鄭小蘭 楊 歡 蔡俊贏 肖 凡 王洪濤 羅振中

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330006)

術(shù)前針刺內(nèi)關(guān)穴治療老年脊柱手術(shù)后惡心嘔吐的效果

鄭小蘭 楊 歡1蔡俊贏1肖 凡1王洪濤1羅振中1

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西 南昌 330006)

目的 觀察術(shù)前針刺內(nèi)關(guān)穴對老年脊柱手術(shù)后惡心嘔吐的療效。方法 將90例擬行擇期脊柱手術(shù)的患者隨機分為術(shù)前針刺組30例(A組)、藥物治療組30例(D組)和對照組30例(C組)。A組在麻醉誘導(dǎo)前30 min針刺內(nèi)關(guān)穴，留針20 min后起針，其間行針1次；D組于麻醉誘導(dǎo)前30 min靜注昂丹司瓊4 mg；C組也在麻醉誘導(dǎo)前30 min針刺內(nèi)關(guān)穴，但不進行任何手法行針，避免得氣。觀察三組患者術(shù)后2 h內(nèi)≥6 h且<12 h、≥12 h且<24 h發(fā)生不同程度嘔吐的人數(shù)，比較三組惡心程度評分和需要使用止吐藥物的比例并進行療效的對比。結(jié)果 與C組比較，A組及D組在各時段術(shù)后嘔吐發(fā)生人數(shù)和惡心程度評分更低(P<0.05)；與D組比較，A組各時段術(shù)后嘔吐發(fā)生人數(shù)和惡心程度評分無顯著差異(P>0.05)。結(jié)論 術(shù)前針刺內(nèi)關(guān)穴對老年人脊柱手術(shù)后的惡心嘔吐具有防治作用，與藥物治療等效。

針刺；內(nèi)關(guān)穴；脊柱手術(shù)；惡心嘔吐

術(shù)后惡心嘔吐(PONV)是麻醉與術(shù)后常見的不良反應(yīng)，在全麻術(shù)后的發(fā)病率可達70%〔1〕，且常發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)〔2〕。PONV防治專家意見指出：對可能發(fā)生的高?；颊咄扑]使用綜合防治〔3〕。近年來，針刺對防治各種手術(shù)后的惡心嘔吐備受國內(nèi)外的關(guān)注，但針刺防治老年脊柱手術(shù)患者的PONV臨床證據(jù)尚缺乏報道，同時針刺的時機也備受爭議。本文探討術(shù)前針刺內(nèi)關(guān)穴對全麻老年脊柱手術(shù)患者PONV防治的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并征得患者知情同意。根據(jù)張學(xué)中等〔4〕指出：臨床藥物Ⅰ期試驗的患者最低樣本量為60例，故選擇2012～2014年在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行脊柱手術(shù)的老年女性患者90例，年齡60～80歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級，手術(shù)時間預(yù)計在2～3 h；既往無手術(shù)史、無暈動史及針刺治療的病史，且試驗前24 h內(nèi)未使用任何止吐藥及抗止吐藥。排除標準：既往有PONV病史；術(shù)前有意識障礙不能交流著；癲癇患者；對金屬接觸過敏著；安裝心臟起搏器、人工電子耳蝸或外用醫(yī)療器械者；手腕部有皮膚破損者。剔出術(shù)中大出血、生命體征不平穩(wěn)者。采用隨機數(shù)字法，將患者分為術(shù)前針刺組(A組)、藥物治療組(D組)和對照組(C組)，各30例。三組患者年齡、體重、麻醉時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般情況的比較

