黃素芳

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科，江西萍鄉(xiāng)337055）

不同麻醉方法對老年髖部骨折患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的影響

黃素芳

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院麻醉科，江西萍鄉(xiāng)337055）

目的探討不同麻醉方法對老年髖部骨折患者術(shù)后出現(xiàn)譫妄的影響。方法回顧性分析髖部骨折老年患者160例，均給予手術(shù)治療，隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，全身麻醉組患者80例，椎管內(nèi)麻醉組患者80例，比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后譫妄發(fā)生情況。結(jié)果兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)意義；椎管內(nèi)麻醉組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯高于對照組（P＜0.05）；譫妄持續(xù)時(shí)間較對照組明顯縮短（P＜0.05）。結(jié)論對于老年髖部骨折患者，椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉術(shù)后譫妄發(fā)生率更低，譫妄持續(xù)時(shí)間更短，尤其以高齡患者全身麻醉術(shù)后更易出現(xiàn)譫妄。

髖部骨折；譫妄；椎管內(nèi)麻醉；全身麻醉；影響

隨著人口老齡化現(xiàn)象不斷加劇，老年髖部骨折發(fā)生率和手術(shù)率呈逐年上升趨勢，老年髖部骨折術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，譫妄是最為常見的并發(fā)癥之一。作為一種精神錯(cuò)亂狀態(tài)，譫妄患者常表現(xiàn)為以短暫的睡眠、思維、感受、精神運(yùn)動(dòng)及注意力周期障礙為主要癥狀的器質(zhì)性顱腦綜合征，主要發(fā)生于術(shù)后1～3天，有報(bào)道顯示[1]，老年髖部骨折譫妄發(fā)生率約為4%～6%。研究發(fā)現(xiàn)[2]，麻醉方法的選擇是影響髖部骨折譫妄發(fā)生率的獨(dú)立相關(guān)因素，椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉預(yù)后更好。為更好的指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)將調(diào)查研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2014年6月～2016年6月來本院就診的髖部骨折老年患者共160例，其中行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者114例，行股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者46例，排除長期使用麻醉鎮(zhèn)靜藥物及伴有心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過緩等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者。美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級，Ⅰ級74例，Ⅱ級62例，Ⅲ級72例。隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，全身麻醉組患者80例，其中男31例，女49例，年齡62～95歲，平均（79.3±6.3）歲，病程3～10 d，平均（6.5±2.4）d；椎管內(nèi)麻醉組患者80例，其中男25例，女55例，年齡64～97歲，平均（80.4±7.0）歲，病程2～12 d，平均（6.7±2.6）d。本研究通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書，關(guān)于兩組患者的性別、年齡和病程等因素的分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 麻醉方法[3]全身麻醉：采用舒芬太尼、丙泊酚和順式阿曲庫胺對患者進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，3 min后給予氣管插管處理，氧濃度100%，氧流量1～2 L/min，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率8～10次/min，吸呼比1∶2，呼氣末35～45；采用七氟醚吸入、瑞芬太尼及順式阿曲庫銨靜注維持麻醉；手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)追加舒芬太尼，停止吸入七氟醚，瑞芬太尼靜注維持至手術(shù)結(jié)束。椎管內(nèi)麻醉：在腰2-3椎間隙行腰麻和硬麻聯(lián)合阻滯麻醉，0.5%布比卡因控制在第十胸椎以下，根據(jù)術(shù)中麻醉平面，選擇性追加硬膜外隙麻醉用藥。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]術(shù)后譫妄診斷采用美國ICU意識(shí)障礙評估方法（CAM），主要包括4個(gè)方面：（1）注意力不集中或不注意；（2）急性起病，病情波動(dòng)大；（3）意識(shí)水平發(fā)生改變；（4）思維無序。滿足上述（1）和（2），再加上（3）或（4），即可確診為譫妄。譫妄確診后，采用譫妄嚴(yán)重程度評分（DRS）評價(jià)譫妄嚴(yán)重程度，共包括10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)分為0、1、2、3、4分5個(gè)分?jǐn)?shù)級，得分越高者病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用SPSS 19.0的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；椎管內(nèi)麻醉組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯高于對照組，譫妄持續(xù)時(shí)間較對照組明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析高齡對術(shù)后譫妄產(chǎn)生的影響，按≥80歲和＜80歲進(jìn)行組間比較，≥80歲患者88例，共發(fā)生譫妄44例，其中全身麻醉組28例，椎管內(nèi)麻醉組16例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 7.27，P＜0.05）；＜80歲患者72例，共發(fā)生譫妄11例，其中全身麻醉組6例，椎管內(nèi)麻醉組5例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.11，P＞0.05）。分析基礎(chǔ)疾病對術(shù)后譫妄產(chǎn)生的影響，按ASA評分進(jìn)行組間比較，Ⅰ～Ⅱ級患者136例，共發(fā)生譫妄41例，其中全身麻醉組25例，椎管內(nèi)麻醉組16例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.83，P＞0.05）；Ⅲ級患者24例，共發(fā)生譫妄14例，其中全身麻醉組9例，椎管內(nèi)麻醉組5例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.74，P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較(x±s)

