戴圣偉 李詩國 江麗平 陶勇軍

浙江省麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

柳葉蠟梅湯灌腸佐治重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征15例

戴圣偉 李詩國 江麗平 陶勇軍

浙江省麗水市中醫(yī)院 浙江 麗水 323000

柳葉蠟梅湯 重癥急性胰腺炎 腹腔間隔室綜合征 中藥灌腸

重癥急性胰腺炎（SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情兇險、并發(fā)癥多的急腹癥。而并發(fā)腹腔間隔室綜合征（ACS）多提示預后不良[1]，是其病死率高的重要原因之一。我們于2014年1月至2016年3月在西醫(yī)綜合治療基礎上利用柳葉蠟梅灌腸湯輔助治療，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：入組的25例患者均為我院重癥監(jiān)護室住院病人，隨機將其分為觀察組及對照組。觀察組15例，其中男10例，女5例；年齡30～75歲，平均53.3歲；病程3～72小時，平均17.3小時。對照組10例，其中男7例，女3例；年齡31～78歲，平均54.9歲；病程3～72小時，平均17.5小時。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準：SAP診斷標準參照《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》[2]制定：①急性、持續(xù)性腹痛；②血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍；③有胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫；④有器官衰竭；⑤Ranson評分≥3；⑥重癥急性胰腺炎患者急性生理學和慢性健康狀況評分系統(tǒng)II[3]（APACHE）II評分≥8；⑦CT分級為D、E級。上述1、2兩項加3～7項中任何一項。ACS診斷標準參照《WSACS關于腹腔間隔室綜合征診治的共識意見》[4]制定：①持續(xù)的腹內(nèi)壓＞20mmHg；②至少有一個以上器官功能不全或衰竭。

2 治療方法

2.1 對照組：給予以常規(guī)治療：禁食、胃腸減壓、制酸、抑制胰腺分泌、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡、營養(yǎng)支持。酌情給予抗生素等必要對癥支持治療。

2.2 觀察組：在對照組治療基礎上，給予柳葉蠟梅灌腸湯治療，處方：柳葉蠟梅50g，大黃20g，芒硝12g，厚樸、枳實、桃仁、赤芍各10g。由本院煎藥室濃煎至200ml，分裝100ml/袋。每次1袋灌腸，方法：患者左側臥位，皮管插入肛門深度10～15cm，藥液灌入后保留30分鐘，每天2次，治療7天。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及方法：①癥狀及體征觀察：主要觀察記錄患者腹脹消失時間，腸鳴音及排便恢復時間、ICU住院時間等。②腹內(nèi)壓觀察：取膀胱內(nèi)測壓[5]，患者平臥位，留置導尿管，排空膀胱，連接測壓管，將25ml無菌生理鹽水注入導尿管，以腋中線為“0”點，在呼氣末標尺測量，所得水柱高度即為腹內(nèi)壓（cmH2O），每8小時測定1次，每日取平均值。③血氣分析觀察：動脈血氣分析儀檢測，主要觀察記錄PH值、氧合指數(shù)、乳酸等。

3.2 統(tǒng)計學方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 兩組癥狀及體征比較：觀察組腹脹消失時間，腸鳴音及排便恢復時間、ICU住院時間顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者癥狀及體征比較（天）

3.4 兩組患者不同時間腹內(nèi)壓比較：兩組治療前腹內(nèi)壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后第3、7天，對照組腹內(nèi)壓較治療前顯著下降（P＜0.05或P＜0.01）；治療后第1、3、7天，觀察組腹內(nèi)壓較治療前顯著下降（P＜0.05或P＜0.01），而同時間觀察組較對照組下降更明顯（P＜0.05）。見表2。 3.5 兩組患者不同時間血氣分析比較：兩組治療前PH值、氧合指數(shù)、乳酸比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后第3、7天，對照組各指標均較治療前顯著改善（P＜0.05或P＜0.01）；治療后第1、3、7天，觀察組各指標較治療前顯著改善（P＜0.01），而同時間觀察組較對照組改善更顯著（P＜0.05或P＜0.01）。見表3。

表2 兩組患者腹內(nèi)壓比較（±s，cmH2O）

表2 兩組患者腹內(nèi)壓比較（±s，cmH2O）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05。

治療第7天21.63±1.72**#24.02±2.51**組別觀察組對照組例數(shù)15 10治療前30.57±4.15 30.37±3.59治療第1天26.88±3.32*#28.17±3.21治療第3天24.41±2.14**#26.15±2.86*