1.2 方法 所有患者均采用氣管插管全麻和相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物，常規(guī)血壓、心率、血氧飽和度及呼氣末二氧化碳的監(jiān)測，并行頸內(nèi)靜脈穿刺置管及橈動脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)為咪達唑侖注射液0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯 0.15 mg/kg，麻醉維持采用靜脈泵注丙泊酚6～10 mg·kg- 1·h- 1、瑞芬太尼0.15 μg·kg- 1·min- 1，間斷補充肌松藥阿曲庫銨。術(shù)中維持血流動力學(xué)和呼吸的平穩(wěn)，維持麻醉深度腦電雙頻指數(shù)(BIS)40%～50%。術(shù)畢常規(guī)靜脈注射新斯的明 0.02 mg/kg 和阿托品 0.01 mg/kg 拮抗肌松，術(shù)后采用靜脈鎮(zhèn)痛泵，將1 mg芬太尼稀釋至100 ml生理鹽水，持續(xù)2 ml/h泵注，送麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)。A組和C組均在麻醉誘導(dǎo)前30 min取內(nèi)關(guān)穴(位于腕臂內(nèi)側(cè)，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，腕橫紋上2寸處取穴)，A組用一次性40 mm×40 mm無菌針刺針(江西針灸用品有限公司)快速進針20 mm，行捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法1 min，留針 20 min，其間行針1次；C組用相同的針刺針直刺內(nèi)關(guān)穴，但不進行任何手法行針，避免得氣。操作者為同一名醫(yī)師。D組于麻醉誘導(dǎo)前30 min靜注昂丹司瓊(批號：4090141E2，齊魯制藥有限公司)4 mg。術(shù)后若患者發(fā)生嚴重的惡心嘔吐或要求使用止吐藥物，則靜脈注射托烷司瓊5 mg。

1.3 觀察指標 由不知情的麻醉醫(yī)師在術(shù)后2 h內(nèi)(T1)、2 h且<6 h(T2)、≥6 h且<12 h(T3)、≥12 h且<24 h(T4)4個時間段三組患者發(fā)生嘔吐的人數(shù)；評價術(shù)后惡心的程度〔5〕(0分：無惡心、干嘔，1分：輕微惡心、腹部不適、但無嘔吐，2分：惡心明顯、但無內(nèi)容物吐出，3分：嚴重的嘔吐有胃液等內(nèi)容物嘔出且非藥物難以控制)。記錄24 h內(nèi)需要使用托烷司瓊治療患者的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗，χ2檢驗，秩和檢驗。

2 結(jié) 果

術(shù)后4個時間段A組、D組患者嘔吐發(fā)生率明顯低于C組(P<0.05)，A組與D組對比，嘔吐發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。見表2。三組惡心程度評分，A組、D組較C組在4個時段均明顯降低(P<0.05)，見表3。術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)：A組有3例使用托烷司瓊5 mg，D組有5例使用托烷司瓊5 mg，而C組有22例使用托烷司瓊5 mg，三組患者術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

表2 三組患者不同時間點術(shù)后嘔吐發(fā)生率的比較〔n(%),n=30〕

與C組比較：1)P<0.05，下表同

表3 三組患者不同時間點術(shù)后惡心程度評分比較〔n(%),n=30〕

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，影響PONV發(fā)生率的因素有：患者因素、麻醉因素和手術(shù)因素等，而年齡、女性、手術(shù)時間長、手術(shù)類型等是影響PONV發(fā)生率的主要因素〔6〕，同時該研究指出：骨科患者PONV的發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)類型，因脊柱的骨科手術(shù)多破壞骨膜或損傷骨質(zhì)，會導(dǎo)致術(shù)后劇烈疼痛，從而延長胃腸道的排空時間，PONV會隨著術(shù)后疼痛的嚴重程度的增加而增加。故本研究選取PONV高發(fā)的老年、脊柱手術(shù)患者為研究對象，同時排除吸煙史、暈動史，患者都為女性，選擇全麻，且一般情況對比無差異，從而保證本試驗的結(jié)果可靠。