3 討論

譫妄是老年髖部骨折患者術(shù)后常見的腦急性器質(zhì)性并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙，是由神經(jīng)元活性調(diào)節(jié)異常引起的神經(jīng)行為學(xué)綜合征，僅次于全身性系統(tǒng)紊亂，譫妄的診斷包括急性起病、認(rèn)知或注意力缺陷和波動(dòng)性病程3個(gè)關(guān)鍵要素。專家指出[5]，椎管內(nèi)麻醉較全身麻醉對老年髖部骨折患者血流動(dòng)力學(xué)影響更小，術(shù)后并發(fā)癥和譫妄發(fā)生率更低。

本臨床調(diào)查同樣證實(shí)，雖然兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量未表現(xiàn)出明顯差異，但是椎管內(nèi)麻醉組患者術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯低于對照組，譫妄持續(xù)時(shí)間較對照組明顯縮短。全身麻醉是老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素，丙泊酚和芬太尼等全身麻醉藥物會(huì)破壞腦內(nèi)乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的平衡[6]，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，進(jìn)而產(chǎn)生譫妄表現(xiàn)。此外，雖然患者全身麻醉無知覺，術(shù)中舒適感更佳，但術(shù)后患者較易出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，阿片類藥物對老年患者也會(huì)帶來風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者舒適度降低、住院時(shí)間延長和死亡率升高。椎管內(nèi)麻醉雖然實(shí)施麻醉時(shí)肢體擺放會(huì)使患肢產(chǎn)生不適感，術(shù)中長時(shí)間側(cè)臥制動(dòng)和意識(shí)清醒會(huì)給老年患者帶來緊張情緒，但椎管內(nèi)麻醉藥物可作用于藍(lán)斑，降低手術(shù)應(yīng)激，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，起到滿意的鎮(zhèn)靜效果，進(jìn)而降低術(shù)后譫妄發(fā)生率[7]。

目前，臨床傾向認(rèn)為，術(shù)后譫妄的發(fā)生與高齡、基礎(chǔ)疾病、疼痛、麻醉和手術(shù)等因素有關(guān)[8]。本臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高齡對術(shù)后譫妄發(fā)生具有顯著影響，高齡患者全身麻醉術(shù)后譫妄發(fā)生率更高，與高齡患者乙酰膽堿和膽堿能受體減少有關(guān)。并且，高齡患者松果體褪黑素和5-HT通路也均發(fā)生不同程度的異常，證實(shí)高齡是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。同時(shí)，分析基礎(chǔ)疾病對術(shù)后譫妄產(chǎn)生的影響，證實(shí)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，椎管內(nèi)麻醉用于老年髖部骨折患者手術(shù)，較全身麻醉術(shù)后并發(fā)癥和譫妄發(fā)生率更低，譫妄持續(xù)時(shí)間得以降低，明顯改善患者預(yù)后，尤其以高齡患者全身麻醉術(shù)后更易出現(xiàn)譫妄。因此，對于老年髖部骨折患者術(shù)后，應(yīng)充分做好早期篩查、早期識(shí)別、早期預(yù)防和早期處理，降低譫妄發(fā)生率，減輕譫妄對患者帶來的危害，改善患者預(yù)后。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.056