白轉(zhuǎn)麗+舒茂國(guó)+胡曉光+郭媛+柏宏亮

【摘 要】 本文通過(guò)對(duì)69名臨床醫(yī)學(xué)生的問卷調(diào)查，從問診環(huán)節(jié)、人文關(guān)懷、溝通技巧的評(píng)價(jià)和反饋能力等方面，證明了標(biāo)準(zhǔn)化病人對(duì)培訓(xùn)和評(píng)估醫(yī)學(xué)生的問診及醫(yī)生與患者交流技巧、系統(tǒng)或?qū)？撇轶w等臨床技能，具有傳統(tǒng)教學(xué)所不具備的優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】 標(biāo)準(zhǔn)化病人；診斷學(xué)教學(xué)；醫(yī)學(xué)生

診斷學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中對(duì)實(shí)踐性要求較高的學(xué)科，其關(guān)鍵是對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床問診能力和查體能力的培訓(xùn)。傳統(tǒng)的診斷學(xué)教學(xué)方式主要依賴于“帶教老師”的系統(tǒng)講解，然而學(xué)生被動(dòng)接受理論知識(shí)的教學(xué)模式，并不能滿足實(shí)踐性教學(xué)的需要，并且《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的頒布和病人不配合等原因，限制了通過(guò)臨床見習(xí)培養(yǎng)臨床技能的傳統(tǒng)做法。[1]自Stillman PL于1991年將標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）的教學(xué)模式引入國(guó)內(nèi)，[2]華西醫(yī)科大學(xué)及其他醫(yī)學(xué)高校相繼開展了教改試點(diǎn)，取得了很好的效果。SP也稱模擬病人（simulated patient），是經(jīng)過(guò)一定技能培訓(xùn)的非醫(yī)技類工作者，其不僅能扮演病人，還能對(duì)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行反饋和評(píng)價(jià)，從而實(shí)現(xiàn)臨床教學(xué)的學(xué)習(xí)與評(píng)價(jià)一體化。為了更好地發(fā)揮SP教學(xué)法在診斷學(xué)教學(xué)中的作用，本研究對(duì)接受SP輔助教學(xué)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行了問卷調(diào)查。

一、對(duì)象與方法

對(duì)象：西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，共69名。

方法：對(duì)受聘的SP進(jìn)行了6輪高級(jí)技能培訓(xùn)，在原有扮演病人任務(wù)的基礎(chǔ)上，增加給予學(xué)生問診環(huán)節(jié)、人文關(guān)懷、溝通技巧方面的評(píng)價(jià)和反饋能力。選取9位SP參與本次教學(xué)項(xiàng)目。在診斷學(xué)問診教學(xué)活動(dòng)中，醫(yī)學(xué)生向SP詢問病史，SP依據(jù)腳本回答。教學(xué)結(jié)束后，以調(diào)查問卷的方式調(diào)查醫(yī)學(xué)生對(duì)SP輔助教學(xué)法的認(rèn)識(shí)。調(diào)查問卷分為兩部分，第一部分為一般信息，共5題；第二部分是SP輔助問診教學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)，共9題。

二、結(jié)果

本研究共發(fā)出69份調(diào)查問卷，回收率100%。參與問卷調(diào)查醫(yī)學(xué)生的性別分別為男生26%，女生74%。所有醫(yī)學(xué)生在本次SP輔助教學(xué)活動(dòng)之前接受過(guò)問診訓(xùn)練，其中問診對(duì)象病人占38%，非病人占62%；問診訓(xùn)練次數(shù)為1-2次的占71%，3-4次的占26%，大于4次的占3%；29%的醫(yī)學(xué)生大致理解SP在問診教學(xué)中的作用，71%的醫(yī)學(xué)生表示完全理解。上述結(jié)果表明，醫(yī)學(xué)生能夠普遍地接受SP在診斷學(xué)教學(xué)的應(yīng)用。

SP輔助問診教學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：82%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為自身問題主要在于病史采集信息不全，12%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為是交流溝通，而6%認(rèn)為是人文關(guān)懷；而SP對(duì)問診質(zhì)量的反饋信息則顯示，90%的醫(yī)學(xué)生病史采集信息不全，7%為交流溝通，6%為人文關(guān)懷；所有的學(xué)生都認(rèn)同SP做出的反饋評(píng)價(jià)，其中33%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為SP的評(píng)價(jià)反饋信息基本準(zhǔn)確，67%的學(xué)生認(rèn)為非常準(zhǔn)確；同時(shí)高達(dá)98%的學(xué)生認(rèn)為SP教學(xué)的評(píng)價(jià)反饋對(duì)自身學(xué)習(xí)很有幫助，97%的學(xué)生認(rèn)為與SP交流的時(shí)機(jī)是適宜的。全部學(xué)生能接受這次教學(xué)活動(dòng)安排，并且活動(dòng)效果滿意，希望以后還能夠參加此類SP教學(xué)活動(dòng)。上述結(jié)果表明，SP輔助問診教學(xué)中SP反饋信息能夠較為準(zhǔn)確地反映醫(yī)學(xué)生的問診質(zhì)量，而且在SP問診教學(xué)實(shí)踐中醫(yī)學(xué)生常將病史采集信息不全歸因于交流溝通問題。

