林華軍，李言平

（第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)教部，上海201805）

專科醫(yī)院肝移植患者抗排異費用控制

林華軍，李言平

（第二軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)教部，上海201805）

目的針對本院肝移植患者門診抗排異治療的管理情況，在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，落實上海市慢性病及醫(yī)?？傤~預(yù)付制政策。方法回顧分析28例上海市醫(yī)保肝移植患者5年門診就診記錄、收費項目、門診用藥和治療等情況。結(jié)果當(dāng)前本院肝移植患者抗排異費用管理仍然存在一定問題，相關(guān)管理部門需積極采取有效干預(yù)措施。結(jié)論肝移植術(shù)后抗排異費用昂貴，給患者及家庭造成了一定經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，采取各種有效干預(yù)措施后不僅能提高醫(yī)院的管理水平，降低醫(yī)療費用，還為每位移植患者找到更有效治療方案。

肝移植；門診；醫(yī)保管理；抗排異藥物；醫(yī)療保險

肝移植作為治療終末期肝病的惟一有效方式，已在世界范圍內(nèi)廣泛開展，并取得了長足的進(jìn)步。很多人患了肝臟疾病，出現(xiàn)了肝硬化或者肝壞死等方面的癥狀，一定都要通過肝移植的方法來治療，通過這種方法，可以使患者的肝臟繼續(xù)的存活，而且能夠及時挽救患者的生命，正常的情況下，出現(xiàn)了肝移植這樣的手術(shù)，一般手術(shù)之后二十天左右的時間，可能會出現(xiàn)不同程度的排異反應(yīng)，這種情況，醫(yī)生要進(jìn)行有效的診斷，使患者能夠慢慢緩解癥狀。自Starzl實施首例人類肝移植手術(shù)后，歷經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展，肝移植術(shù)后1年存活率已超過80%[1]，每年新增肝移植例數(shù)超過萬例[2]。隨著我國肝移植術(shù)后長期存活患者例數(shù)的增多，肝移植門診接診抗排異治療的患者數(shù)量不斷上升，他們需要多學(xué)科長期臨床隨訪指導(dǎo)，提高其存活期和生存質(zhì)量。

本院系肝膽專科醫(yī)院，已開展肝移植手術(shù)20余年，至今已完成肝移植400余例，其中上海市醫(yī)保患者37例。目前，在本院門診接受抗排異治療且享受上海市醫(yī)保待遇的患者28例，肝移植術(shù)后抗排異費用高，如何管理好這部分病人，既保證醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提高，又能合理控制移植費用的增長是我們長期關(guān)注的問題。

1 肝移植患者出院后抗排異治療的困境

1.1 門診沒有固定接診醫(yī)師沒有固定醫(yī)生負(fù)責(zé)接診肝移植術(shù)后抗排異病人，因接診醫(yī)師的不同，對患者病情不熟悉，一般就根據(jù)既往病歷記載或患者及家屬的陳述開藥，病人可以隨意在診室開抗排異藥品。

1.2 就醫(yī)記錄冊書寫不規(guī)范本院近幾年門診醫(yī)師人均接診量增多，導(dǎo)致患者人均就診時間縮短，接診醫(yī)生做不到詳細(xì)詢問移植病史，病歷記錄也很簡單，如病史照前，開藥等簡單語句就結(jié)束病史。

1.3 控制門診單次處方金額，提高患者就診率當(dāng)前上海市實行醫(yī)?？傤~預(yù)付，為降低均次費用，控制藥品費用，醫(yī)院會采取限制單次處方金額，提高患者就診率等辦法應(yīng)對總額預(yù)付政策。患者為開足必須藥品，就頻繁來醫(yī)院就診，不但引起患者的不滿，還導(dǎo)致患者滿意度下降，增加投訴。此次，調(diào)查統(tǒng)計肝移植患者年就診102次，平均月就診8.5次。

1.4 排異藥品流失部分患者對抗排異用藥量非常清楚，他們采用一些方法，造成血藥溶度過低，醫(yī)生按病情開所需劑量，而實際他們所服用的藥量少于所取藥量，部分患者將結(jié)余的藥賣給自費患者而從中得利。

