齊文濤 彭愛軍 曹德茂 李玉呈 武永康

重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出治療體會

齊文濤 彭愛軍 曹德茂 李玉呈 武永康

目的探討重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因及處理措施。方法回顧分析揚州大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科自2012年9月至2015年12月收治的58例重型顱腦損傷患者術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的臨床資料；其中男性41例，女性17例，年齡3～72歲；58例患者均行手術(shù)治療，術(shù)中均發(fā)生急性腦膨出，復(fù)查CT后因遲發(fā)性血腫繼續(xù)手術(shù)37例。結(jié)果58例患者存活42例（72.4%），死亡16例（27.6%）；存活患者隨訪3個月～3年，按GOS評分，5級恢復(fù)良好19例（32.8%）；4級輕度殘疾8例（13.8%）；3級中重度殘疾11例（19.0%）；2級遷延性昏迷4例（6.9%）。結(jié)論遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是重型顱腦損傷開顱術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的主要原因，術(shù)前充分評估、術(shù)中及時的CT復(fù)查以及術(shù)者永不放棄的堅強信念，三者緊密結(jié)合，可以有效提高救治成功率，降低病死率。

重型顱腦損傷；遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；急性腦膨出

急性腦膨出是重型顱腦損傷術(shù)中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理棘手，患者預(yù)后往往較差，死亡率高，幸存者也大多遺留不同程度的殘疾[1,2]。本研究回顧性分析自2012年9月至2015年12月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的58例顱腦損傷發(fā)生嚴(yán)重急性腦膨出患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

本組患者58例，男性41例，女性17例，年齡3～72歲，平均43歲。受傷原因：車禍傷40例，摔傷13例，墜落傷5例。受力部位：枕部38例，顳頂部20例。臨床表現(xiàn)：GCS評分：3分15例，4～5分10例，6～8分28例，9～11分5例；意識模糊4例，淺昏迷7例，中度昏迷35例，深昏迷12例；合并單純外耳道出血31例，合并外耳道出血并鼻腔出血12例；一側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)消失21例，雙側(cè)瞳孔散大光反應(yīng)消失13例；所有患者術(shù)前行頭顱CT掃描，均存在一側(cè)額顳頂急性硬腦膜下血腫；34例合并同側(cè)額顳葉不同程度腦挫裂傷及散在小血腫，16例合并雙側(cè)急性硬腦膜下血腫及額顳葉腦挫裂傷，23例合并對側(cè)顳頂骨骨折，9例合并枕骨骨折，2例矢狀縫哆開，17例骨折線附近可見少量硬膜外血腫；其中46例患者中線有明顯移位，31例中線移位＞5 mm，環(huán)池、基底池受壓變小或消失?；颊呤軅潦中g(shù)時間均在8 h內(nèi)。

二、方法

術(shù)前完善相關(guān)的檢查項目，并交叉配血，仔細(xì)閱CT片，對需要雙側(cè)開顱者直接用Mayfeild三釘頭架固定，便于變換頭位，并可防止先開側(cè)的減壓窗受壓，對可能需要雙側(cè)開顱甚至枕部開顱者做好相應(yīng)準(zhǔn)備，做好體位的擺放、皮瓣的設(shè)計。58例患者中14例直接行雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣開顱，44例行硬膜下血腫側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷性大骨瓣開顱。術(shù)中盡可能多的切除蝶骨嵴，暴露中顱窩底及部分前顱窩底。術(shù)中所有病例均見硬膜下呈紫藍(lán)色，壓力高，立即給予20%甘露醇250 ml快速靜脈滴入，剪開硬膜后急性腦膨出均明顯，快速清除血腫及碎裂壞死腦組織，止血后快速縫合切口，在轉(zhuǎn)運呼吸機和便攜式監(jiān)護(hù)儀的輔助下復(fù)查頭顱CT，發(fā)現(xiàn)手術(shù)對側(cè)額顳頂部硬膜外血腫患者7例；雙側(cè)廣泛腦挫裂傷并彌漫性腦腫脹12例；對側(cè)急性硬膜下血腫或者原有少量硬膜下血腫明顯增多者8例；枕部跨橫竇硬膜外血腫5例；對側(cè)硬膜外血腫并手術(shù)側(cè)廣泛腦挫裂傷、腦腫脹9例；同側(cè)大面積腦梗死并對側(cè)硬膜外血腫1例；2例頭顱CT未見明顯遲發(fā)血腫，但術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT示大腦半球大面積腦梗死。復(fù)查CT后繼續(xù)手術(shù)37例，清除血腫及碎裂壞死腦組織，根據(jù)情況保留或去除骨瓣。

