梁婧+孔琳+玉麗麗+夏紅衛(wèi)+韋廣建

[摘要] 目的 比較妊娠期糖尿病（ GDM）孕婦血糖控制情況的不同與胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)發(fā)生率，并從形態(tài)學(xué)結(jié)合妊娠期糖尿病臨床特征的角度探討胎盤(pán)結(jié)構(gòu)的影響因素，為妊娠期糖尿病的孕期規(guī)范化管理及妊娠結(jié)局的改善提供依據(jù)。方法 2015年1月—2016年1月選取妊娠期糖尿病孕婦68例，根據(jù)血糖控制情況分為血糖控制理想組32例，血糖控制不理想組36例，及同期分娩的正常組40名，進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)時(shí)胎監(jiān)、分娩方式及胎盤(pán)病理檢查的比較。結(jié)果 血糖控制理想組中，與對(duì)照組比較，胎心監(jiān)護(hù)異常發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血糖控制不理想組中胎心監(jiān)護(hù)異常率、剖宮產(chǎn)率與血糖控制理想組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 孕期良好控制血糖，可減少或避免妊娠期糖尿病孕婦胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，并達(dá)到降低糖尿病孕婦剖宮產(chǎn)率、促進(jìn)自然分娩的目的。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期糖尿病；胎兒窘迫；影響分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2017）04（b）-0055-04

[Abstract] Objective To compare the different blood glucose control situations of GDM and incidence rates of fetal distress and cesarean section and study the influence factors of placental structure from the clinical features of morphology and gestational diabetes thus providing reference for the standardized management of pregnant period of gestational diabetes and improvement of gestational outcome. Methods 68 cases of delivery women with gestational diabetes from January 2015 to January 2016 were selected and divided into two groups according to the blood glucose control situation， including 32 cases in the ideal control group and 36 cases in the non-ideal control group， and 40 cases of normal delivery at the same period were selected and the fetal monitoring， delivery method and placenta pathological examination were compared between the two groups. Results The differences in the incidence rate of abnormal fetal heart monitoring and cesarean section rate between the ideal blood glucose control group and control group were not statistically significant， and the differences in the abnormal rate of fetal heart monitoring， cesarean section rate between the ideal group and non-ideal group were statistically significant. Conclusion The good control of blood glucose during the pregnant period can reduce or avoid the changes of placental ultrastructure of delivery women with gestational diabetes and reach the goals of reducing the cesarean section rate of diabetes delivery women and promoting the natural delivery.

[Key words] Diabetes during the gestational period； Fetal distress； Analysis of effect

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus， GDM）指在妊娠過(guò)程中首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生不同程度的葡萄糖不耐受或糖耐量異常， 其發(fā)生率為1.31%～3.75%[1]；胎兒窘迫是指胎兒在未分娩時(shí)因缺氧導(dǎo)致酸中毒，而危及安全的綜合征，其發(fā)病率為2.7%～38.5%，影響新生兒結(jié)局；如發(fā)生胎兒窘迫，通常情況下需行剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)幫助其快速結(jié)束分娩；由于GDM可以影響到胎盤(pán)的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收與運(yùn)輸障礙而發(fā)生胎兒窘迫，同時(shí)GDM血糖升高的程度與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[1]，因此GDM 患者規(guī)范控制血糖對(duì)降低胎兒窘迫發(fā)生率，并降低因此為指征的剖宮產(chǎn)率有重要意義，進(jìn)行以下研究2015年1月—2016年1月，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院分娩的確診為GDM、足月妊娠，單胎，頭先露、頭盆評(píng)6～9分的孕婦68例，根據(jù)孕期血糖控制情況分為血糖控制理想組32例，血糖控制不理想組36例；同時(shí)隨機(jī)選取無(wú)糖尿病孕婦40名作為對(duì)照組。選入的病例需排除：年齡<18歲，該次妊娠存在有其他疾病如：妊娠期高血壓疾病，妊娠合并其他內(nèi)科疾病（包括妊娠合并糖尿?。衅谟杏泻ξ镔|(zhì)接觸史，胎盤(pán)異常，多胎妊娠等。3組孕婦均在該院住院分娩，年齡18～38歲，平均（31.16±3.98）歲，分娩孕周37～41周，平均（39.27±0.86）周。3組孕婦年齡、BMI等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

