韋強(qiáng) 李文臣 周立祥 付雙林 王海峰 別黎

腰部刃器傷致顱內(nèi)積氣一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韋強(qiáng) 李文臣 周立祥 付雙林 王海峰 別黎

刃器傷；顱內(nèi)積氣；蛛網(wǎng)膜下腔開放

刃器傷是指由尖銳、鋒利的器械所導(dǎo)致的損傷。最常見的致傷器為匕首，其次為斧頭，尚有螺絲刀、自行車輻條、鐮刀和削尖的竹、木棍等。傷后刃器可立即被拔出，也可滯留或部分折斷于體內(nèi)[1]。刃器傷可導(dǎo)致臨近部位的臟器損傷而致不同并發(fā)癥的發(fā)生。吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科在2016年9月收治了一例腰部刃器傷患者并發(fā)顱內(nèi)積氣。

病例資料男性，16歲，腰部刃器傷，伴頭部及腰部疼痛2 h于2016年9月23日23時(shí)26分就診于吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科。入院查體：體溫36.7℃，心率68次/min，呼吸20次/min，血壓106/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），GCS：15分。神清語(yǔ)明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對(duì)光反射靈敏。四肢肌張力正常，可自主活動(dòng)；腰部活動(dòng)受限，腰4、5間隙正中可見長(zhǎng)約1.2 cm皮膚裂傷，已縫合（圖1）。雙側(cè)巴彬斯基征及查多克氏征陰性，頸軟。雙肺呼吸音清。腹軟，無(wú)移動(dòng)性濁音。輔助檢查：頭部CT示：各部腦組織形態(tài)、密度未見異常改變；大腦縱裂密度略增高，諸腦室的位置、大小和密度均未見異常改變；中線結(jié)構(gòu)無(wú)移位。顱內(nèi)可見多發(fā)散在氣體影，右側(cè)蝶竇后壁、左側(cè)眼眶上壁骨質(zhì)欠連續(xù)。斜坡右前側(cè)隱可見線狀低密度影，雙側(cè)上頜竇、篩竇內(nèi)可見密度增高影（圖2）。肺部CT示：胸廓對(duì)稱，縱隔、氣管居中，各葉、段支氣管開口通暢。右肺下葉胸膜下區(qū)見細(xì)小結(jié)節(jié)影?？v隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。心影不大，心胸部大血管形態(tài)、密度未見異常。所示骨性胸廓形態(tài)良好，未見明確骨折征象；胸3、4椎體水平椎管內(nèi)可見小片狀氣體影。全腹CT示：肝影不大，表面光滑，各葉比例協(xié)調(diào)，肝門肝裂不寬，肝右葉見結(jié)節(jié)狀鈣化影，肝內(nèi)膽管未見明確擴(kuò)張。膽囊不大，壁不厚，腔內(nèi)未見異常密度影，膽總管未見擴(kuò)張。胰腺及脾臟未見明確異常，胰管未見擴(kuò)張。雙側(cè)腎上腺及雙腎未見明確異常；雙側(cè)腎盂及輸尿管未見明確擴(kuò)張。膀胱充盈尚可，壁不厚，腔內(nèi)未見異常密度影。前列腺不大，其內(nèi)未見明確異常密度。腰背部軟組織內(nèi)見氣體影。腰椎CT示：腰椎順列，生理曲度存在，腰4、5椎間盤向后突出，相應(yīng)水平椎體硬膜囊受壓，相應(yīng)水平椎管后緣可見類圓形氣體影，椎管未見骨性狹窄。骶1棘突可見線狀裂隙。腰椎正側(cè)位片示：骶1椎體雙側(cè)椎板未愈合，腰1～5椎體形態(tài)未見明顯異常改變。

圖1 腰部刃器傷致顱內(nèi)積氣患者受傷部位大體觀

圖2 腰部刃器傷致顱內(nèi)積氣患者的頭部CT

討論顱內(nèi)積氣是氣體聚集在顱腔內(nèi)而致的病癥，最早的報(bào)道見于1866年，1例外傷死者的尸檢報(bào)告中[2,3]。在顱腦外傷中，顱內(nèi)積氣發(fā)生率為3.9%～9.7%[4]。顱內(nèi)積氣可以分為急性積氣（＜72 h）和遲發(fā)性積氣（＞72 h）[5]。大部分顱內(nèi)積氣無(wú)明顯癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。部分顱內(nèi)積氣可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高而發(fā)生神經(jīng)功能異常，Ectors、Kessler和Stern同時(shí)于1962年初次報(bào)道并命名為張力性顱內(nèi)積氣[6-7]。

