陳 峰 黃如華 鄭玉金 鄧正明

(福州市第一醫(yī)院肛腸科，福建 福州 350009)

·消化系統(tǒng)疾病·

盆底表面肌電生物反饋聯(lián)合“認知-協(xié)調-建構”的心理干預治療功能性便秘的臨床療效

陳 峰 黃如華 鄭玉金 鄧正明

(福州市第一醫(yī)院肛腸科，福建 福州 350009)

目的 觀察盆底表面肌電生物反饋聯(lián)合“認知- 協(xié)調- 建構”的心理干預治療功能性便秘的臨床療效。方法 治療組30例盆底表面肌電生物反饋聯(lián)合“認知- 協(xié)調- 建構”的心理干預療法，對照組30例盆底表面肌電生物反饋+基礎療法組，兩組患者治療2個療程后對照治療前后諸癥積分變化情況。結果 兩組患者治療前后癥狀積分、心理狀態(tài)均有不同程度的改善；對兩組間治療后的主要臨床癥狀改善進行比較，除對排便費力、排便時間的改善，治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)，其余各指標治療后兩組積分無明顯差異(P>0.05)；SCL- 90的各因子在治療前后對比，軀體化、強迫、抑郁、精神病性、飲食有顯著差異(P<0.05)。結論 盆底表面肌電生物反饋與心理干預療法具有協(xié)同的作用，治療功能性便秘優(yōu)于盆底表面肌電生物反饋+基礎療法，可以顯著改善功能性便秘患者的臨床癥狀及心理狀態(tài)。

功能性便秘；盆底表面肌電生物反饋；認知- 協(xié)調- 建構；SCL- 90；心理干預

功能性便秘是以持續(xù)排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為表現(xiàn)的腸道功能性疾病，其病因及發(fā)病機制復雜，治療棘手，臨床上長期盲目和隨意的服用各種通便藥物，不但副作用多，停藥后易復發(fā)，且容易形成瀉藥依賴。本文以盆底表面肌電生物配合心理認知療法，以期提高療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例福州市第一醫(yī)院肛腸科門診或住院符合診斷的病例，采用Pocock Simon序貫不平衡指數(shù)法，分為治療組和對照組。治療組30例，男13例，女17例；平均年齡(55.26±16.27)歲；病程3～30〔平均(13.13±9.19)〕年；對照組30例，男11例，女19例；平均年齡(58.33±12.67)歲；病程2～27〔平均(13.8±7.95)〕年；兩組年齡、性別、病程、病情等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。均知情同意。功能性便秘根據(jù)羅馬Ⅲ診斷標準：診斷前至少6個月中最近3個月有癥狀發(fā)作。應包括以下兩個或以上癥狀：①至少25%的排便有努掙；②至少25%的排便為硬糞塊；③至少25%的排便有不完全排空感；④至少25%的排便有肛門直腸阻塞感；⑤至少25%的排便需手助排便(如應手指排便、支托盆底)；⑥每周排便少于3次；不用瀉藥軟糞便少見；不符合功能性腸病的診斷標準。排除標準：有報警癥狀如消瘦、貧血、血便、腹部包塊等；合并有慢性腹瀉等胃腸道感染者；經(jīng)檢查有直腸、結腸器質性病變；患有嚴重的心、腦、肝、肺、腎等重要臟器疾病，糖尿病、惡性腫瘤及明顯精神疾病患者；合并有傳染性疾病患者，如肺結核、乙型肝炎、性病等；不能按規(guī)定服藥，無法判斷療效或資料不全，影響療效和安全性評價判斷者。

