楊華

顱腦損傷患者術(shù)前評(píng)估對(duì)“醫(yī)/患獲益比”的影響

楊華

顱腦損傷患者在神經(jīng)外科疾病譜中占有較高的比例，顱腦損傷有很多病例需要手術(shù)處理，術(shù)前評(píng)估是神經(jīng)外科醫(yī)師手術(shù)成敗的關(guān)鍵。對(duì)患方來(lái)說(shuō)術(shù)前評(píng)估有五個(gè)方面的因素要認(rèn)真考慮，對(duì)醫(yī)方來(lái)說(shuō)術(shù)前評(píng)估有六種相關(guān)因素值得研究，最后是由總的原則“醫(yī)/患獲益比”來(lái)決定其手術(shù)的價(jià)值。因此，術(shù)前評(píng)估對(duì)顱腦損傷患者是否行手術(shù)處理意義重大，“醫(yī)/患獲益比”的最大化在臨床工作中更顯突出。

顱腦損傷；術(shù)前評(píng)估；醫(yī)/患獲益比

臨床工作中醫(yī)務(wù)人員一直在為患者追求理想的治療效果而不懈的努力，當(dāng)然取得了很多傲人的成績(jī)，但是仍有許多疾病困擾著廣大的醫(yī)務(wù)工作者，誤診誤治時(shí)有發(fā)生，甚至還引發(fā)一些法律糾紛，直接反應(yīng)醫(yī)院管理層的能力和效率[1]。如何提高患者的治療效果和減少醫(yī)院方的法律糾紛自然也就是醫(yī)務(wù)工作者要面對(duì)的主要矛盾和問(wèn)題，為此，有很多學(xué)者做了大量研究仍沒(méi)有找到一種標(biāo)準(zhǔn)化的有效解決方法[2-3]。再加上網(wǎng)絡(luò)渲染下醫(yī)療糾紛的處理更顯得更加棘手、更富有挑戰(zhàn)性[4]。為了有效解決這一醫(yī)患矛盾或減少一些不必要的糾紛，筆者提出“醫(yī)/患獲益比”這一相對(duì)可行的方案，根據(jù)顱腦損傷患者是否手術(shù)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估，對(duì)醫(yī)方也進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估，醫(yī)患雙方獲益最大化是解決醫(yī)患矛盾的有效手段之一。

一、什么是“醫(yī)/患獲益比”

在成千上萬(wàn)的文獻(xiàn)中，基本上研究獲益的文獻(xiàn)都是為了患者或傷者來(lái)進(jìn)行，很少有文獻(xiàn)是為醫(yī)護(hù)人員來(lái)展開(kāi)，國(guó)家制定的方針政策基本上也是圍繞患者和傷者進(jìn)行。從醫(yī)幾十年也未研究過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員是否也存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)護(hù)人員并沒(méi)有獲益的文獻(xiàn)，有是還存在懷疑、指責(zé)、打罵、賠償?shù)让袷录m紛。因此，為了在實(shí)施醫(yī)療過(guò)程中除了遵守各種規(guī)章制度外，醫(yī)護(hù)人員是否也應(yīng)該為自己的獲益有所思考?！搬t(yī)/患獲益比”這一概念是在充分考慮醫(yī)患的風(fēng)險(xiǎn)平衡的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。過(guò)度強(qiáng)調(diào)患者或傷者獲益，不惜一切代價(jià)救治，結(jié)果植物生存或腦死亡，導(dǎo)致家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)加重，帶來(lái)的后果肯定是對(duì)醫(yī)生或護(hù)士的不理解；反之過(guò)度強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員獲益，過(guò)分保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，手術(shù)指征過(guò)于嚴(yán)謹(jǐn)，需及時(shí)手術(shù)的病例得不到及時(shí)治療，對(duì)于某些需行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者或傷者，醫(yī)護(hù)人員不想去挑戰(zhàn)，以至于患者或傷者得不到恰當(dāng)?shù)闹委?，影響獲益。因此用簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)模型來(lái)說(shuō)明一下這個(gè)抽象的概念，一般情況下把患者或傷者的獲益看成整數(shù)1，醫(yī)護(hù)人員的獲益也看成整數(shù)1，這樣的情況下“醫(yī)/患獲益比”就能維持在1的比值，這是最合理的，也最理想的模型。＜1或＞1都不對(duì)等、不平衡，＞1對(duì)患方不利，＜1對(duì)醫(yī)方不利，只要偏離1這個(gè)整數(shù)對(duì)醫(yī)患都不利，偏離越大對(duì)醫(yī)方或患方存在各自的風(fēng)險(xiǎn)越大。因此對(duì)重大醫(yī)療行為或手術(shù)一定要評(píng)估“醫(yī)/患獲益比”。

