周治國，郭 劍，徐建紅

（浙江省義烏市浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院麻醉科，浙江 金華 322000）

鹽酸右美托咪定在竇性心動過緩病人全麻中使用

周治國，郭 劍，徐建紅

（浙江省義烏市浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院麻醉科，浙江 金華 322000）

目的 探討鹽酸右美托咪定在竇性心動過緩病人全麻中使用的安全性。方法 選取本院兩年內(nèi)的60例竇性心動過緩的病人在全麻維持期分別使用不同劑量鹽酸右美托咪定，將60例病人隨機(jī)分為三組，每組20例。在全身麻醉誘導(dǎo)前，60例病人給予濃度為4 μg/mL的鹽酸右美托咪定0.5 μg/kg作為負(fù)荷量，在15分鐘內(nèi)輸注完成。在麻醉維持期A組使用0.3 μg/（kg·h）的右美托咪定，B組使用0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定，C組使用0.7 μg/（kg·h）的右美托咪定，觀察病人入室（T1）、使用右美負(fù)荷量誘導(dǎo)時（T2）、手術(shù)麻醉維持期（T3）的心率，血壓，以及麻醉維持期（T3）丙泊酚的使用量。結(jié)果 A組在三個時間點(diǎn)內(nèi)沒有病人發(fā)生顯著性竇性心動過緩和顯著性血壓下降；C組與A、B兩組在T3的心率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；各組間隨藥物使用總量增加，作用時間延長，心率減慢，但差異亦不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；各組MAP基礎(chǔ)值不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨手術(shù)時間延長，藥物作用強(qiáng)度增加，MAP有下降趨勢，但各組間仍不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。C組與A、B組比較，丙泊酚的使用劑量減少，但組間比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 小劑量右美托咪定不僅可以安全在竇性心動過緩的病人全麻中使用，而且可以節(jié)省丙泊酚的使用量。

鹽酸右美托咪定；竇性心動過緩

右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，與α2、α1腎上腺受體結(jié)合的比例為1 620:1，主要通過高選擇性激動腦內(nèi)藍(lán)斑處α2腎上腺素能受體抑制神經(jīng)元放電。產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性的作用[1,2]。而該藥在治療范圍內(nèi)不誘發(fā)臨床意義的呼吸抑制，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定。右美托咪定對心血管系統(tǒng)具有雙相調(diào)節(jié)功能。注射初始反應(yīng)是血管收縮，血壓短暫升高，反射性引起心動減緩，主要原因是直接激動血管平滑肌突觸后&2 BAR引起，接著持續(xù)輸注引起的低血壓是因作用于心血管調(diào)節(jié)中樞，降低交感神經(jīng)緊張度，增強(qiáng)迷走神經(jīng)沖動導(dǎo)致血管舒張[3]。在臨床全身麻醉的使用中，右美托咪定不僅節(jié)約了阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，也節(jié)約了丙泊酚的使用量。本文探討在竇性心動過緩的病人中既可以節(jié)約丙泊酚的使用量，也可以維持心率血壓穩(wěn)定的右美托咪定的安全劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。選取本院2015年5月～2016年5月一年內(nèi)的60例選擇腹腔鏡手術(shù)全身麻醉病人，ASA分級1～2級，病人術(shù)前十二導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示竇性心動過緩。排除標(biāo)準(zhǔn)為：合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ及Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯者，及其他嚴(yán)重心肺疾病者；嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神疾病者；肝腎功能不全者；術(shù)前使用鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑等心血管活性藥物者；術(shù)前抗抑郁藥、抗焦慮藥或鎮(zhèn)痛藥物者；患有慢性疼痛性疾病者。術(shù)中患者發(fā)生顯著心動過緩（＜45次/min），且血壓低于基礎(chǔ)血壓30%者[4]退出該研究。

1.2 方法

將60例病人分為三組，每組20例。在全身麻醉誘導(dǎo)前，60例病人給予濃度為4 μg/mL的鹽酸右美托咪定0.5 μg/kg作為負(fù)荷量，在15分鐘內(nèi)輸注完成。在麻醉維持期A組使用0.3 μg/（kg ·h）的右美托咪定，B組使用0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定，C組使用0.7 μg/（kg·h）的右美托咪定，觀察記錄病人入室（T1）、使用右美負(fù)荷量誘導(dǎo)前（T2）、手術(shù)麻醉維持期間（T3）的心率，血壓，以及麻醉維持期間（T3）丙泊酚的使用量。誘導(dǎo)使用丙泊酚1 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，麻醉維持采取丙泊酚，鹽酸右美托咪定，七氟醚1%吸入。病人如同時發(fā)生顯著性竇性心動過緩和顯著性血壓下降（HR＜45次/min且BP下降大于基礎(chǔ)30%），需要使用心血管活性藥物的，將退出不予記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察病人入室（T1），使用右美負(fù)荷量誘導(dǎo)前（T2），手術(shù)麻醉維持期間（T3）心率和血壓，以及麻醉維持期間（T3）丙泊酚的維持量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理選用軟件SPSS 18.0，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher's檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較

