郭永坤 辛孟杰 梁阿明 姜羽 賀輝輝 張衍 張輝

鎖孔乙狀竇后入路顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛

郭永坤 辛孟杰 梁阿明 姜羽 賀輝輝 張衍 張輝

一、三叉神經(jīng)痛概述

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是最常見的顱神經(jīng)疾病之一，以面部三叉神經(jīng)分布區(qū)出現(xiàn)的陣發(fā)性劇烈疼痛為主要表現(xiàn)的慢性疼痛疾病。目前將TN分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性TN是指具有臨床癥狀，而沒有發(fā)現(xiàn)與發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變，嚴(yán)重影響了患者的生活、工作，甚至導(dǎo)致焦慮、抑郁。

原發(fā)性TN的發(fā)病原因和機(jī)制仍不明確，主要有三叉神經(jīng)血管壓迫學(xué)說、三叉神經(jīng)脫髓鞘學(xué)說和癲癇樣神經(jīng)痛學(xué)說。臨床發(fā)現(xiàn)90%的原發(fā)性TN在橋小腦角三叉神經(jīng)根出入腦橋段區(qū)（root exit/entry zoom，REZ）存在異常血管的壓迫，甚至發(fā)現(xiàn)局部脫髓鞘改變，移開這些壓迫的血管，疼痛得到緩解或解除。這些臨床療效也證實(shí)了血管壓迫致病學(xué)說。

原發(fā)性TN的主要診斷依據(jù)是其臨床特點(diǎn)，而疼痛表現(xiàn)是關(guān)鍵，主要為三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛。特點(diǎn)如下：疼痛多為單側(cè)，以面頰、上頜、下頜或舌部疼痛為重；驟然發(fā)生的閃電式劇烈面部疼痛，多數(shù)持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，可伴有患側(cè)流淚、流涎等；可存在“扳機(jī)點(diǎn)”誘發(fā)疼痛；一般鎮(zhèn)痛藥無效；突然而來，突然而止，停止后如常人。

對(duì)于能耐受開顱手術(shù)的原發(fā)性TN，顯微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）已成為首選的外科治療方法。目前最常用的手術(shù)入路為耳后發(fā)際內(nèi)乙狀竇后入路，可采用斜豎切口或斜橫切口，骨窗直徑為2.0 cm。鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外科采用斜豎切口，其優(yōu)點(diǎn)是切口上方頭皮麻木相對(duì)少見且輕微，切口沿肌肉走行方向，損傷小，也利于解剖復(fù)位。手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)是判明責(zé)任血管，將血管充分游離，推移離開三叉神經(jīng)，將合適的Teflon棉放置在責(zé)任血管和腦干之間。特別是精準(zhǔn)神經(jīng)外科的發(fā)展，使得MVD相較與γ刀、射頻等治療方法有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：創(chuàng)傷小，保留三叉神經(jīng)、血管的解剖和功能，療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低。

二、手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證

適應(yīng)證：（1）原發(fā)性TN，排除繼發(fā)性病變；（2）癥狀嚴(yán)重，影響日常生活；（3）保守治療效果差或有嚴(yán)重副作用；（4）患者積極要求手術(shù)治療的要求；（5）一般情況及心肺功能可耐受全麻手術(shù)。

禁忌證：（1）不能耐受全麻開顱手術(shù)，存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病且控制不佳等；（2）患者對(duì)手術(shù)療效、并發(fā)癥理解不充分。

三、典型病例及手術(shù)步驟

1.一般資料：患者女性，62歲，以“右側(cè)面部發(fā)作性疼痛10年，加重半年”主訴入院?；颊?0年前無誘因突發(fā)右側(cè)眼瞼以下面部劇烈疼痛，閃電樣，持續(xù)10余秒后自行緩解，后逐漸加重，服用卡馬西平后可緩解，控制尚可。半年前疼痛開始加重，表現(xiàn)為飲食、刷牙、洗臉甚至講話時(shí)可誘發(fā)面頰、下頜口角及耳前閃電樣疼痛，疼痛時(shí)間延長，持續(xù)2～3 min，發(fā)作頻率較前明顯增高，間歇期逐漸縮短，近半年體重下降約5 kg。查體：體溫36.8℃，心率68次/min，呼吸18次/min，血壓131/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。頭顱無畸形。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，直接對(duì)光反射雙側(cè)靈敏，間接對(duì)光反射雙側(cè)靈敏。四肢肌張力正常，四肢肌力Ⅴ級(jí)。四肢及軀干感覺檢查未見明顯異常。頭顱MRI輔助檢查：右側(cè)面神經(jīng)出腦干處于血管關(guān)系密切。顯微鏡下三叉神經(jīng)全程血管減壓后疼痛立即停止，隨訪2年余未再發(fā)作（圖1）。