孕24～30周，禁食8～14 h以上，測(cè)空腹血糖，將75 g葡萄糖粉溶于250 mL溫開(kāi)水中，5 min內(nèi)飲完，分別于服糖后1、2 h測(cè)肘靜脈血糖各1次，上述3次血糖值，正常應(yīng)<5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，任何1項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)正常值，即可診斷為GDM。

1.3 血糖控制分組標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 控制理想組 飲食調(diào)整或使用胰島素控制血糖，孕婦無(wú)明顯饑餓感，孕期監(jiān)測(cè)血糖小輪廓，2～4周1次，產(chǎn)前血糖控制達(dá)到：餐前30 min尿酮體（-）；空腹血糖： 3.3～5.3 mmol/L；餐后2 h血糖：4.4～6.7 mmol/L；糖化血紅蛋白4%～6%。

1.3.2 控制不理想組 符合納入標(biāo)準(zhǔn)條件中除去血糖控制良好者，均歸為血糖控制不理想組。

1.3.3 對(duì)照組 同期隨機(jī)足月妊娠、單胎、頭先露，頭盆評(píng)分6～9分的無(wú)糖尿病、高血壓等內(nèi)外科合并癥孕婦。

1.4 觀察指標(biāo)

①孕婦妊娠期糖化血紅蛋白水平；②孕婦住院分娩前記錄孕婦年齡、OGTT檢查時(shí)孕周、分娩時(shí)孕周、血壓、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、胎兒胎心監(jiān)護(hù)、胎盤(pán)病理檢查、分娩方式。

1.4.1 連續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)診斷胎兒窘迫的標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)時(shí)連續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)，在宮縮高峰后開(kāi)始出現(xiàn)減速，即胎心波谷落后于宮縮波峰，時(shí)間>30 s，下降幅度<50 bpm，同時(shí)胎心率恢復(fù)至基線(xiàn)所需時(shí)間較長(zhǎng)，診斷為晚期減速。當(dāng)基線(xiàn)振幅≤5 min，為基線(xiàn)變異減弱；基線(xiàn)振幅<2為基線(xiàn)變異消失。如基線(xiàn)變異消失伴復(fù)發(fā)性晚期減速為胎監(jiān)III類(lèi)圖形，說(shuō)明胎兒存在胎兒缺氧需緊急終止妊娠。

1.4.2 分娩方式 剖宮產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩。

1.4.3 胎盤(pán)病檢 ①胎盤(pán)處理。胎盤(pán)娩出后使用10%甲醛溶液固定標(biāo)本送該院病理科行相關(guān)病理檢查。通常肉眼檢查胎盤(pán)外觀，在胎盤(pán)缺血、梗死或有其它異常形態(tài)處，取面積約1 cm×1 cm胎盤(pán)組織行病理切片檢查，視具體情況多點(diǎn)取材。

②胎盤(pán)組織形態(tài)學(xué)觀察 觀察胎盤(pán)絨毛成熟情況；是否有干絨毛小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄出現(xiàn)，是否存在絨毛毛細(xì)血管充盈情況。發(fā)現(xiàn)糖尿病產(chǎn)婦的胎盤(pán)不僅出現(xiàn)干絨毛小動(dòng)脈管壁增厚伴管腔狹窄，還有絨毛毛細(xì)血管過(guò)度充盈[2-3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間差異比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表述，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組孕婦基本特征比較

納入該次研究的對(duì)象中，血糖控制理想組、血糖非控制理想組和正常對(duì)照組間年齡、BMI、OGTT檢查時(shí)間、分娩孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 各組胎兒窘迫發(fā)生率及分娩方式的比較

控制理想組與非理想組比較，胎兒窘迫發(fā)生率有差異（χ2=5.037，P=0.025）和正常對(duì)照組（χ2=5.844，P=0.016）。剖宮產(chǎn)比較率為血糖控制非理想組高于滿(mǎn)意組（χ2=4.392， P=0.036）和正常對(duì)照組（χ2=4.364， P=0.037）。控制理想組與正常對(duì)照組間胎兒窘迫發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） 。見(jiàn)表2。