差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 三組病人三個時間點(diǎn)情況對比

在60例病人中，無一例同時發(fā)生顯著性竇性心動過緩合并顯著性血壓下降，需要使用阿托品或心血管活性藥物的。

A組在三個時間點(diǎn)內(nèi)沒有病人發(fā)生顯著性竇性心動過緩；在T2時間內(nèi)B、C兩組各有兩例病人發(fā)生顯著性竇性心動過緩；T3時間內(nèi)C組有3例病人發(fā)生了顯著性竇性心動過緩，B組只有2例。C組與A、B兩組在T3的心率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；同一時間點(diǎn)各組間兩兩比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；各組間隨藥物使用總量增加，作用時間延長，心率減慢，但差異亦不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

A組在三個時間點(diǎn)內(nèi)沒有病人發(fā)生血壓下降明顯；在T2時間內(nèi)C組有4例病人發(fā)生血壓下降明顯，B組有3例；T3時間內(nèi)C組有9例病人發(fā)生血壓下降明顯，B組有4例。同一時間點(diǎn)各組間兩兩比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；各組MAP基礎(chǔ)值不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨手術(shù)時間延長，藥物作用強(qiáng)度增加，MAP有下降趨勢，但各組間仍不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

C組與A、B組比較，丙泊酚的使用劑量減少，但組間比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 三組病人三個時間點(diǎn)情況對比

3 討 論

右美托咪定是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，具有抑制交感活性，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，可控性好，不抑制呼吸等優(yōu)點(diǎn)。能夠維持圍術(shù)期心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性，減輕應(yīng)激反應(yīng)[5]，同時降低全身麻醉藥的用量，這在大量的臨床試驗(yàn)中已經(jīng)得到證實(shí)[6-7]。

在全身麻醉中，右美托咪定作為一種輔助藥物在很多醫(yī)院都已經(jīng)開始使用，在誘導(dǎo)的前期或者拔管前使用，可以有效的提高病人對氣管導(dǎo)管的耐受，減少拔管時病人的躁動，維持蘇醒期的血流動力學(xué)的穩(wěn)定，因此在ICU右美托咪定也是一個近乎完美的鎮(zhèn)靜劑。此外，右美托咪定有可能會引起迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心動過緩，限制了在竇性心動過緩的病人麻醉中的使用，但是右美托咪定有著近乎完美的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性的作用，所以本文研究在竇性心動過緩的病人中使用安全的濃度和劑量，不僅可以維持病人安全的心率和血壓，而且發(fā)揮右美托咪定的輔助用藥的優(yōu)點(diǎn)。在實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)中，C組在T3期隨著右美使用的時間延長，心率有明顯的下降，但血壓循環(huán)尚穩(wěn)定；A、B、C三組丙泊酚的維持量都有所減少。因此右美托咪定在竇性心動過緩的病人全身麻醉中，可以安全使用，不會進(jìn)一步加重病人的心動過緩，可以減少丙泊酚的使用量，但綜合來看0.5 μg/（kg·h）的右美托咪定對竇性心動過緩的全麻病人更為安全有效。

4 結(jié) 論

目前右美托咪定用于臨床的安全劑量也可安全應(yīng)用于竇性心動過緩患者，不僅可以應(yīng)用于全麻的誘導(dǎo)期，也可用于全麻的維持期。此外，可節(jié)省竇性心動過緩患者的丙泊酚的用量。竇性心動過緩的病人在使用鹽酸右美托咪定時，需要注意輸注的劑量和輸注速度，一旦發(fā)生顯著心動過緩合并顯著性血壓下降（＞基礎(chǔ)值的30%）應(yīng)停止用藥，必要時靜脈應(yīng)用阿托品或心血管活性藥等及時糾正。

[1] Mandel JE,Tanner JW,Lichtenstein GR,et a1.A randomized,controlled,double-blind trial of patient-controlled sedation with propofo/remifentanil versus midazolarrdfentanyl for colonoseopy[J].Anesth Analg,2008,106(3):434-439.

[2] Gedach AT,Dasta JF.Dexmedetomidine:an updated review[J]Annh armaeother,2007,41(2):245-252.

[3] 趙曉春,佟冬怡,龍 波,等.不同劑量右美托瞇定對甲狀腺手術(shù)全麻患者蘇醒質(zhì)量的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(4):239-243.

[4] 王 志,劉 野,金 波.右美托咪定致顯著竇性心動過緩1例[J].中國醫(yī)藥報(bào)道,2012,9(5):93-95.

[5] Yildizm,Tavlan A,Tuncer S,etal.Effect of dexmedeto midine on haemodynamicresponses to laryngoscopy and intubation: perioperative haemodynamics and anaesthetic requirements[J].Dr μgs R D,2006,7(1):43-52.

[6] Shukry M,Kennedy K.Dexmedeto midineasa total intra-venous anesthetic in infants[J].paediatr Anaesth,2007,17(6):581-583.

[7] anschel DJ,Aherne A,Soto RG,etal.Successful intraop-erative spinal cord monitoring during scoliosis surgery usinga total intravenous anesthetic regimen including dexmedetomidine[J].J clin Neurophysiol,2008,25(1):56-61.

本文編輯：吳玲麗

R541.7

B

ISSN.2095-8242.2017.034.6705.02