1.2 治療方法 對照組：盆底表面肌電生物反饋+基礎療法組(多食纖維素豐富的食物，并多飲水，增加活動等)。盆底表面肌電生物反饋每周治療2次，每次30 min，10次為1個療程，2個療程后采用凱格爾盆底肌肉家庭鍛煉并定期隨訪。治療組：盆底表面肌電生物反饋聯(lián)合“認知- 協(xié)調- 建構”的心理干預療法：①盆底表面肌電生物反饋同上；②“認知- 協(xié)調- 建構”療法：認知階段：認真傾聽患者病情及他們的心理感受，詳細收集資料，分析引起患者便秘的原因、經(jīng)過及排便前后時情緒，同時把排便的正常機制、便秘的病理改變及生物反饋等相關知識詳細教授給患者，重點在于讓患者認識到A：異常的排便圖式會影響正常的排便過程，是造成如今排便異常一個重要因素。B：生物反饋治療是一個長期鍛煉和治療的過程，有利于正確的排便圖式的形成。協(xié)調階段：引導患者對自己排便失衡的原因進行探討，分析同化和順應哪一方面出現(xiàn)問題，使患者對自身病情充分了解，有意識針對性進行調節(jié)和糾正，同時能積極配合治療盆底表面肌電生物反饋治療而更好建立同化和順應之間新的平衡，更好適應環(huán)境的變化，增強患者的自信心，提高患者的依從性，為促進排便圖式轉化創(chuàng)造條件。建構階段：根據(jù)每個患者的工作、生活環(huán)境及個性等特點，在盆底表面肌電生物反饋治療的基礎上指導患者排便規(guī)律的重構，形成對功能性便秘患者而言正常的排便圖式，同時在每次排便中來檢驗、修正，最終實現(xiàn)建立與目前患者狀況相適應的新“排便圖式”，定期對與患者相互交流，與患者家屬相互配合、鼓勵、支持，形成互動，強化新“排便圖式”，提高患者的治療依從性，而且提高了療效，減少以后復發(fā)的危險。“認知- 協(xié)調- 建構”療法每周2次，每次30 min，2 w為1個療程。

1.3 觀察項目 ①排便不盡；②排便費力；③大便次數(shù)；④大便性狀；⑤排便時間情況，以癥狀積分表示，計算治療前、治療后兩個療程的癥狀積分。每個問題評分根據(jù)不同程度分別計0～3分，5個方面問題得分相加便為便秘癥狀總分。療效判定：顯效：便秘癥狀明顯改善，積分較治療前降低≥70%。有效：癥狀好轉，積分降低≥30%。無效：癥狀無改善，積分無降低。

1.4 心理療效評價 SCL- 90癥狀自評量表，包含90個項目，歸納為10個因子：軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及其他；每一個項目評分標準采用五級，即每個題目從“無”到“嚴重”分為五級，以1～5分來計分，凡自評“無”的計1分，自評“輕度”的計2分，自評“中度”計3分，自評“重度”計4分，自評“嚴重”的計5分，3分以上為有明顯的心理問題，得分越高，心理問題越嚴重，心理健康水平越低。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t、χ2及Mann- Witney檢驗。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率(7.0%，顯效5例，有效16例，無效9例)明顯高于對照組(43.3%，顯效2例，有效11例，無效17例；Z=-2.139，P=0.032)。

2.2 兩組治療前后癥狀總積分變化 兩對照組與治療組癥狀總積分分別為(7.10±2.93)分，(6.53±2.16)分，二者無顯著差異(P>0.05)；對照組與治療組治療后癥狀總積分均較治療前明顯降低〔(4.20±2.35)分、(5.43±2.34)分，P<0.101〕，且治療組顯著高于對照組(P=0.047)。

2.3 兩組治療后主要癥狀改善比較 治療后兩組各主要癥狀積分有顯著差異(P<0.01)；治療后治療組與對照組排便費力、排便時間積分有顯著差異(P<0.05)；排便不盡感、大便次數(shù)、大便性狀積分無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.4 兩組治療前后SCL- 90評分比較 兩組SCL- 90的各因子在治療前后對比，軀體化、強迫、抑郁、精神病性、飲食有顯著差異(P<0.05)；治療后治療組與對照組，強迫、抑郁、總均分有非常顯著差異(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療后排便不盡感、排便費力、大便次數(shù)、大便性狀、排便時間積分比較分)