顱內(nèi)積氣的形成主要有以下幾種可能病因：（1）顱腦及眼部的開放性損傷[8]；（2）各類顱腦及頜面部手術(shù)[9-12]；（3）顱底骨折、頜面部外傷、耳外傷等所致的閉合性損傷，主要因副鼻竇或乳突壁骨折而開放所致[13,14]；（4）顱內(nèi)、頜面部腫物侵襲顱底或副鼻竇[15-16]；（5）脊柱椎管內(nèi)手術(shù)或腰椎穿刺術(shù)[17-18]；（6）產(chǎn)氣微生物所致的顱內(nèi)感染[19]；（7）其他少見情況，如麻醉、高壓氧倉(cāng)治療以及產(chǎn)傷等等[20-22]。

外傷性顱內(nèi)積氣又稱外傷性氣顱，幾乎均因顱底骨折累及副鼻竇或乳突氣房所致，常合并腦脊液漏。氣顱的治療依傷情而決定：開放性顱腦損傷或火器性腦穿透?jìng)橛酗B內(nèi)積氣時(shí)，應(yīng)一次徹底清創(chuàng)，排空積氣，妥善修復(fù)硬腦膜。少量的無(wú)張力性散在積氣，除給予抗菌治療預(yù)防感染外無(wú)需特殊處理，氣體常能自行吸收[23]。

在此病例中，頭痛易考慮合并傷，較難考慮到蛛網(wǎng)膜下腔開放而致顱內(nèi)及髓腔內(nèi)積氣。因急診進(jìn)行檢查時(shí)無(wú)法撰寫詳細(xì)病史，加之做檢查時(shí)的體位變化而導(dǎo)致異常影像，影像科醫(yī)師出具檢查報(bào)告時(shí)易被顱內(nèi)積氣征象而誤導(dǎo)。這一病例的頭部CT就出示了這樣一份報(bào)告：“右側(cè)蝶竇后壁、左側(cè)眼眶上壁骨質(zhì)欠連續(xù)。斜坡右前側(cè)隱可見線狀低密度影”。得知報(bào)告后，詳細(xì)追問患者有無(wú)頭部外傷史，患者予以否認(rèn)。敘述玩耍時(shí)被人用“十字銹用手工剪刀”刺入腰部而致傷，頭部并無(wú)外力打擊傷，后期復(fù)查多次頭部CT，明確顱內(nèi)并無(wú)骨折跡象。此病例就診后患處未見明顯液體流出，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)損傷體征，單純靠腰椎CT及腰椎正側(cè)位片難以發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔開放。結(jié)合頭部及肺部CT方可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)及胸椎水平的多發(fā)散在氣體影。

腰部刃器傷致顱內(nèi)積氣表明蛛網(wǎng)膜下腔開放。積極清創(chuàng)和取出異物并沒有顯示能有效地預(yù)防遲發(fā)感染。在這種情況下，應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素被認(rèn)為在這種情況下能夠降低感染率[24]。在治療過程中，能積極預(yù)防發(fā)生腦膜炎等致病成因。此案例尚有頭痛癥狀伴隨，尚能注意到而進(jìn)行頭部CT檢查，發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)積氣，但并不是所有顱內(nèi)積氣均伴有頭痛等癥狀，甚至不伴有任何不適感。楊先文等[25]和蔣福剛等[26]的臨床分析支持以上觀點(diǎn)，2例臨床分析中，顱內(nèi)積氣不伴頭痛癥狀的比例為13.75%和28.57%。因此，頸、胸、腰部沿脊柱走行部位受刃器傷時(shí)，進(jìn)行受傷部位的影像學(xué)檢查的同時(shí)，有必要進(jìn)行頭部CT檢查，以免漏診顱內(nèi)積氣而影響治療方案的選擇以及對(duì)病情預(yù)后的評(píng)估。

[1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 2005:960.

