許志斌, 王江平,焦勇

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710038)

經(jīng)尿道鈥激光切除與電切治療淺表性膀胱癌的療效對比

許志斌, 王江平,焦勇

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710038)

目的：評估經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)(HOLBT)治療淺表性膀胱癌的臨床療效，并與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)作比較。方法：根據(jù)手術(shù)方式的不同，將97例淺表性膀胱癌患者分為HOLBT組49例和TURBT組48例。觀察兩組患者手術(shù)情況、手術(shù)前后體內(nèi)炎癥因子水平的變化、并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后2年的累積復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：HOLBT組術(shù)中出血量明顯少于TURBT組，留置尿管時間及住院時間顯著短于TURBT組(P<0.01)。HOLBT組術(shù)后白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平明顯低于TURBT組，IL-10水平明顯高于TURBT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。HOLBT組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.12%，2年累積復(fù)發(fā)率為8.16%；TURBT組并發(fā)癥總發(fā)生率為20.83%，2年累積復(fù)發(fā)率為22.92%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：HOLBT治療淺表性膀胱癌療效顯著，安全性高，不僅對術(shù)后炎癥因子水平影響小，且有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù);經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù);淺表性膀胱癌;炎癥因子

淺表性膀胱癌屬于泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，發(fā)病率和復(fù)發(fā)率均較高，對患者的生命健康已造成嚴重威脅[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)開放性手術(shù)因創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代[2]。經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)(holium laser resection of bladder tumor，HOLBT)不僅具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，還可有效保留膀胱功能[3]。有研究[4]表明，HOLBT治療淺表性膀胱癌可明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，療效顯著，且安全性高。本研究通過對HOLBT治療淺表性膀胱癌的療效進行評價，并與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)做比較，旨在為此類疾病的治療提供更多的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月至2014年9月在第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院行手術(shù)治療的淺表性膀胱癌患者97例，術(shù)前均經(jīng)膀胱鏡及病理活檢確診，排除伴有心、肝、腎等重要臟器功能障礙、凝血系統(tǒng)功能障礙或有血液病史者。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為HOLBT組49例和TURBT組48例。HOLBT組男性26例，女性23例；年齡46～78歲，平均(67.5±10.7)歲；腫瘤直徑(3.1±1.2)cm；初發(fā)39例，復(fù)發(fā)10例；腫瘤數(shù)目：單發(fā)34例，多發(fā)15例；病理分期：Ta 29例，T1 20例；腫瘤分級：G1 38例，G2 11例。TURBT組男性27例，女性21例；年齡47～76歲，平均(67.9±10.5)歲；腫瘤直徑(3.2±1.1)cm；初發(fā)37例，復(fù)發(fā)11例；腫瘤數(shù)目：單發(fā)35例，多發(fā)13例；病理分期：Ta 33例，T1 15例；腫瘤分級：G1 34例，G2 14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可比性良好。

1.2 方法

1.2.1 HOLBT組 實施HOLBT治療。首先行硬膜外麻醉，取截石位，通過尿道將操作鏡置入膀胱，采用0.9%生理鹽水持續(xù)灌注，確定腫瘤位置；經(jīng)膀胱鏡操作孔將鈥激光光纖置入膀胱，使鈥激光能量、功率、頻率分別調(diào)整為1.0～2.0 J、20～40 W、15～20 Hz；切割時使光纖靠近瘤體，并在腫瘤基底約1 cm處進行切割，肌肉層的切割采用推進式，并結(jié)合水流以掀起腫瘤組織；若腫瘤較大、蒂較小，先處理阻礙腫瘤基底部暴露的瘤體，完成瘤體切除后吸出腫瘤組織，再用激光切除腫瘤基底部，直至正常肌纖維暴露為止；若腫物較多影響手術(shù)操作，完成瘤體切除后采用激光汽化腫物組織周圍1～2 cm內(nèi)的正常黏膜；術(shù)后留置雙腔導(dǎo)尿管。

