方法準(zhǔn)確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間（新鮮血栓還是陳舊血栓） 和側(cè)枝循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。但是由于其有創(chuàng)性，并未得到第9 版指南及國內(nèi)指南的支持[10]。

2.6核磁共振核磁共振靜脈顯像（MRV）

由于血管中流動的血液與血管周圍固定的組織在磁場中對射頻脈沖所產(chǎn)生的磁信號不同，使血管影像得以顯示，根據(jù)血液流動的方向，選擇顯示動脈或顯示靜脈。另外，也可通過靜脈內(nèi)注射相位增強(qiáng)劑，更好地顯示血管影像，MRV對近端主干靜脈（如下腔靜脈，髂靜脈，股靜脈等）血栓的診斷有很高的準(zhǔn)確率，與下肢靜脈順行造影相比較，MRV為無損傷檢查方法，無造影劑過敏及腎毒性等副作用，圖像甚至更清晰。 其對于中央型DVT 的敏感度及特異度都非常高（均>95%），在診斷孤立的髂靜脈血栓方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于加壓超聲。但是費(fèi)用高、技術(shù)設(shè)備要求高，限制了其在臨床上的廣泛使用[10]。

3深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理現(xiàn)狀

3.1護(hù)理評估

周錦等[11]認(rèn)為護(hù)士對患者可能發(fā)生深靜脈血栓的評估不足。Autar評分表能夠較好地評估深靜脈血栓發(fā)生的危險性，其在參考相關(guān)文獻(xiàn)和專家咨詢基礎(chǔ)上自行設(shè)計“護(hù)理人員深靜脈血栓（DVT） 預(yù)防措施實施床邊觀察表”能有效預(yù)防DVT的發(fā)生；術(shù)前對患者進(jìn)行危險因素評估，對包含上述危險因素患者應(yīng)重點(diǎn)防范。 詹燕等[12]制訂全面的外科手術(shù)患者術(shù)后下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險評估表，更加準(zhǔn)確地預(yù)測術(shù)后深靜脈血栓高危風(fēng)險患者，及早做好預(yù)防。但是在深靜脈血栓方面并沒有臨床通用的預(yù)防指南，以自行設(shè)計為主，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且評估多集中在手術(shù)后。

3.2藥物預(yù)防

住院后可開始常規(guī)預(yù)防性皮下注射低分子肝素鈣4000 U，1次/d，術(shù)前24 h停用，預(yù)防手術(shù)中出血過多[2]。盧菁等[13]認(rèn)為早期應(yīng)用低分子肝素有助于降低微創(chuàng)心臟外科術(shù)后DVT的風(fēng)險；有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后常規(guī)使用止血藥物以預(yù)防術(shù)后出血，可能促使血栓形成。華法林、肝素、低分子量肝素為常用抗凝藥物，可顯著降低患者靜脈血栓形成發(fā)生率，但應(yīng)用上述藥物時，應(yīng)加強(qiáng)對出血等不良反應(yīng)的觀察及預(yù)防，提高纖溶系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)變化的監(jiān)測力度[14] 。溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血，特別應(yīng)警惕胃腸道，顱內(nèi)出血，因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型，血紅蛋白，血小板及凝血功能；藥量的調(diào)整通常以凝血酶原時間（PT）和部分凝血酶原時間（APTT）維持在正常值的2～2.5倍為宜，溶栓過程及溶栓后應(yīng)密切觀察患者有無出血傾向，如血管穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位，觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿，有無腹痛、黑便等情況，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時處理。

3.3嚴(yán)密觀察

患者早期癥狀不明顯， 護(hù)理人員應(yīng)對手術(shù)后的患者及時、定時的監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫以及肢體情況， 發(fā)現(xiàn)異常時通知醫(yī)生。醫(yī)生確診后， 應(yīng)密切注意患者有無胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀，以及時發(fā)現(xiàn)肺栓塞征兆， 爭取救治時間， 減輕對患者的傷害[15]。早期診斷有助于減緩并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。

3.4靜脈穿刺干預(yù)

患者有下肢深靜脈血栓形成時穿刺應(yīng)盡量選擇在上肢，穿刺時避免反復(fù)對同一血管穿刺，對血管加強(qiáng)保護(hù)，提高護(hù)理人員的穿刺水平。對輸液速度、血液制品、輸入的藥物嚴(yán)格要求，降低血管內(nèi)皮損傷發(fā)生率，避免血栓形成。臨床工作中規(guī)范護(hù)理操作，如藥物外滲，需給予硫酸鎂及時處理[16]。