二、術(shù)前評(píng)估對(duì)患方的價(jià)值

顱腦損傷病例在神經(jīng)外科領(lǐng)域占有很大的比例，顱腦損傷有很多病例均需要手術(shù)處理，如何進(jìn)行評(píng)估是神經(jīng)外科醫(yī)師的手術(shù)成敗的重要前提。（1）術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)估：需要麻醉醫(yī)生與手術(shù)醫(yī)師通力合作來(lái)完成，禁食禁飲、抗休克、靜脈輸液、尿管胃管、動(dòng)脈測(cè)壓管等；（2）病史與體征評(píng)估：年齡、性別、受傷機(jī)制、意識(shí)、體征變化等；（3）影像學(xué)評(píng)估：血腫大小、位置、中線移位情況、腦室受壓情況等；（4）處理方法評(píng)估：保守治療的優(yōu)劣、手術(shù)治療的優(yōu)劣、微創(chuàng)治療的優(yōu)劣等；（5）預(yù)后評(píng)估：主要根據(jù)GCS評(píng)分來(lái)進(jìn)行。根據(jù)上述五個(gè)方面的評(píng)估，對(duì)患方來(lái)說(shuō)有重要的意義，減少不必要的手術(shù)，獲得最好的療效，提高生存質(zhì)量，降低死亡率。該方面的文獻(xiàn)非常多，本文不必過(guò)多敘述。

三、術(shù)前評(píng)估對(duì)醫(yī)方的價(jià)值

通過(guò)應(yīng)用顱腦損傷六個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行等級(jí)記分評(píng)估（表1）。（1）年齡因素：根據(jù)患者的年齡將其分為五個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，即20歲以下記5分，20～40歲記4分，40～60歲記3分，60～80歲記2分，80～100歲記1分（備注，100歲以上者按1分來(lái)記）。（2）受傷情況（傷情）：根據(jù)GCS評(píng)分，15分者為正常記5分，14～13分為輕型損傷記4分，12～9分為中度損傷記3分，8～4分為重度損傷記2分，3分者為極重度損傷記1分。（3）損傷性質(zhì)：根據(jù)頭皮顱骨與腦組織受損的程度與繼發(fā)性血腫的情況進(jìn)行等級(jí)評(píng)分，頭皮損傷記5分，顱骨損傷記4分，腦震蕩記3分，腦挫裂傷記2分，顱內(nèi)血腫或腦干傷者記1分。（4）溝通級(jí)別：根據(jù)職稱的級(jí)別高低進(jìn)行等級(jí)評(píng)分，助理醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師）溝通記5分，住院醫(yī)師溝通記4分，主治醫(yī)師溝通記3分，副主任醫(yī)師溝通記2分，主任醫(yī)師（主任或院長(zhǎng)）溝通記1分。（5）手術(shù)次數(shù)：根據(jù)患者在手術(shù)室出入的次數(shù)來(lái)進(jìn)行等級(jí)評(píng)分，行5次或以上的手術(shù)次數(shù)的患者記5分，行4次手術(shù)的患者記4分，行3次手術(shù)的患者記3分，行2次手術(shù)的患者記2分，行1次手術(shù)的患者記1分。（6）預(yù)后因素：根據(jù)GOS評(píng)分，死亡記5分，植物生存記4分，重度傷殘記3分，輕度傷殘記2分，恢復(fù)良好記1分。

表1 潛在風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（五星風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)）評(píng)估方法

每一病例中評(píng)估六個(gè)相關(guān)因素的等級(jí)分?jǐn)?shù)，并將其進(jìn)行平均得出平均值即五星風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)，等級(jí)越高醫(yī)療糾紛發(fā)生率越高，對(duì)醫(yī)方不利：＞4.5分為5星，4.5～3.5分為4星，3.5～2.5分為3星，2.5～1.5分為2星，＜1.5分為1星。