1.2.2 TURBT組 實施TURBT治療。術(shù)前，采用生理鹽水使膀胱處于半充盈狀態(tài)，并將電切鏡電切、電凝功率分別調(diào)為140 W和60 W。行硬膜外麻醉，使患者取截石位，經(jīng)尿道置入電切鏡，采用5%甘露醇注射液間斷沖洗，觀察腫瘤大小、數(shù)量、形態(tài)、浸潤程度以及需要切除的范圍等；切除瘤體，當切至肌肉層時，對瘤體周圍2 cm內(nèi)的正常黏膜組織進行電灼；術(shù)后留置雙腔導(dǎo)尿管。

1.2.3 術(shù)后治療 兩組均于術(shù)后即刻行膀胱內(nèi)灌注吡柔比星治療，若肉眼血尿明顯，待其消失后再行灌注，最遲24 h內(nèi)完成灌注，1次/周，50 mg/次，連續(xù)治療8次后改為1次/月，連續(xù)化療2年[5]。

1.3 觀察指標

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置尿管時間、住院時間等手術(shù)情況，術(shù)中出血量采用稱重法進行測量，尿管拔出時間以藥液保留2 h后導(dǎo)尿管開放排盡藥液，重新夾閉待有尿液時再開放排盡，反復(fù)2次為標準[6]；觀察手術(shù)前后患者體內(nèi)炎癥因子水平的變化，分別于術(shù)前及術(shù)后2 h采集患者靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測白細胞介素-6(IL-6)、IL-10和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平；分析兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，以及術(shù)后2年內(nèi)的累積復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

與TURBT組比較，HOLBT組術(shù)中出血量明顯減少，留置尿管時間、住院時間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較±s)

*P<0.01，與TURBT組比較。

2.2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較

兩組術(shù)前IL-6、IL-10、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組IL-6、IL-10、TNF-α水平均較術(shù)前明顯升高(P<0.01)；HOLBT組術(shù)后IL-6、TNF-α水平明顯低于TURBT組，IL-10水平明顯高于TURBT組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后炎癥因子水平比較±s)

*P<0.01，與術(shù)前比較；#P<0.01，與TURBT組比較。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

HOLBT組未見閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，僅出現(xiàn)尿道狹窄2例，經(jīng)定期擴張治療后逐漸好轉(zhuǎn)；血鈉輕度降低1例，并發(fā)癥總發(fā)生率為6.12%(3/49)。TURBT組發(fā)生閉孔神經(jīng)反射5例，膀胱穿孔2例，血鈉降低3例，并發(fā)癥總發(fā)生率為20.83%(10/48)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

HOLBT組2年累積復(fù)發(fā)率為8.16%(4/49)，TURBT組為22.92%(11/48)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，誘因較為復(fù)雜，且好發(fā)于中老年人，其中淺表性膀胱癌最為常見，約占70%～75%[7]。近年來，隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，HOLBT和TURBT開始應(yīng)用于臨床，現(xiàn)已成為治療淺表性膀胱癌的常用治療手段。TURBT是通過與人體組織形成電流回路而產(chǎn)生氣化效應(yīng)，具有操作簡單、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小等特點[8]。但在臨床實踐中，TURBT顯現(xiàn)出一些弊端，主要包括：(1)行膀胱側(cè)壁切割時，可能誘發(fā)閉孔神經(jīng)反射，造成膀胱穿孔；(2)對深部組織具有神經(jīng)刺激和熱損傷作用；(3)為防止閉孔神經(jīng)反射，可能對膀胱側(cè)壁切割不完整，且術(shù)后腫瘤容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)[9-10]。然而，在切割過程中，鈥激光可對直徑為1 mm的血管進行止血，且其非接觸式切割特點可有效減少對腫瘤造成的擠壓，從而減少腫瘤細胞脫落與種植[11-12]。與TURBT相比，HOLBT具有以下特點：(1)可從腫瘤邊緣基底部將腫瘤整塊切除，而TURBT除體積小的腫瘤外，基本上需要分多塊切除，對基底部的處理也需多刀切割[13]；(2)鈥激光對切割深度的控制更加精確，能使殘余的腫瘤組織最大程度地切除，避免二次電切；(3)鈥激光切割過程中，深層毛細血管及淋巴管的封閉可有效減少術(shù)中癌細胞的釋放及擴散，從而減少轉(zhuǎn)移的機會，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[14-15]。吳剛等[16]研究表明，HOLBT在術(shù)中出血、術(shù)后留置尿管時間、膀胱沖洗時間、膀胱穿孔、近期復(fù)發(fā)率等方面均較TURBT具有明顯的優(yōu)勢，是治療非肌層浸潤性膀胱癌的有效治療方法。