[2]Komolafe EO,Faniran EA.Tension pneumocephalus:A rare but treatable cause of rapid neurological deterioration in traumatic brain injury:A case report[J].Afr J Med Sci,2010,29(2):88-91.

[3]Schirmer CM,Heilman CB,Bhardwaj A.Pneumocephalus:case illustrations and review[J].Neurocrit Care,2010,13(1):152-158.

[4]Kon T,Hondo H,Kohno M,et al.Severe tension pneumocephalus caused by opening of the frontal sinus by head injury 7 years after initial craniotomy--case report[J].Neurol Med Chir(Tokyo),2003,43(5):242-245.

[5]Pillai P,Sharma R,MacKenzie L,et al.Traumatic tension pneumocephalus:Two cases and comprehensive review of literature[J].OPUS 12 Scientist,2010,4(1):6-11.

[6]Ectors L.L'hématome sous-dural chronique.Traitement chirurgical[J].Acta Chir Belg,1962,61:570-603.

[7]Kessler LA,Stern WZ.The ventriculopleural shunt procedure for hydrocephalus:case report of an unusual complication[J].J Pediatr, 1962,60:418-420.

[8]陳亞軍,夏宏軍,張峰,等.腦外傷致氣顱伴腦脊液鼻漏1例[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,18(1):6.

[9]韓青松,于景惠.顱腦手術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)積氣與張力性氣顱[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2002,5(4):341-342.

[10]杜吉祥,國(guó)增民,劉宗惠.立體定向術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)積氣一例報(bào)告[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志,1998,5(2):180-181.

[11]許峰,連立飛,朱文浩,等.腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)后顱內(nèi)積氣的臨床觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2013,8(3):188-191.

[12]董仲林,尹成江,于飛,等.鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)致張力性氣顱一例[J].中華眼耳鼻喉科雜志,2005,40(11):869-870.

[13]羅志毅,毋江.顱底骨折并發(fā)癥的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2002,5(3):13-14.

[14]郭斂容,盧永德.耳源性顱內(nèi)積氣[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,1998,12(2):92-93.

[15]陳華燕,徐玉琴,許孟君,等.額篩竇骨瘤并發(fā)顱內(nèi)積氣一例[J].臨床放射學(xué)雜志,2006,25(7):662.

[16]Davis DH,Laws ER Jr,McDonald TJ,et al.Intraventricular tension Pneumocephalus as a complication of paranasal sinus surgery:case report[J].Neurosurgery,1981,8(5):574-576.

[17]張鵬,許鴻立,張滋輝.硬膜外止痛誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成氣顱及癲癇發(fā)作一例[J].臨床麻醉學(xué)雜志,1999,15(1):59.

[18]陳茂君,王春芝,王睿.神經(jīng)外科患者行持續(xù)腰穿刺外引流的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2000,35(9):537-538.

[19]李玉著,劉穎,王慶波.化膿性腦膜炎致顱內(nèi)積氣一例報(bào)告[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,1998,11(4):225.

[20]羅福全,吳天添,余云明.硬膜外穿刺注氣試驗(yàn)誘發(fā)顱內(nèi)積氣1例[J].中華麻醉學(xué)雜志,2014,34(9):1152.

[21]單國(guó)雄.張力性氣顱的診斷與治療[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué), 1994,6(1):44-45.

[22]申英,高法平,許琥,等.高壓氧致顱內(nèi)積氣1例報(bào)告[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2000,7(2):124.

[23]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005: 482.

[24]Antibiotic Prophylaxis for penetrating Brain Injury[J].J Trauma, 2001,51(2 Suppl):S34-40.

[25]楊先文,王凡,侯敏,等.顱腦損傷致顱內(nèi)積氣80例臨床分析[J].西部醫(yī)學(xué),2014,26(2):201-203.

[26]蔣福剛,馮子民,王溶楊,等.開顱術(shù)后顱內(nèi)積氣探討(附21例分析)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2003,8(1):64-65.

2017-02-26）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.015

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韋強(qiáng),李文臣,周立祥,等.腰部刃器傷致顱內(nèi)積氣一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):247-248.