2 改進(jìn)策略

2.1 定移植科醫(yī)師負(fù)責(zé)移植門診在不發(fā)生排斥反應(yīng)的前提下，將免疫抑制劑減至最理想的劑量，使患者仍具有一定的免疫力，是移植科醫(yī)生努力的方向[3]。固定移植科醫(yī)師接診門診肝移植術(shù)后抗排異治療患者，醫(yī)生根據(jù)每位患者病情制定治療方案，按環(huán)孢溶度等化驗結(jié)果，疾病轉(zhuǎn)歸隨時調(diào)整藥物。有前期記錄的移植患者資料，開始對患者采取選擇性地交談（特殊情況如：高危、多次移植患者，暫不做藥品調(diào)整）。對個別用藥時間長、確實超量、但不同意減量且抵觸情緒較大的患者，請他們住院觀察。由于工作到位，這幾位患者也基本上認(rèn)同了主管醫(yī)生的治療方案，在原用藥量的基礎(chǔ)上進(jìn)行的調(diào)整。通過近半年的努力，使大部分患者基本上接受了新的治療方案、就醫(yī)流程。

2.2 加強(qiáng)就醫(yī)記錄冊的管理，規(guī)范用藥完善患者基本信息，化驗單一律粘貼在病歷中，每次就診時要求醫(yī)生在就醫(yī)記錄冊上詳細(xì)記錄本次檢查用藥情況并簽名蓋章，不允許他人代診。由于病歷的逐步規(guī)范，使得醫(yī)生對肝移植患者每次的治療、血藥物濃度等檢查結(jié)果及用藥量均能做到心中有數(shù)。這樣規(guī)范后既提高了門診病歷質(zhì)量又保障了醫(yī)療安全。2.3取消單一控制門診均次費用的做法不將門診均次費用作為考核指標(biāo)，提倡按上海市慢性病醫(yī)保用藥政策合理用藥。繼2012年開始，經(jīng)過三年時間對肝移植術(shù)后抗排異治療患者有效管理后，患者就診次數(shù)大幅下降，雖然均次費用也成倍增長，但年人均總費用卻下降6.39%。見表1。并利用信息系統(tǒng)設(shè)置藥品醫(yī)保適應(yīng)證、用法、用量，提示醫(yī)師開具藥品的余量，啟用信息系統(tǒng)設(shè)置后有效控制了累計藥品量。

表1 肝移植術(shù)后門診治療管理前后比較（n）Table 1 Comparison of out-patient treatment management after liver transplantation(n)

2.4 建立肝移植術(shù)后抗排異治療的管理制度院醫(yī)保辦參照上海市醫(yī)療保險辦公室編制的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保培訓(xùn)手冊》[4]制定了院肝移植術(shù)后抗排異門診治療的就醫(yī)管理辦法。根據(jù)患者臨床體征，參照檢查結(jié)果調(diào)整給藥劑量，要求檢驗窗口給患者抽血時，核對患者身份，杜絕他人頂替及假化驗單的發(fā)生。部分緊俏藥品、貴重藥品發(fā)藥窗口加蓋醫(yī)院標(biāo)識。嚴(yán)格掌握移植患者用藥量防范移植藥品流失，造成醫(yī)?；饟p失。

3 討論

醫(yī)學(xué)上認(rèn)為，接受肝移植術(shù)后5年以上，即可認(rèn)為進(jìn)入長期存活，其生存率和生活質(zhì)量可進(jìn)入一個相對平穩(wěn)的階段[5]，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肝移植和造血干細(xì)胞移植成為日漸成熟的診療技術(shù)，參保人員對將肝移植術(shù)后抗排異治療及造血干細(xì)胞移植納入基本醫(yī)療保險報銷范圍的要求越來越強(qiáng)烈，政協(xié)委員、人大代表也屢有提案、建議涉及此問題。據(jù)調(diào)查[6]，目前多家醫(yī)院開展肝移植手術(shù)治療，屬于某一地區(qū)的患者達(dá)到400人左右，肝移植手術(shù)費在20～25萬元。術(shù)后第1年抗排異治療費用約為4～5萬元，維持治療中的抗排異治療費用約為2～3萬元。同時有些患者還需要服抗病毒藥物，總體講，個人醫(yī)療費負(fù)擔(dān)較重，個人和家庭難以承受。

有學(xué)者表示[7]，目前門診大額報銷的最高限額每年2萬元基本可以滿足。退休職工門診費用超過1 300元，可報銷85%～90%，在職職工門診費用超過2 000元，可報銷50%。此外，造血干細(xì)胞移植一般屬于住院費用，通過醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高可報銷7萬元，通過大額醫(yī)療互助基金最高可報銷10萬元，超出17萬的部分，患者自行負(fù)擔(dān)[8]。