研究表明非藥物可防治PONV，如針刺、穴位按壓和經(jīng)皮神經(jīng)電刺激〔7〕，非藥物治療可以明顯減少藥物性的不良反應(yīng)及醫(yī)療費用〔8〕，是一種物美價廉、安全可靠的方法。內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，安心、寧神理氣的功效顯著。有研究表明：內(nèi)關(guān)穴是止吐要穴，對消化、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)均有良好的調(diào)節(jié)作用〔9〕。該穴位在防治PONV得到美國麻醉護理學(xué)會A級和C級的證據(jù)支持〔10〕，同時本研究結(jié)果也顯示：術(shù)前針刺內(nèi)關(guān)穴可有效防治老年脊柱手術(shù)患者的PONV。但其防治機制尚不明確，可能是通過影響神經(jīng)- 內(nèi)分泌系統(tǒng)，進而刺激機體產(chǎn)生自身廣泛的調(diào)節(jié)作用；在中醫(yī)上，則認為可能是激活了機體的免疫功能，直接作用延腦嘔吐中樞，從而抑制惡心嘔吐的發(fā)生〔11〕。

本研究結(jié)果與其他針灸防治PONV的研究報道相似〔12〕，提示術(shù)前針刺內(nèi)關(guān)穴對防治老年人脊柱手術(shù)PONV有一定的價值。對于針刺內(nèi)關(guān)穴防治PONV的時機和療效雖存在爭議，但更多地認為對PONV進行早期的防治優(yōu)于晚期，術(shù)后24 h有追加止吐藥物，可能與昂丹司瓊作用及針刺治療時間的長短有關(guān)，昂丹司瓊消除半衰期為3 h，同樣術(shù)后24 h后針刺防治PONV的療效也逐漸消退，提示在防治PONV的24 h后，若患者還存在頑固的PONV時則有必要追加止吐藥物，針刺內(nèi)關(guān)穴防治PONV是否需在24 h后重復(fù)進行，有待進一步的觀察。

1 Lewaschiw EM,Pereira IA,do Amaral JL.The effect of oral ondansetron in the prevention of postoperative nausea and vomiting〔J〕.Rev Assoc Med Bras,2005;51(1):35- 40.

2 Gan TJ,Meyer TA,Apfel CC,etal.Society for ambulatory anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting〔J〕.Anesth Analg,2007;105(6):1615- 28.

3 吳新民,羅愛倫,田玉科,等.術(shù)后惡心嘔吐防治專家意見〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2012;28(4):413- 6.

4 張學(xué)中,譚學(xué)瑞,潘紅星.臨床試驗所需樣本量之管見〔J〕.世界華人消化雜志,2006;14(14):1339- 40.

5 Acupuncture compared to placebo- acupuncture for postoperative nausea and vomiting prophylaxis:a randomised placebo- controlled patient and observer blind trial〔J〕.Anaesthesia,2004;59(2):142- 9.

6 宋先榮,張咸虎,程學(xué)敏.術(shù)后惡心嘔吐相關(guān)因素的臨床調(diào)查〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué),2008;6(7):730- 1.

7 Habib AS,Gan TJ.Evidence- based management of postoperative nausea and vomiting:a review〔J〕.Can J Anaesth,2004;51(4):326- 41.

8 姚新宇,蔣奕紅.全麻圍術(shù)期惡心嘔吐的非藥物療法應(yīng)用研究進展〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;32(24):5619- 22.

9 路 強,丁 路,韓正飛,等.針刺內(nèi)關(guān)穴預(yù)防全麻術(shù)后惡心嘔吐療效觀察〔J〕.中醫(yī)藥臨床雜志,2014;26(8):836- 7.

10 White PF,O′Hara JF,Roberson CR,etal.ASPAN′S evidence- based clinical practice guideline for the prevention and/or management of PONV/PDNV〔J〕.J Perianesth Nurs,2006;21(4):230- 50.

11 張寧平,張 敏,潘志強.針刺內(nèi)關(guān)穴預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心嘔吐的療效觀察〔J〕.西南軍醫(yī),2013;25(4):361- 3.

12 周 愚,王 蔚,黃宏輝,等.自控經(jīng)皮穴位電刺激對婦科腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2014;30(6):592- 3.

〔2016- 03- 15修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)處課題項目(No.2015A121)

羅振中(1967- )，男，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事針刺麻醉及血液保護研究。

鄭小蘭(1987- )，女，碩士，講師，主要從事針刺麻醉及局麻藥毒性研究。

R614

A

1005- 9202(2017)15- 3827- 02；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.083

1 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科