三、隨訪評分

術(shù)后存活患者均得到有效隨訪，隨訪時間3個月～3年，按GOS評分來評估術(shù)后恢復(fù)情況。

結(jié)果

一、術(shù)后評價

本組58例患者存活42例（72.4%），死亡16例（27.6%）。死亡的16例中術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大者8例，單側(cè)瞳孔散大者6例，無腦疝者2例；9例死于嚴(yán)重顱腦損傷、腦干功能衰竭，7例術(shù)后持續(xù)昏迷合并嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥，家屬放棄治療自動出院后死亡。存活患者隨訪3個月～3年，按GOS評分，5級恢復(fù)良好19例（32.8%），4級輕度殘疾8例（13.8%），3級中重度殘疾11例（19.0%），2級遷延性昏迷4例（6.9%）。

二、典型病例

典型病例1：女性，36歲，車禍傷1 h入院，入院時左側(cè)瞳孔散大，GCS 8分。入院時CT提示主要為左側(cè)額葉挫裂傷伴左側(cè)額顳部硬膜下血腫，急診手術(shù)清除左側(cè)硬膜下血腫及腦挫裂傷，術(shù)中急性腦膨出，復(fù)查CT提示右側(cè)額部硬膜外血腫，繼續(xù)手術(shù)清除右額部硬膜外血腫，腦壓仍高，再次復(fù)查CT提示右頂部硬膜外血腫，繼續(xù)手術(shù)清除右頂部硬膜外血腫并去骨瓣減壓后復(fù)查CT效果滿意，顱骨三維重建見矢狀縫哆開骨折，術(shù)中已給予固定，術(shù)后半年恢復(fù)良好，顱骨修補后復(fù)查CT。詳細(xì)內(nèi)容見圖1。

典型病例2：男性，49歲，車禍傷30 min入院，入院時雙側(cè)瞳孔散大，GCS 4分。入院時CT見廣泛腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，直接給予雙側(cè)開顱減壓、清除血腫，術(shù)中嚴(yán)重急性腦膨出，復(fù)查CT見腦挫裂傷、腦水腫嚴(yán)重，枕葉腦內(nèi)血腫形成，術(shù)后一直處于遷延性昏迷狀態(tài)。詳細(xì)內(nèi)容見圖2。

典型病例3：男性，18歲，車禍傷1 h入院，入院時雙側(cè)瞳孔散大，GCS 6分。入院時CT提示顱骨多發(fā)骨折、腦挫裂傷、腦腫脹，直接雙側(cè)減壓，術(shù)中急性腦膨出，復(fù)查CT提示枕部跨橫竇、矢狀竇硬膜外血腫，繼續(xù)手術(shù)清除枕部硬膜外血腫、骨瓣復(fù)位后復(fù)查CT效果滿意，術(shù)后2周意識轉(zhuǎn)清，查MR見左額葉腦挫裂傷恢復(fù)期，隨訪3個月，恢復(fù)良好。詳細(xì)內(nèi)容見圖3。

典型病例4：男性，11歲，高處墜落傷1 h入院，入院時左側(cè)瞳孔散大，GCS 7分。入院時CT提示左側(cè)硬膜下血腫、右顳頂骨骨折，術(shù)中急性腦膨出，復(fù)查CT見右側(cè)顳部硬膜外血腫、左側(cè)額顳頂葉大面積腦梗死，繼續(xù)手術(shù)清除右側(cè)硬膜外血腫并減壓，術(shù)后再次復(fù)查CT提示腦梗死、腦腫脹嚴(yán)重，術(shù)后一周死亡。詳細(xì)內(nèi)容見圖4。