而通過對門診肝移植患者的管理，既提高醫(yī)療質(zhì)量，又控制了醫(yī)保費用，醫(yī)?？傤~由原超標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)槊磕曷杂薪Y(jié)余。他克莫司是本院肝移植患者免疫抑制治療的一線用藥藥，輔助乙肝免疫球蛋白、拉米夫定等藥品，雖然這類藥品價格昂貴，但改進(jìn)移植門診管理后，針對患者病情變化調(diào)整用藥品種，采用個體化免疫抑制治療方案，或增或減，移植總費用并沒有增加[9]。因患者病歷記錄完整，有檢查化驗單支持治療方案，并定期做跟蹤隨訪，致使醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平均有提高。近三年，上海市患者滿意度調(diào)查，本院均居?？漆t(yī)院第1名。

落實慢性用藥政策，取消為降低門診均次費用，控制單次開藥數(shù)量、品種的做法。保障參保人的用藥需求，落實上海市慢性病一次就診開具2～4周用藥量政策[10]。移植患者不用再為開全藥品頻繁就醫(yī)，浪費醫(yī)療資源，也給患者及家庭造成不便。從表1中可以看出：雖然肝移植患者均次費用上升，但年就診人次下降，人均總費用反而下降，有效合理使用了醫(yī)?；?，并減少了患者為開藥的門診奔波次數(shù)。

綜上所述，肝移植之后的排異反應(yīng)是因人而異的，有的人排異反應(yīng)比較強(qiáng)烈，有的人在手術(shù)之后，第1周就可能會出現(xiàn)比較嚴(yán)重的排異反應(yīng)，有的人還會出現(xiàn)大便深褐色的現(xiàn)象，有的人還會出現(xiàn)比較嚴(yán)重的疲勞的癥狀肝移植患者的排異反應(yīng)可能會出現(xiàn)不同的癥狀，有的人還會出現(xiàn)疼痛的現(xiàn)象，有的人還會出現(xiàn)持續(xù)高燒的癥狀，肝移植如果出現(xiàn)了排異反應(yīng)，要及時的用藥治療，患者應(yīng)該及時的休息，不要過度勞累。肝移植是終末期肝病唯一有效的治療手段，已在世界范圍內(nèi)廣泛開展，并取得了長足的進(jìn)步[11]。但移植后抗排異費用高，雖然上海市已將肝移植術(shù)后抗排異治療納入醫(yī)療保險范疇，一定程度上切實減輕了患者的負(fù)擔(dān)，同時也讓部分患者有“搭車”開藥的想法[12]。但是目前上海市還沒有出臺過關(guān)于肝移植的醫(yī)保管理政策規(guī)定（腎移植有醫(yī)保政策要求），作為肝膽?？漆t(yī)院醫(yī)保管理部門在理順肝移植門診就醫(yī)流程，建立規(guī)章制度，加強(qiáng)移植門診的環(huán)節(jié)管理上進(jìn)行了改革，不僅提高了肝移植病人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，適應(yīng)上海市醫(yī)?？傤~預(yù)付制改革。讓有限的醫(yī)療保險費用發(fā)揮更大的效益，滿足患者基本醫(yī)療需求。

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The liver transplant patients in the specialty hospital are controlled by anti-rejection fee

Lin Hua-jun,Li Yan-ping
(The ThirdAffiliated Hospital of The Second Military Medical University,Shanghai,201805,China)

Objective In view of the hospital management of outpatient anti-rejection therapy in patients with liver transplantation,on the premise of ensuring medical quality,to carry out the total amount of chronic diseases and health care in Shanghai system policy in advance.Methods A review of 28 cases of patients with health care liver transplant in Shanghai was reviewed in the past five years.Results There are still some problems in the management of anti-rejection cost in patients with liver transplantation in our hospital,and the relevant management departments need to take effective intervention measures.Conclusion Anti rejection after liver transplantation is expensive,caused a certain economic burden to the patient and family,take various effective intervention measures can not only improve the management level of hospital,after reducing health care costs, and find more effective treatments for each transplant patients.

Liver transplantation;Outpatient service;Health care management;Anti-rejection drugs;Medical insurance

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.016