黃海偉，謝虹，馬新

（張家港市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇張家港215600）

腹腔鏡下新型腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)宮頸癌患者療效及生存質(zhì)量的影響

黃海偉，謝虹，馬新

（張家港市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇張家港215600）

目的探討腹腔鏡下解剖式腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（RPLND）對(duì)宮頸癌患者療效及生存質(zhì)量的影響。方法選取行腹腔鏡RPLND的35例宮頸癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組原則將其分為觀察組（18例）與對(duì)照組（17例）兩組，觀察組采用腹腔鏡下解剖式RPLND，對(duì)照組采用腹腔鏡下傳統(tǒng)RPLND，對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔尿管時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組切除淋巴結(jié)總量為（25.42±6.27）個(gè)，明顯高于對(duì)照組淋巴結(jié)總量（17.56±6.14）個(gè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后平均引流液總量為（1 017.59±1 302.37）mL，明顯少于對(duì)照組術(shù)后平均引流液總量（2 208.26±1 546.27）mL（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照組主要術(shù)后并發(fā)癥有發(fā)熱、淋巴囊腫、下肢水腫以及深靜脈血栓等，兩組發(fā)生并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組住院時(shí)間為（16.52±2.47）d，明顯少于對(duì)照組住院時(shí)間（22.06±3.81）d（P＜0.05）；觀察組EORTC2C30評(píng)分為（16.36±3.21）分，明顯高于對(duì)照組EORTC2C30評(píng)分（14.28±2.47）（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡下解剖式RPLND術(shù)野清晰，解剖層次清楚，清掃淋巴結(jié)徹底，恢復(fù)快，有利于提高宮頸癌患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

解剖式腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)；腹腔鏡；腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)；宮頸癌；并發(fā)癥；生存質(zhì)量

宮頸癌是世界范圍內(nèi)女性最為常見的惡性生殖道腫瘤之一，是危害我國(guó)女性身體健康的頭號(hào)殺手[1]。近年來，我國(guó)宮頸癌發(fā)病趨于年輕化，手術(shù)切除及放射治療是目前治療宮頸癌的主要手段[2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者生存質(zhì)量的獨(dú)立預(yù)后因素，也是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的主要危險(xiǎn)因素[3]。因此，對(duì)于宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷及處理，是目前治療宮頸癌的關(guān)鍵所在。本研究選用腹腔鏡下解剖式腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]（Retroperitoneal lymph node dissection，RPLND）對(duì)18例宮頸癌患者進(jìn)行治療，獲得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012年1月～2016年1月于張家港市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡RPLND的35例宮頸癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分組原則分為觀察組與對(duì)照組兩組，其中觀察組18例，年齡32～61歲，平均年齡（45.78±8.32）歲，2011年NCCN臨床分期[5]Ⅰb 1期8例，Ⅰb 2期6例，Ⅱa期4例，鱗癌10例，腺癌7例，其他1例，對(duì)照組17例，年齡35～62歲，平均年齡（45.96±7.48）歲，Ⅰb 1期9例，Ⅰb 2期5例，Ⅱa期4例，鱗癌9例，腺癌8例，其他1例，兩組患者年齡、病理類型等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）宮頸癌≤Ⅱa期；（2）年齡＜65歲者；（3）需行腹腔鏡RPLND者；（4）患者及家屬了解本研究，并同意簽署之情同意書者；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除伴有心臟、肝臟、腎臟、腫瘤等嚴(yán)重疾病者；②排除懷孕及哺乳期婦女；（3）排除嚴(yán)重腸脹氣，嚴(yán)重腹腔粘連，腹水以及大量?jī)?nèi)出血者；（4）排除凝血機(jī)制障礙及血液病者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理及麻醉術(shù)前進(jìn)行各項(xiàng)基本檢查，并結(jié)合患者自身情況選擇適當(dāng)處理。采用氣管插管進(jìn)行全身麻醉。1.2.2手術(shù)操作所有患者均行膀胱截石位（Lithotomy position），患者形成氣腹后呈頭低臀高位。對(duì)照組采用腹腔鏡下傳統(tǒng)RPLND，選擇患者臍上4～6 cm處作腹腔鏡放置孔，手術(shù)自腸系膜下動(dòng)脈起始位置上方3 cm處開始清掃各組血管表面或旁側(cè)淋巴結(jié)，廣泛性切除子宮，取出標(biāo)本組織后沖洗盆腹腔，留置抗負(fù)壓引流管，經(jīng)腹壁引出；觀察組清掃順序自腸系膜下動(dòng)脈起始部位上方3 cm處開始，按照自上而下，由外至內(nèi)，由前到后原則整塊徹底切除腹主動(dòng)脈旁淋巴