討論

急性腦膨出是重型顱腦損傷術(shù)中較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、變化快、預(yù)后差，國內(nèi)文獻(xiàn)報道死亡率一般30%～50%，國外有報道死亡率最高達(dá)75%，可能與入選患者標(biāo)準(zhǔn)有一定關(guān)系[3,4]。目前臨床資料顯示遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹和廣泛嚴(yán)重腦挫裂傷是顱腦損傷術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的3個主要原因[2]。遲發(fā)性血腫形成的原因一般是著力點處存在顱骨骨折，一側(cè)開顱血腫清除后壓力填塞效應(yīng)消失引起出血增加[5,6]。而急性彌漫性腦腫脹性所致腦膨出原因較復(fù)雜，多認(rèn)為是外傷后中樞性血管自動調(diào)節(jié)功能障礙，血腫清除后腦血管擴張，腦血容量增加引起[4,7]。本組58例患者資料中，對側(cè)及枕部遲發(fā)性血腫者42例（72.4%），顯示遲發(fā)性血腫是急性腦膨出的主要原因，而廣泛腦挫裂傷和彌漫性腦腫脹往往并存[8,9]。因此，早期發(fā)現(xiàn)和及時處理遲發(fā)性血腫對降低重型顱腦損傷死亡率、致殘率具有重要意義。

在術(shù)前，判斷哪些患者容易出現(xiàn)遲發(fā)性血腫及術(shù)中急性腦腫脹非常重要。首先應(yīng)詳細(xì)了解患者受傷機制，查看頭部著力點，仔細(xì)閱讀CT片，對患者傷情全面把握，遇到以下情況應(yīng)考慮到有發(fā)生急性腦膨出的可能性：（1）著力點位于顳部或者一側(cè)枕部，導(dǎo)致該側(cè)顱骨骨折，可能伴有少量硬膜外血腫，對沖側(cè)硬膜下血腫及腦挫裂傷，這類患者發(fā)生遲發(fā)性血腫可能性極大；（2）著力點位于枕部，雙側(cè)硬膜下血腫合并額顳葉廣泛腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其外側(cè)裂周圍明顯者，隨著時間推移，腦挫裂傷會逐漸加重，要警惕術(shù)中急性腦膨出；（3）術(shù)前CT掃描提示顱內(nèi)血腫不多，但腦腫脹嚴(yán)重，腦室系統(tǒng)、基底池受壓明顯變小或消失，中線移位明顯者，預(yù)示術(shù)中可能發(fā)生中樞性血管調(diào)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致急性腦膨出。有文獻(xiàn)報道薄層硬膜下血腫伴彌漫性腦挫裂傷腦腫脹，中線移位＞5 mm者是術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的預(yù)警信號[10]。在手術(shù)操作上，開顱骨瓣一定要足夠大，盡量多的切除蝶骨嵴，硬腦膜放射狀或者“爪”形切開要充分，部分學(xué)者提出逐步、緩慢打開或者網(wǎng)狀切開硬腦膜可以預(yù)防急性腦膨出[11,12]。筆者認(rèn)為該方法作用有限，且耽誤搶救時間。術(shù)中一旦發(fā)生急性腦膨出切勿慌亂，切忌大塊切除膨出腦組織，強行關(guān)顱，這樣患者術(shù)后大多數(shù)死亡，即使少數(shù)能夠僥幸存活下來，多呈植物樣生存或遺留嚴(yán)重殘疾[13]。急性腦膨出肯定是有原因的，及時查明原因、對因處理非常重要，因此術(shù)中要“速戰(zhàn)速決”，盡量縮短手術(shù)時間，不要求精確止血、一次性徹底解決一側(cè)問題，一旦形成嚴(yán)重腦膨出，腦組織崁頓于骨窗，切口將無法縫合。此時應(yīng)該快速縫合切口，或者采用過渡性關(guān)顱方法，在轉(zhuǎn)運呼吸機和便攜式監(jiān)護(hù)儀的支持下行CT檢查，既可以查明原因指導(dǎo)下一步治療，也留下了醫(yī)療證據(jù)，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險，對沒有影像學(xué)依據(jù)的直接探查應(yīng)持慎重態(tài)度[8,13-14]。如果CT明確為遲發(fā)性血腫，繼續(xù)手術(shù)，根據(jù)血腫位置開顱清除血腫，并據(jù)術(shù)中情況決定是否去骨瓣減壓。對于CT顯示第一次手術(shù)側(cè)有遲發(fā)血腫或者止血不滿意者，可以再次打開止血，這也就是神經(jīng)外科常說的“兩面三刀”原則。經(jīng)多次手術(shù)的患者一般失血較多，加之創(chuàng)傷性的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致全身凝血功能障礙，手術(shù)中應(yīng)及時輸全血、新鮮血漿，或者給予凝血酶等藥物，改善凝血功能，防止術(shù)后再出血。經(jīng)清除血腫、有效止血、充分減壓，腦膨出一般可以得到有效控制，最后應(yīng)該謹(jǐn)遵老前輩Harvey Cushing的忠告，嚴(yán)密縫合帽狀腱膜，否則，過高的顱內(nèi)壓非常容易導(dǎo)致切口裂開及腦脊液漏，造成嚴(yán)重后果[15]。對顱內(nèi)多發(fā)血腫或者遲發(fā)血腫者，手術(shù)效果一般較好，對于出血不多、但彌漫性腦腫脹者往往預(yù)后不良，且兒童預(yù)后較成年人差，該組資料中3例患兒，分別3、9、11歲，最后均死亡，推測原因可能是兒童的腦血管自主調(diào)節(jié)功能發(fā)育尚不完善，嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷后更容易引起全腦血管擴張充血，腦血容量增加，導(dǎo)致全大腦急性腦腫脹。