本研究采用HOLBT治療淺表性膀胱癌患者，并與TURBT進行比較，結(jié)果顯示，HOLBT組術(shù)中出血量明顯少于TURBT組，留置尿管時間及住院時間顯著短于TURBT組，說明在術(shù)中出血、留置尿管時間及住院時間方面，HOLBT優(yōu)于TURBT。手術(shù)創(chuàng)傷及患者全身狀態(tài)與炎癥因子水平密切相關(guān)[17]。因此，本研究對手術(shù)前后IL-6、IL-10、TNF-α水平進行了觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前各炎癥因子水平比較無顯著差異；術(shù)后，HOLBT組IL-6、TNF-α水平明顯低于TURBT組，而IL-10水平明顯高于TURBT組，說明HOLBT對機體正常內(nèi)環(huán)境影響較小，利于術(shù)后康復(fù)。并發(fā)癥方面，HOLBT組未見閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等發(fā)生，而TURBT組出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射5例，膀胱穿孔2例，前者考慮與TURBT過程中高頻電極混有的低頻電流刺激神經(jīng)有關(guān)；后者考慮與電極所帶的高頻電流很容易進入膀胱外組織有關(guān)。HOLBT組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于TURBT組，提示HOLBT治療淺表性膀胱癌安全性較高。此外，通過術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，HOLBT組2年累積復(fù)發(fā)率顯著低于TURBT組，說明HOLBT有助于降低淺表性膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)率，原因可能與其非接觸式切割特點及有效阻斷腫瘤周圍淋巴管和血管有關(guān)[18]。

綜上所述，與TURBT相比，HOLBT治療淺表性膀胱癌療效顯著，安全性高，不僅對術(shù)后炎癥因子水平影響較小，且有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(學(xué)術(shù)編輯：楊雪松)

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Efficacy comparison of holium laser resection and transurethral resection in the treatment of superficial bladder cancer

XU Zhi-bin,WANG Jiang-ping,JIAO Yong

(DepartmentofUrinarySurgery,TangduHospitalAffiliatedtoTheFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710038,Shaanxi,China)

Objective：To compare the efficacy of holium laser resection of bladder tumor (HOLBT) and transurethral resection of bladder tumor (TURBT) in the treatment of superficial bladder cancer.Methods：According to different surgical methods,97 patients with superficial bladder cancer were divided into HOLBT group (n=49) and TURBT group (n=48).The surgical conditions,levels of pre-and postoperative inflammatory factors,complications and postoperative 2-year accumulative recurrence rate were all observed in two groups.Results:Compared with TURBT group, intraoperative amount of bleeding decreased obviously,time of indwelling catheter and hospital stays were shorter in HOLBT group (P<0.01).Compared with TURBT group, levels of postoperative interleukin-6 (IL-6) and tumor necrosis factor-α (TNF-α) reduced significantly,while that of IL-10 increased markedly in HOLBT group (P<0.01).The total incidence of complications and postoperative 2-year accumulative recurrence rate were 6.12%,8.16% in HOLBT group and 20.83%,22.92% in TURBT group,and both significant differences were shown between two groups (P<0.05).Conclusion:HOLBT has significant efficacy and higher safety in the treatment of superficial bladder cancer.It hardly impacts the levels of postoperative inflammatory factors,and is conductive to decreasing postoperative recurrence rate.

Holium laser resection of bladder tumor;Transurethral resection of bladder tumor;Superficial bladder cancer;Inflammatory factors

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.04.024

2016-12-20

許志斌(1987-)，男，主治醫(yī)師。E-mail:534297541@qq.com

焦勇，E-mail:13689243672@139.com

時間：2017-8-15 11∶26 網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170815.1126.048.html

1005-3697(2017)-04-0567-03

R737.14

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