圖1 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者術(shù)前MR資料

2.手術(shù)簡要步驟：（1）手術(shù)入路選擇左側(cè)后乙狀竇后入路。全麻成功后，患者取右側(cè)側(cè)臥位，頭部下垂15°并向右側(cè)旋轉(zhuǎn)10°，頸部稍前屈，左側(cè)乳突與手術(shù)臺(tái)面大致平行并位于最高點(diǎn)。（2）手術(shù)切口采用發(fā)際內(nèi)0.5 cm與發(fā)際平行的斜豎切口，長度約4 cm。常規(guī)消毒鋪單，牽開器配合逐層切開皮膚、肌肉、骨膜。此過程中可能遇到乳突導(dǎo)靜脈洶涌出血，可骨蠟封堵止血，枕動(dòng)脈粗大分支可結(jié)扎后切斷。（3）二腹肌間溝上緣鉆孔一枚，骨窗直徑約2.0 cm，骨窗上緣至橫竇下，前緣須至乙狀竇后，必要時(shí)可打開乳突氣房，骨蠟嚴(yán)密封閉倒T形剪開硬膜并懸吊。（4）顯微鏡下探查橋小腦角，探查主要在第一、二間隙探查。先用腦壓板緩慢釋放腦脊液，銳性分離蛛網(wǎng)膜。從乙狀竇后緊鄰聽神經(jīng)根上方向上探查，注意保護(hù)聽神經(jīng)，此過程應(yīng)用吸引器代替腦壓板，無張力牽拉，減少機(jī)械性損傷神經(jīng)。（5）判斷、游離責(zé)任血管。責(zé)任血管多呈袢狀從REZ區(qū)通過并造成壓迫，多根血管時(shí)，注意探查血管從的深面。靜脈責(zé)任血管也可見到，特別是巖靜脈及其分支（圖2A）。（6）責(zé)任血管充分減壓。充分游離后，將血管推移離開三叉神經(jīng)REZ，Teflon棉置于責(zé)任血管和腦干之間。墊棉不宜過大，避免形成新的壓迫，墊棉確保其固定，防止滑脫。對(duì)于MVD困難減壓情況，可采用責(zé)任動(dòng)脈懸吊離開REZ區(qū)，另外TN需全程探查減壓，責(zé)任血管減壓過程中出現(xiàn)痙攣?zhàn)兗?xì)時(shí)可用罌粟堿面片濕敷片刻。（7）減壓操作完成后可用溫的乳酸鈉林格液沖洗術(shù)野，嚴(yán)密縫合硬腦膜，逐層縫合肌肉、頭皮。詳細(xì)內(nèi)容見圖2。

圖2 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者術(shù)中術(shù)后影像學(xué)資料

四、注意事項(xiàng)和并發(fā)癥

術(shù)中巖靜脈的處理：有時(shí)巖靜脈是主要壓迫責(zé)任血管，在處理巖靜脈時(shí)應(yīng)遵循2015年《中國顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛專家共識(shí)》的處理策略。

術(shù)后當(dāng)天復(fù)查頭顱CT，了解有無繼發(fā)顱內(nèi)出血、梗塞。術(shù)后常見不良反應(yīng)有頭痛、頭暈、輕度發(fā)熱、惡心、嘔吐等，對(duì)癥治療后可恢復(fù)。

MVD術(shù)后常見并發(fā)癥有：（1）發(fā)熱面部感覺障礙，術(shù)后面部麻木，配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，多數(shù)數(shù)月內(nèi)可消失；（2）繼發(fā)性口周皰疹，術(shù)后1～2周可痊愈；（3）復(fù)視，系滑車神經(jīng)損傷所致，損傷不嚴(yán)重者，給予改善循環(huán)和神經(jīng)營養(yǎng)治療后逐漸恢復(fù)；（4）聽力障礙、耳鳴、頭暈；（5）角膜潰瘍、失明系三叉神經(jīng)第一支損傷；（6）腦脊液漏，切口愈合不良。

2017-06-27）

（本文編輯：馬帥）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.018

450007鄭州，鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)外科

張輝，Email：528zhanghui@sina.com

郭永坤,辛孟杰,梁阿明,等.鎖孔乙狀竇后入路顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志, 2017,3(4):255-256.