結(jié)及盆腔淋巴結(jié)，清掃效果為清掃后盆腔內(nèi)兩側(cè)可見8條索狀物（由外向內(nèi)依次為生殖股神經(jīng)、髂外動(dòng)脈及靜脈、閉孔神經(jīng)、閉孔動(dòng)脈及靜脈、輸尿管以及髂內(nèi)動(dòng)脈終末支），所有條索狀物周圍無淋巴以及脂肪組織。而后同樣廣泛性切除子宮，取出標(biāo)本組織后沖洗盆腹腔，留置抗負(fù)壓引流管，經(jīng)腹壁引出。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄兩組腹膜后淋巴結(jié)清掃切除時(shí)間；（2）切除淋巴結(jié)數(shù)；（3）術(shù)中出血量，以稱重法計(jì)算紗布收集手術(shù)過程中出血量，血液比重：1.05 g=1 mL；（4）術(shù)后并發(fā)癥情況，如發(fā)熱、淋巴囊腫、下肢水腫以及深靜脈血栓等；（5）術(shù)后拔尿管時(shí)間；（6）術(shù)后排氣時(shí)間；（7）術(shù)后盆腔引流量；（8）住院時(shí)間；（9）生活質(zhì)量評(píng)分：術(shù)后采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment,EORT）研制的生命質(zhì)量核心量表EORTC2C30進(jìn)行生活質(zhì)量調(diào)查。生命質(zhì)量核心表由3部分組成，包括5個(gè)功能子量表（a軀體功能；b角色功能；c情緒功能；d認(rèn)知功能；e社會(huì)功能）、癥狀子量表（疼痛、疲勞、惡心嘔吐、失眠、氣促、便秘、腹瀉、食欲下降等）以及總健康狀態(tài)與總生命質(zhì)量，共25個(gè)條目，共計(jì)25分，評(píng)分越高則生活質(zhì)量越高[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法利用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較觀察組與對(duì)照組間手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較結(jié)果Table 1 Comparison results of operation time and intraoperative blood loss between two groups

2.2 兩組清掃淋巴結(jié)總量及術(shù)后情況比較觀察組切除淋巴結(jié)總量明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組與對(duì)照之間拔尿管時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組術(shù)后平均引流液總量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。觀察組與對(duì)照組主要術(shù)后并發(fā)癥有發(fā)熱、淋巴囊腫、下肢水腫以及深靜脈血栓等，兩組之間并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表2 兩組清掃淋巴結(jié)總量及術(shù)后情況比較結(jié)果（x±s）Table 2 Comparison results of resection lymph node number and postoperative situation between two groups(x±s)

表3 兩組之間術(shù)后并發(fā)癥情況比較結(jié)果Table 3 Comparison results of postoperative complications between two groups

2.3 兩組住院時(shí)間及生活質(zhì)量評(píng)分比較觀察組住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組EORTC2C30評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組住院時(shí)間及生活質(zhì)量評(píng)分比較結(jié)果（x±s）Table 4 Comparison results of hospitalization time and the quality of life score between two groups(x±s)

3 討論

宮頸癌是發(fā)病率與死亡率僅次于乳腺癌的全球女性第二位常見生殖道惡性腫瘤[7]。目前，宮頸癌是唯一一個(gè)病因已知的女性惡性腫瘤，由人類乳頭狀瘤病毒（Human papillomavirus，HPV）引起[8]，主要有鱗癌、腺癌兩種，其中以鱗癌為主，臨床表現(xiàn)為陰道分泌物增加，不規(guī)則陰道流血，有些患者甚至出現(xiàn)肛門墜脹、尿頻尿急等全身性癥狀。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)[9]，全球范圍內(nèi)，每年新增宮頸癌發(fā)病病例約50萬例，而我國(guó)發(fā)病病例可達(dá)14萬，且發(fā)病趨于年輕化，給我國(guó)女性身體健康及生命安全帶來了巨大威脅[10]。

目前，治療宮頸癌的方法主要有手術(shù)治療及放射治療兩種[11]。放射治療對(duì)于宮頸癌患者陰道、卵巢等存在一定影響，且往往存在遠(yuǎn)期后遺癥，因此，在宮頸癌患者符合手術(shù)條件情況下，手術(shù)治療是首選治療方法[12]。腹膜后淋巴結(jié)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移是婦科惡性腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移的常見途徑，主要包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)[13]。現(xiàn)行技術(shù)利用影像學(xué)技術(shù)來確定宮頸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，從而確定放射野及術(shù)野范圍是否需要擴(kuò)展，但影像學(xué)與術(shù)后標(biāo)本組織病理學(xué)比較仍存在明顯差距。隨著腹腔鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展及完善[14]，腹腔鏡下RPLND在宮頸癌手術(shù)治療中得到了廣泛的普及及發(fā)展[15]。傳統(tǒng)RPLND多為清掃血管表面或旁側(cè)淋巴結(jié)[16]，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌患者復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素，手術(shù)清掃不徹底會(huì)使術(shù)后復(fù)發(fā)以及發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率大大增加，降低手術(shù)治療效果。本研究采用腹腔鏡下解剖式RPLND，與傳統(tǒng)RPLND根本區(qū)別在于患者淋巴結(jié)的清掃，包括動(dòng)靜脈血管之間淋巴結(jié)、血管后方淋巴結(jié)以及盆腔壁之間淋巴結(jié)。腹膜后淋巴結(jié)包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、骶前淋巴結(jié)、腔靜脈旁淋巴結(jié)、髂總淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、閉孔血管區(qū)淋巴結(jié)以及腹股溝深淋巴結(jié)[17]。腹腔鏡下解剖式RPLND旨在徹底切除轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，減少腫瘤負(fù)荷，以阻斷其轉(zhuǎn)移，減少?gòu)?fù)發(fā)。