三、討論

本次教學(xué)活動(dòng)選取被調(diào)查對(duì)象為已經(jīng)完成問診理論教學(xué)的2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)生，符合SP輔助診斷學(xué)教學(xué)的條件。從本次調(diào)查結(jié)果來(lái)看，大多數(shù)同學(xué)還是認(rèn)可SP教學(xué)法的，被調(diào)查學(xué)生在本次教學(xué)活動(dòng)前均接受過(guò)不同次數(shù)的問診訓(xùn)練，并且理解SP在教學(xué)中的作用。SP是經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，在臨床技能培訓(xùn)中身兼患者及評(píng)估者的雙重身份，模仿病人的實(shí)際臨床情況，可用于考核醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力等綜合素質(zhì)。多項(xiàng)研究表明，SP對(duì)培訓(xùn)和評(píng)估醫(yī)學(xué)生的問診及醫(yī)生與患者交流技巧、系統(tǒng)或?qū)？撇轶w等臨床技能，具有傳統(tǒng)教學(xué)所不具備的優(yōu)越性。[3][4]

診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的橋梁，著重于臨床實(shí)踐性和技術(shù)性能力的培訓(xùn)。而問診教學(xué)是診斷學(xué)的重要組成部分，對(duì)于臨床病史的采集和醫(yī)學(xué)生與患者溝通能力的培養(yǎng)至關(guān)重要。傳統(tǒng)的問診教學(xué)，多采用理論教學(xué)和臨床典型病例的見習(xí)示教。然而隨著高校擴(kuò)招以及患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，不能主動(dòng)配合醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，傳統(tǒng)的床旁見習(xí)教學(xué)模式已面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，SP在臨床教學(xué)中的應(yīng)用，在某些方面可以彌補(bǔ)這些不足。而SP教學(xué)法因其可重復(fù)利用性和較客觀的評(píng)估反饋等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐教學(xué)和臨床能力的評(píng)估。[5][6]本調(diào)查結(jié)果也表明，SP教學(xué)法應(yīng)用于問診教學(xué)獲得了良好的教學(xué)質(zhì)量。八成學(xué)生認(rèn)為自身的主要問題主要在于病史采集，這與SP對(duì)學(xué)生問診的反饋信息結(jié)果完全相符，經(jīng)過(guò)高級(jí)技能培訓(xùn)的SP完全可以勝任對(duì)教學(xué)結(jié)果的評(píng)估和反饋。而極少數(shù)學(xué)生認(rèn)為，自身的主要問題是交流溝通和人文關(guān)懷。由此可見，在學(xué)習(xí)和掌握臨床知識(shí)的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)生與患者溝通技巧，對(duì)人文醫(yī)學(xué)理念的傳輸具有重要的意義。此外，對(duì)于SP做出的評(píng)價(jià)反饋信息，所有學(xué)生都認(rèn)為反饋信息是準(zhǔn)確的，超過(guò)6成的學(xué)生選擇了非常準(zhǔn)確，進(jìn)一步肯定了SP教學(xué)法在臨床教學(xué)中推廣使用的意義。而進(jìn)一步的調(diào)查結(jié)果表明，所有的學(xué)生都認(rèn)同SP做出的反饋評(píng)價(jià)，高達(dá)98%的學(xué)生認(rèn)為SP教學(xué)的評(píng)價(jià)反饋對(duì)自身學(xué)習(xí)很有幫助。研究表明，SP在各亞臨床專業(yè)的教學(xué)中，接受專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)講解，能按照事先設(shè)定好的病案資料，逼真的可重復(fù)性的扮演各臨床病癥的標(biāo)準(zhǔn)體征，[7]甚至可以模擬特殊患者在與醫(yī)生溝通中的抵觸情緒，在掌握臨床技能的同時(shí)，充分感受醫(yī)學(xué)服務(wù)的人文性和多元性。[8]而具有測(cè)評(píng)和反饋屬性的SP也可以通過(guò)對(duì)整個(gè)診察過(guò)程的自身感受，對(duì)醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)做出較為客觀直接的評(píng)估，有助于學(xué)生及時(shí)糾錯(cuò)并掌握臨床技能。調(diào)查結(jié)果表明，所有學(xué)生都滿意本次教學(xué)活動(dòng)，仍希望以后能參加此類SP教學(xué)活動(dòng)，更進(jìn)一步提示SP在診斷教學(xué)中的積極意義。

SP用于診斷學(xué)教學(xué)已普遍被大家認(rèn)可，但SP不能完全體現(xiàn)真實(shí)病人的客觀體征，這是限制其廣泛推廣的重要原因。比如腫瘤晚期的惡液質(zhì)患者，而SP高昂的培訓(xùn)和管理費(fèi)用以及至今尚無(wú)公認(rèn)的SP考核標(biāo)準(zhǔn)也是需要改進(jìn)的方面，因此，如何規(guī)范有效地將SP引入診斷學(xué)教學(xué)，并最大限度地發(fā)揮其作用，是今后教學(xué)中需要努力的方向。

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【作者簡(jiǎn)介】

白轉(zhuǎn)麗（1974-）女，漢族，陜西人，助理研究員，主治醫(yī)師，主要從事整形美容臨床、教學(xué)和科研工作.

柏宏亮（1964-）男，漢族，陜西人，主任醫(yī)師，主要從事整形美容臨床、教學(xué)和科研工作.通訊作者.