表3 兩組患者不同時間血氣分析比較（±s）

表3 兩組患者不同時間血氣分析比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

乳酸（mmol/L）4.86±1.09 2.82±0.99**##1.81±0.44**#1.51±0.35**#4.85±1.10 4.01±1.01 2.74±0.96**2.07±0.45**組別觀察組對照組治療前治療第1天治療第3天治療第7天治療前治療第1天治療第3天治療第7天例數(shù)15 15 15 15 10 10 10 10 PH值7.02±0.22 7.19±0.09**#7.30±0.13**#7.39±0.23**#28.17±3.21 7.02±0.34 7.20±0.17**7.30±0.14**氧合指數(shù)86.93± 8.78 116.31± 9.64**##150.02±19.48**#178.98±21.43**#87.01± 7.78 93.79± 9.46 118.73±16.94*149.96±18.62**

4 體會

SAP由于胰腺或腹膜后的炎癥反應、滲出，臟器及腹膜水腫，麻痹性腸管擴張，胃腸脹氣，腹腔積液等原因，致腹腔內(nèi)壓力增高，繼而出現(xiàn)器官功能障礙，并發(fā)ACS，屬中醫(yī)“急性脾心痛”范疇。其病機總屬氣滯濕阻，熱毒熾盛，火毒內(nèi)迫營血，逆陷胰腺致胰液外泄受阻，經(jīng)氣不暢，絡血不行，甚則毒血壅滯，熱盛肉腐而成。其病位在脾胃，病性為里、實、熱。即濕熱瘀毒蘊結中焦，脾胃升降傳導失司。治當理氣消滯、清熱解毒，輔以活血化瘀。柳葉蠟梅灌腸湯中以浙江麗水地區(qū)盛產(chǎn)的畬藥柳葉蠟梅為君，能夠清熱解毒，理氣化瘀，《本草綱目》記載其能健脾消食、清熱解毒[6]；現(xiàn)代藥理研究證明，柳葉蠟梅能降脂，抗菌消炎，提高機體免疫力[7]。大黃清熱解毒、通里攻下、活血通絡；厚樸行氣消脹，祛濕化痰；芒硝泄熱通便，潤燥軟堅；枳實破氣消積，化痰除痞；上四味共為臣藥。桃仁及赤芍活血化瘀共為佐藥。全方共奏理氣消滯、清熱解毒、活血化瘀之功。研究發(fā)現(xiàn)，大黃與芒硝配伍不僅有抑菌、排菌作用，且具有清除腸道自由基、炎癥因子等重要物質(zhì)，促進腸蠕動，增加腸黏膜血流量，防治腸內(nèi)致病菌過度增殖，松弛括約肌作用，從而達到抑制胰腺分泌、擴張血管、降低胰管內(nèi)壓、改善微循環(huán)和供氧，利于胰腺和胰腺周圍器官正常生理功能的早期恢復[8]。

本觀察中觀察組腹脹消失時間，腸鳴音及排便恢復時間、ICU住院時間均短于對照組，腹內(nèi)壓降低觀察組優(yōu)于對照組，說明柳葉蠟梅灌腸湯能促進腸功能恢復，降低腹腔壓力。觀察組血氣分析等指標改善觀察組優(yōu)于對照組，說明柳葉蠟梅灌腸湯能提高患者血氧水平，改善酸中毒狀態(tài)，減低低灌注損傷。后期將深入研究該湯藥與SAP相關炎癥因子等的變化，探討其作用機制。

[1]劉炳煒，楊建鋒，劉長文，等.柴芍承氣湯灌腸輔助治療重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征患者10例療效觀察[J].中醫(yī)雜志，2016，57(4)：319-322.

[2]中華醫(yī)學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南（草案）[J].中華消化雜志，2004，24(3)：190-193.

[3]Yuk PY，Biuy Yk，Andrew WC.APACHE system is bet ter than Ranson system in the prediction of severity of acute pancreatitis[J].Hepatobil iary Pancreatic Dis Int，2006，5(2)：294-299.

[4]賈林，陳奕金.WSACS關于腹腔間隔室綜合征診治的共識意見[J].中華急診醫(yī)學雜志，2009，18(4)：443-444.

[5]Malbrain ML，Cheatham ML，Kirkpatrick A，et al. Resul ts f rom the international conference of exper ts on int ra-abdominal hyper tension and abdominal compar tment syndrome I def initions[J].Intensive Care Med，2006，32(11)：1722-1732.

[6]李詩國，李武峰.山臘梅葉煎劑治療慢性萎縮性胃炎癌前病變48例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)雜志，2017，52（6）：415.

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[8]李接興，羅羽宏.促紅細胞生成素預處理對重癥急性胰腺炎促炎抗炎失衡的影響[J].南方醫(yī)科大學學報，2012，32 (1)：93-96.

2016-10-24