與本組治療前：1)P<0.01；與對照組治療后比較：2)P<0.05；表2同

表2 治療前后SCL- 90評分比較

3 討 論

現(xiàn)代許多研究發(fā)現(xiàn)便秘患者精神心理障礙發(fā)生率較高〔1，2〕，尤其是慢性便秘患者存在精神心理障礙〔3～6〕，更易導致精神心理異常，且精神心理因素在便秘發(fā)生發(fā)病機制中具有重要地位〔7，8〕，它們之間呈正相關即精神心理障礙癥狀越嚴重，其肛門直腸動力學障礙越嚴重〔9〕。

皮亞杰(J.Piaget)的建構及平衡化圖式理論，認為圖式就是動作的結構或活動格式，其中同化、順應、平衡是圖式發(fā)展的3個基本的過程〔10〕，在適應環(huán)境的過程中，一方面通過同化作用使主體動作本身的內部協(xié)調，另一方面通過順應作用以協(xié)調客體之間的外部關系，圖式的建構就是同化和順應之間的平衡化過程，是通過自身的自我調節(jié)來實現(xiàn)的內外雙重建構相互協(xié)調而不斷地改變和發(fā)展起來。將皮亞杰理論運用于功能性便秘的治療上并結合貝克認知療法，認為排便是一種圖式結構，它包括患者對排便的認識及機體對排便過程的協(xié)調能力這兩種具體的組成部分，排便圖式平衡化的異常是造成功能性便秘患者心理障礙的重要原因，從造成排便的心理異常角度將功能性便秘劃分為同化強于順應與順應強于同化兩種類型，制定出可以針對不同排便的心理障礙制定相應的治療計劃的“認知- 協(xié)調- 建構”方案。

生物反饋訓練是一種生物行為治療方法，將人體不能察覺的生理信息通過儀器轉變成可以懂得的信號，患者可以生物反饋治療儀屏幕上顯示的直腸肌電和盆底肌肌電的活動情況，識別自己正常和異常的肌電信號，學會收縮和放松肛門，調節(jié)和糾正排便協(xié)同動作異常，使之恢復正常的排便，在國外作為功能性排便異常的首選的可接受的有效治療方法〔11〕，其中盆底表面肌電生物反饋是一項新近發(fā)展的技術，通過分析患者表面肌電數(shù)據(jù)，制定不同訓練目的的生物反饋方案，目前這研究仍在國際性合作開展中〔12〕，治療便秘具有無創(chuàng)傷、無痛苦，還可通過模擬生物電刺激，改善盆底血供，增強患者盆底神經(jīng)肌肉的興奮性，促進腸蠕動，增加便意，達到治療目的。

盆底表面肌電生物反饋與“認知- 協(xié)調- 建構”心理干預療法具有協(xié)同的作用，不僅可明顯提高功能性便秘的臨床療效，尤其是遠期療效，減少長期使用通便藥導致的不良反應，而且降低復發(fā)率，減輕便秘帶來的嚴重后果。

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8 徐海珊，姜 鈾，戰(zhàn) 敏，等.慢性特發(fā)性便秘患者肛門直腸動力學及精神心理因素的研究〔J〕.臨床內科雜志，2001；18(5)：379- 81.

9 李學鋒，鄒益友.出口梗阻性便秘患者的肛門直腸動力學與精神心理因素研究〔J〕.世界華人消化雜志，2005；13(1)：128- 9.

10 車麗萍.論皮亞杰認知學說與信息加工過程的內在一致性〔J〕.前沿，1995；(5):29- 36.

11 Allen ML.Biofeedback for fecally incontinence children with repaired imperforate anus〔J〕.Prac Gastroenterol，1990；14(3)：53- 4,56- 7,62.

12 丁曙晴，丁義江.盆底表面肌電生物反饋在出口梗阻性便秘診治中的應用〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2009；31(5):349- 50.

〔2015- 12- 30修回〕

(編輯 苑云杰/曹夢園)

福州市科技計劃項目(No.2011- S- 66- 7)

陳 峰(1973- )，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事肛門直腸疾病的中西醫(yī)結合診治研究。

R574.4

A

1005- 9202(2017)15- 3798- 03；

10.3969/j.issn.1005- 9202.2017.15.069