3.5機(jī)械預(yù)防

目前常用的預(yù)防措施包括藥物和機(jī)械方法2大類，機(jī)械方法多運(yùn)用在骨科手術(shù)后患者。骨折的患者術(shù)后使用彈力繃帶、彈力襪，使用下肢功能鍛練器及使用間歇性加壓泵均可減少靜脈淤滯和增加回流，從而減少深靜脈血栓的發(fā)生[17]； 另外，術(shù)后可采用間歇充氣壓力泵和進(jìn)行下肢運(yùn)動，可有效預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生[18]；抗血栓彈力襪可明顯改善患者的下肢靜脈回流，降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，提高了患者的生存質(zhì)量參考[19]。

3.6功能鍛煉

臨床資料顯示手術(shù)后深靜脈血栓大多發(fā)生于手術(shù)中和術(shù)后早期，這可能與患者術(shù)前活動減少、術(shù)中長時間仰臥、制動，術(shù)后持續(xù)臥床等使靜脈血流速率減慢有關(guān)；手術(shù)及麻醉創(chuàng)傷可使組織因子釋放，直接激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致形成高凝狀態(tài)或血栓；創(chuàng)傷還可導(dǎo)致組織水腫，引起靜脈回流障礙，從而進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，形成血栓[20]。患肢早期可抬高制動， 促使深靜脈血液回流，采取預(yù)防壓瘡的措施， 按摩骶尾部等受壓部位， 定時更換體位進(jìn)行踝關(guān)節(jié)伸屈活動，可使腓腸肌收縮， 促進(jìn)血液循環(huán)加快深靜脈回流，保持患肢高于心臟平面以利于靜脈的回流， 減輕患肢的腫脹。在血栓形成的急性期絕對臥床休息、制動， 嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢， 防止血栓脫落， 造成肺栓塞。待患者病情允許后指導(dǎo)患者做躁關(guān)節(jié)的拓屈背伸活動及股四頭肌等長舒縮運(yùn)動， 協(xié)助被動鍛煉，能有效加速下肢靜脈回流， 改善局部組織代謝的內(nèi)環(huán)境， 增加內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性， 減少下肢靜脈血栓形成的發(fā)病率，促進(jìn)深靜脈再通和側(cè)肢循環(huán)的建立[21]。

3.7品管圈活動

一些研究者借助品管圈的管理工具，有助于發(fā)現(xiàn)并解決工作場所遇到的關(guān)鍵性問題，以達(dá)到業(yè)績改善的目標(biāo)。運(yùn)用品管圈活動進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，預(yù)防和減少深靜脈血栓的發(fā)生。

4討論

深靜脈血栓在臨床上屬于下肢靜脈回流障礙性疾病類型中的一種，制動狀態(tài)、血流緩慢、靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)是主要因素，年齡、臥床時間、中心靜脈置管的使用等也是重要的因素，及時地進(jìn)行有效的預(yù)防和治療可降低其發(fā)生率，提高患者的生命質(zhì)量。目前針對深靜脈血栓的研究偏重在手術(shù)后的護(hù)理，對圍手術(shù)期全過程進(jìn)行有效評估并干預(yù)的較少；各學(xué)者針對不同的切入點(diǎn)進(jìn)行研究，在整個圍手術(shù)期的預(yù)防并未形成統(tǒng)一的看法；并且，研究主要集中在骨科手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)等方面，在其他方面的研究相對較少，臨床上未有普遍的參照和指導(dǎo)，在臨床上也未形成統(tǒng)一的預(yù)防和護(hù)理管理模式。另外，深靜脈血栓應(yīng)重在預(yù)防，恰當(dāng)?shù)念A(yù)防和護(hù)理手段可起到積極的作用。因此，研究出適合各?？剖中g(shù)患者的預(yù)防深靜脈血栓形成的護(hù)理管理體系成為下一步研究的方向。探討符合臨床的護(hù)理工作管理模式，能改善患者生命質(zhì)量，能促進(jìn)護(hù)理工作向系統(tǒng)化、科學(xué)化方向發(fā)展。

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