顱腦損傷據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)中國(guó)部分地區(qū)為每年（150～200）/10萬(wàn)[5]。貴州地區(qū)地處云貴高原，山高地險(xiǎn)，交通事故是顱腦損傷發(fā)生的首位因素，顱腦損傷發(fā)生率高達(dá)每年790/10萬(wàn)，與歐美國(guó)家發(fā)生率比相對(duì)較高[6-9]。顱腦損傷發(fā)生率高、致殘率高和死亡率高的三大特點(diǎn)導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員工作量增加，技術(shù)必須過(guò)硬，制度必須落實(shí)。盡管如此，醫(yī)療糾紛仍時(shí)有發(fā)生，有時(shí)醫(yī)護(hù)人員還面臨患者、家屬、親戚和朋友的不理解、打罵和威脅，甚至出現(xiàn)傷醫(yī)事件，偶爾還有醫(yī)鬧介入爆發(fā)群體事件[10-13]。神經(jīng)創(chuàng)傷醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療工作中都是本著自己的專業(yè)技能全心全意為患者服務(wù)，第一要?jiǎng)?wù)是保住患者的生命，第二是保護(hù)患者的各種功能。但是顱腦損傷患者具有發(fā)生率、致殘率和死亡率高的三大特點(diǎn)，加之在處理過(guò)程中突顯“?！?、“急”、“重”三大特殊性，醫(yī)護(hù)人員在技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、溝通方面做不到滿分等因素的制約難免要遇到各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[8]。臨床工作中很難找到一種很好的方法將其醫(yī)療糾紛降低到最低限度，針對(duì)如何降低醫(yī)務(wù)人員面對(duì)的醫(yī)療糾紛這一臨床不可回避的問(wèn)題，筆者發(fā)現(xiàn)患者越年輕發(fā)生醫(yī)療糾紛的可能性相對(duì)比較高，可能與我國(guó)的近三十年計(jì)劃生育政策有一定關(guān)系，獨(dú)生子女是每個(gè)家庭的希望，一旦有顱腦損傷患者恢復(fù)不滿意，與家庭的預(yù)期不一致，醫(yī)患糾紛的可能性相對(duì)較高[14]?；颊邠p傷越輕反而醫(yī)療糾紛發(fā)生頻率越高，傷情輕的患者對(duì)年輕的值班醫(yī)師來(lái)說(shuō)很容易被忽視，在臨床工作中往往容易導(dǎo)致誤判，一旦病情加重或預(yù)后不樂(lè)觀，患者家屬不容易理解，也容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。如葛焰等[15]報(bào)道的第三例患者從清醒致病情變化到死亡就說(shuō)明這一觀點(diǎn)。從損傷性質(zhì)看，腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫由于傷情重，一般都比較重視溝通也到位，不容易引起醫(yī)療糾紛；頭皮裂傷和顱骨折者相對(duì)較輕，臨床上有時(shí)重視程度不夠，一旦病情惡化或預(yù)后不佳，家屬很難理解醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生[16]。溝通是預(yù)防醫(yī)療糾紛最有效的方法之一，通過(guò)溝通經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前溝通或簽署手術(shù)協(xié)議書(shū)的家屬多數(shù)情況下還是能夠理解患者的不良后果，但是，如果僅僅是實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或低年資的住院醫(yī)師去與家屬溝通往往會(huì)出現(xiàn)溝通不到位的現(xiàn)象醫(yī)療，糾紛在所難免[17]。再次手術(shù)或多次手術(shù)是臨床工作中在所難免的事，手術(shù)次數(shù)越多醫(yī)療的潛在風(fēng)險(xiǎn)越高。預(yù)后越差醫(yī)療的潛在風(fēng)險(xiǎn)越高，畢竟死亡和植物生存的結(jié)果誰(shuí)都難以接受。筆者還發(fā)現(xiàn)1顆星和2顆星這二個(gè)等級(jí)的病例相對(duì)好處理，一般在科室層面通過(guò)溝通協(xié)調(diào)基本可以解決；3顆星這個(gè)等級(jí)的病例都要經(jīng)過(guò)醫(yī)院層面的法規(guī)科通過(guò)協(xié)調(diào)加上適當(dāng)?shù)馁r款方案可解決；4顆星和5顆星這二個(gè)等級(jí)的病例基本上都要上升到國(guó)家層面的法院通過(guò)賠巨款才能解決，有時(shí)醫(yī)務(wù)人員還要被恐嚇威脅或肢體沖突。在此當(dāng)潛在風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（五星風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)）在3顆星或以上者要高度警惕有醫(yī)療糾紛發(fā)生，五星風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)越高處理起來(lái)越棘手。因此顱腦損傷患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（五星風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)）對(duì)醫(yī)護(hù)人員預(yù)警醫(yī)療糾紛發(fā)生有所提醒，對(duì)減少醫(yī)患矛盾有所幫助，對(duì)醫(yī)方有警示意義。

四、“醫(yī)/患獲益比”的意義

術(shù)前評(píng)估對(duì)醫(yī)方或患方來(lái)說(shuō)都有一定的指導(dǎo)意義，對(duì)雙方獲益都應(yīng)兼顧，力爭(zhēng)將“醫(yī)/患獲益比”做到最大化，既要讓患者得到有效治療，又要將醫(yī)療糾紛降低到最低限度，讓雙方獲益，這才是醫(yī)患和諧的最終目標(biāo)。

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Effect of preoperative evaluation on“medical/patient benefit ratio”in patients with traumatic brain injury

Yang Hua.Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Guizhou MedicalUniversity,Guiyang 550004,China

Yang Hua,Email:yhmed@163.com

A high proportion of patients with traumatic brain injury in the Department of Neurosurgery disease spectrum,there are many cases of craniocerebral injury need surgical treatment, preoperative evaluation is the key to the success of surgery in neurosurgery.There are five factors to consider to assess the risk for preoperative,preoperative evaluation of both is worthy of study of six related factors,and finally by the general principle of“medical/patient ratio”to determine the value of surgery.Therefore,preoperative evaluation of patients with craniocerebral injury is of great significance in the surgical treatment,“medical/patient ratio”in the clinical more prominent in the work.

Traumatic brain injury;Preoperative evaluation;Medical/patient ratio

2017-02-24）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.013

550004貴陽(yáng)，貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

楊華，Email：yhmed@163.com

楊華.顱腦損傷患者術(shù)前評(píng)估對(duì)“醫(yī)/患獲益比”的影響[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):240-242.