重型顱腦損傷、特別是術(shù)中發(fā)生急性腦膨出患者處理棘手，死亡率、致殘率高，本組病例中死亡率27.6%，治療結(jié)果較為理想，與術(shù)中及時CT檢查及術(shù)者永不放棄的堅強信念密不可分，部分病例都是經(jīng)過3次甚至4次、長達(dá)十余小時的手術(shù)搶救才得以存活。因此，筆者認(rèn)為只要術(shù)者不喪失信心，術(shù)前有充分的準(zhǔn)備，術(shù)中采取積極、合理、有效措施，往往能取得良好效果，應(yīng)特別強調(diào)術(shù)中CT檢查的重要性，既可以查明原因指導(dǎo)下一步治療，也留下了醫(yī)療證據(jù)，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。

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Treatment experience of acute encephalocele during operation in patients with severe craniocerebral injury

Qi Wentao,Peng Aijun,Cao Demao,Li Yucheng,Wu Yongkang.Departmentof Neurosurgery,The Affiliated Hospital of Yangzhou University,Yangzhou University,Yangzhou 225001,China

Wu Yongkang,Email:qwt_2000@sina.com

Objective To analyze the causes of acute intra-operative encephalocele and the treatment for severe craniocerebral injury.Methods The clinical data were collected and analyzed for 58 patients with severe head injuries who suffered acute intra-operative encephalocele and collected in our hospital from September 2015 to December 2015.There were 41 males and 17 females with an age range of 3 to 72 years old.All the 58 patients underwent surgical treatment.Acute encephalocele occurred in all patients,and 37 cases of delayed hematoma after CT were reoperated.Results Among these 58 patients,42 cases survived(72.4%),16 cases died(27.6%);the surviving patients were followed up for 3 months～3 years,according to the GOS score,19 patients reach favorable recovery(32.8%) (5 degree),8 cases with moderate disabled(13.8%)(4 degree),11 cases with severe disabled(19.0%) (3 degree),4 cases inpersistentcoma(6.9%)(2 degree).Conclusion The main cause of acute encephalocele during the operation of severe craniocerebral injury was delayed intracranial haematoma.Sufficient preoperative assessment,a timely review of CT in operation and the never give up of strong faith, together,can effectively improve the treatment success rate,and the mortality can be reduced.

Severe craniocerebral injury;Delayed intracranial haematoma;Acute encephalocele

2017-05-19）

（本文編輯：馬帥）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.008

225001揚州，揚州大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

武永康，Email：qwt_2000@sina.com

齊文濤,彭愛軍,曹德茂,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出治療體會[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):221-225.