本研究結(jié)果表明，觀察組與對(duì)照組之間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔尿管時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡下解剖式RPLND手術(shù)步驟較傳統(tǒng)術(shù)式繁瑣，但手術(shù)時(shí)間并未明顯延長(zhǎng)，雖對(duì)動(dòng)靜脈之間及血管后方與盆腔壁之間淋巴結(jié)進(jìn)行更加細(xì)致清掃，但術(shù)中出血量較傳統(tǒng)RPLND未明顯增多，拔尿管時(shí)間以及術(shù)后排氣時(shí)間也未見延長(zhǎng)；觀察組切除淋巴結(jié)總量為（25.42±6.27）個(gè)，明顯高于對(duì)照組淋巴結(jié)總量（17.56± 6.14）個(gè)，觀察組術(shù)后平均引流液總量為（1 017.59± 1 302.37）mL，明顯少于對(duì)照組術(shù)后平均引流液總量（2 208.26±1 546.27）mL，觀察組住院時(shí)間為（16.52± 2.47）d，明顯少于對(duì)照組住院時(shí)間（22.06±3.81）d（P＜0.05），說明腹腔鏡下解剖式RPLND治療宮頸癌術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)量較多，術(shù)后平均盆腔引流液總量較少，未增加患者泌尿系統(tǒng)及膀胱功能負(fù)擔(dān)，患者住院時(shí)間短，且并發(fā)癥發(fā)生情況與傳統(tǒng)腹腔鏡RPLND無差異。觀察組EORTC2C30評(píng)分為（16.36±3.21）分，明顯高于對(duì)照組EORTC2C30評(píng)分（14.28±2.47）分，提示腹腔鏡下解剖式RPLND治療宮頸癌可明顯提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，腹腔鏡下解剖式RPLND術(shù)野清晰，解剖層次清楚，清掃淋巴結(jié)徹底，恢復(fù)快，有利于提高宮頸癌患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

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Effect of a new type of retroperitoneal lymph node dissection on the efficacy and quality of life of patients with cervical cancer

Huang Hai-wei,Xie Hong,Ma Xin
(Zhangjiagang first people's hospital,Obstetrics and Gynecology,Zhangjiagang,Jiangsu,215600,China)

Objective To investigate the effect of a new type of retroperitoneal lymph node dissection on the efficacy and quality of life of patients with cervical cancer.Methods 35 cases of cervical cancer underwent laparoscopic RPLND as the research object,divided into the observation group(18 cases)and the control group(17 cases).The observation group treated with laparoscopic anatomical type RPLND,the control group treated with the traditional RPLND laparoscopic,compared two groups of operation time,resection lymph node number,the amount of intraoperativebleeding,postoperative complications and recovery.Results Two groups of operation time,intraoperative bleeding volume,extubation time,postoperative exhaust time and postoperative complications were compared,there were no significant differences;The observation group total lymph node resection was(25.42±6.27),significantly higher than the control group the total lymph node(17.56±6.14)(P＜0.05);The patients in the observation group the total drainage fluid for the average(1 017.59±1 302.37)mL,significantly less than the average of the total drainage fluid after surgery in the control group(2 208.26±1 546.27)mL(P＜0.05);The occurrence of complications between the two groups,there was no statistically significant difference;The observation group hospitalization time was(16.52±2.47)days,significantly less than the control group hospitalization time was (22.06±3.81)days(P＜0.05);the observation group EORTC2C30 score was(16.36±3.21),significantly higher than the control group EORTC2C30 score of(14.28±2.47)(P＜0.05).Conclusion Laparoscopic anatomical RPLND has the advantages of clear field,clear anatomy,thorough dissection of lymph nodes and quick recovery,which is beneficial to improve the quality of life of patients with cervical cancer,and is worthy of clinical Comparison results of hospitalization time and the quality of life score between two groups application.

Anatomical retroperitoneal lymph node dissection;Laparoscopy;Retroperitoneal lymph node dissection;Cervical carcinoma;Complication;Survival quality

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.015