2.3 胎盤(pán)病理檢查結(jié)果

各組均常規(guī)行病理檢查，理想組、不理想組及正常組胎盤(pán)病理學(xué)分析中未見(jiàn)異常的分別為19、8、30 例， 發(fā)現(xiàn)病變分別13、28、10例，病變發(fā)生率分別為40.6%、77.8%、25.0%， 非控制理想組胎盤(pán)病變發(fā)生率高于控制理想組（χ2=9.768，P=0.002）和對(duì)照組（χ2=21.111，P=0.000），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），控制理想組與對(duì)照組比較（χ2=1.996，P=0.158），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中絨毛膜羊膜炎發(fā)生率分別為37.5%、72.2%、22.5%， 占首位， 其次為間質(zhì)水腫分別占31.2%、58.3%、20.0%；絨毛間質(zhì)纖維化分別占18.8%、55.6%、12.5%，胎盤(pán)鈣化分別15.6%、38.9%、15.0 %。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 孕婦在妊娠期控制血糖的必要性

妊娠期糖尿?。℅DM）是妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝異常伴明顯的代謝障礙，通常發(fā)生在妊娠中晚期，近年來(lái)隨著人們生活方式和膳食營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的改變，GDM 的患病率逐年增加，目前已成為妊娠期并發(fā)癥中最為突出的一種[4]；我國(guó)妊娠期GDM 的發(fā)生率過(guò)去為1%～5%，而最近幾年的資料顯示GDM 的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，為1.7%～ 16.7%[5]，統(tǒng)計(jì)該院過(guò)去3 年GDM 的發(fā)生率分別為8.79%、11.8% 和13.72%，也呈逐年上升的趨勢(shì)。

由于婦女妊娠時(shí)生長(zhǎng)激素、甲狀腺素及腎上腺皮質(zhì)激素等分泌增加，拮抗胰島素，導(dǎo)致胰島素敏感性下降，若此時(shí)胰島素分泌量不能相應(yīng)增加，則引起糖尿病或糖耐量異常，主要原因是糖尿病的微血管病變使毛細(xì)血管的基底膜增厚，管腔變窄，同時(shí)胎兒處于高血糖環(huán)境，代謝增加，機(jī)體耗氧量增大，導(dǎo)致胎兒窘迫的發(fā)生率增加[6-7]。且相關(guān)研究表明，孕期血糖控制滿(mǎn)意，可有效減少母嬰并發(fā)癥[8]；該研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制理想組中，胎心監(jiān)護(hù)異常、剖宮產(chǎn)率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而血糖控制不理想組中胎心監(jiān)護(hù)異常率、剖宮產(chǎn)率與理想組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究相符。因此，孕期嚴(yán)格監(jiān)測(cè)和控制血糖，對(duì)改善母嬰結(jié)局有重要意義。

3.2 GDM胎盤(pán)病理改變對(duì)胎兒窘迫的影響

既往改善妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局的研究主要從臨床控制血糖角度出發(fā)，而近年來(lái)鑒于胎盤(pán)的重要作用，研究開(kāi)始集中于妊娠期糖尿病胎盤(pán)結(jié)構(gòu)及妊娠結(jié)局，研究發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)結(jié)構(gòu)改變可影響胎盤(pán)與胎兒間的供血和供氧功能，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等發(fā)生，是妊娠期糖尿病患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的重要原因之一[9-10]。

胎盤(pán)是母-嬰間物質(zhì)交換的重要器官，胎盤(pán)結(jié)構(gòu)的變化勢(shì)必影響著胎盤(pán)功能的變化從而影響母嬰結(jié)局。妊娠期糖尿病孕婦胰島素敏感性降低，胰腺β細(xì)胞受損，血糖調(diào)節(jié)能力下降，容易發(fā)生糖代謝紊亂，表現(xiàn)為血糖升高[11]使胎盤(pán)血管發(fā)育不良、纖維化、梗死、鈣化、氧化損傷、絨毛血管炎癥反應(yīng)、水腫，這些胎盤(pán)的改變與缺氧對(duì)胎盤(pán)的改變是一致的， 當(dāng)絨毛成熟不良時(shí)，可導(dǎo)致胎盤(pán)功能及代償能力較低， 而每次宮縮胎盤(pán)缺血時(shí)更容易加重胎兒缺氧而致胎兒窘迫。是引起胎兒窘迫的重要原因[12]。

有研究發(fā)現(xiàn)血糖控制不滿(mǎn)意的妊娠期糖尿病孕婦電鏡下胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變者所占比例較高，而血糖控制滿(mǎn)意的妊娠期糖尿病孕婦與正常孕婦的胎盤(pán)超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變者所占比例無(wú)明顯差別[13]。

該研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制理想組中，胎盤(pán)病理變化與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而血糖控制不理想組中胎盤(pán)病