吳珍格

【摘 要】通過(guò)對(duì)5例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的臨床護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，提出術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)為護(hù)士做好圍手術(shù)期前后護(hù)理，準(zhǔn)確掌握雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)不同情況下的護(hù)理措施，及早發(fā)現(xiàn)異常情況并采取有效的措施，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)；兇險(xiǎn)型前置胎盤；剖宮產(chǎn)術(shù)

兇險(xiǎn)型前置胎盤是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮切口瘢痕處，并常伴有胎盤植入，是導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后大出血的主要原因之一。鑒于近年來(lái)不斷上升的人工流產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率，導(dǎo)致兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的數(shù)量與日俱增。2017年1月至2017年6月我科在介入科室的配合下，將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)應(yīng)用到5例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的剖腹產(chǎn)術(shù)中，取得了滿意的效果，現(xiàn)將術(shù)后的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料

此次護(hù)理5例，年齡30～38歲，孕次2～5次，產(chǎn)次均為2次，孕周35～37+周，既往均有剖宮產(chǎn)史。產(chǎn)前2例有少量的陰道出血（<200ML），術(shù)前均行彩色超聲多普勒檢查均為中央性前置胎盤，2例合并胎盤植入。術(shù)中出血量 600～2700ML，1例放置腹腔引流管，無(wú)一例切除子宮，新生兒出生評(píng)分滿分。平均住院4-7天，經(jīng)積極治療及精心護(hù)理，產(chǎn)婦均恢復(fù)良好出院。

1.2 手術(shù)方法

5例患者行剖腹產(chǎn)術(shù)當(dāng)天，先于介入手術(shù)室內(nèi)實(shí)施雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置術(shù)。即通過(guò)雙側(cè)股動(dòng)脈為切入點(diǎn)，采取 Seldinger 穿刺技術(shù)植入動(dòng)脈鞘，接著于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈送入5f導(dǎo)管，利用導(dǎo)絲將其錨定后，從雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈以導(dǎo)管交換術(shù)置入球囊導(dǎo)管，明確封堵球囊的位置。導(dǎo)絲撤出后，于體表外固定球囊導(dǎo)管，再將患者轉(zhuǎn)入產(chǎn)科手術(shù)室實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)。待娩出胎兒后，通過(guò)對(duì)球囊的充盈實(shí)現(xiàn)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流阻斷目的，切開(kāi)子宮以及止血步驟必須按常規(guī)進(jìn)行。縫合腹部前，松開(kāi)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊，檢查有無(wú)出血事件，若有則行血管栓塞或球囊堵塞，無(wú)則直接關(guān)閉腹部。而對(duì)于兇險(xiǎn)性前置胎盤高度懷疑合并胎盤植入者，術(shù)前需要充分準(zhǔn)備，積極處理，必要時(shí)可以行子宮切除術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 圍術(shù)期前護(hù)理措施

需做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，圍術(shù)期完善術(shù)前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查尤其是出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度檢查，皮膚、胃腸道準(zhǔn)備，建立2路靜脈通路，其中一路為深靜脈，必要時(shí)留置picc管。向病人做好術(shù)前宣教，全面評(píng)估患者生理及心理狀況，針對(duì)其特點(diǎn)給予有效心理疏導(dǎo)處理，向患者和家屬詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)，并提前告知根據(jù)病情變化不排除切除子宮的可能。手術(shù)由科室主任和責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行，麻醉師和護(hù)理人員均有高年資者承擔(dān)，多科室協(xié)調(diào)配合。圍術(shù)期前禁止使用呼吸抑制劑類藥物，避免新生兒窒息，并禁飲禁食12h[1]。輻射風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)保護(hù)，特別是甲狀腺、乳腺、孕婦腹部等內(nèi)分泌腺所在部位，解釋遮擋的重要性[2]。

2.2 一般術(shù)后護(hù)理措施

監(jiān)測(cè)生命體征、產(chǎn)科體征及意識(shí)情況，連續(xù)3次每小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，再連續(xù)3次每?jī)尚r(shí)測(cè)量生命體征，以后每4小時(shí)一次至24小時(shí)。有異常加強(qiáng)觀察，并立即報(bào)告醫(yī)生。檢查子宮收縮、陰道流血情況。術(shù)后子宮可能因?yàn)楣┭霈F(xiàn)腹痛，護(hù)士應(yīng)巡視病房，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴，注意與產(chǎn)后子宮宮收縮痛的區(qū)別[3]。觀察末梢循環(huán)，評(píng)估水電解質(zhì)酸堿是否平衡，按醫(yī)囑記錄24小時(shí)尿量和出入量，合理使用抗生素。鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳痰。妥善固定各種引流管防止滑脫，保持清潔，標(biāo)識(shí)清晰，保持引流通暢，觀察記錄引流量及性質(zhì)。根據(jù)麻醉方式、患者的全身情況、術(shù)式等選擇合適的臥位，根據(jù)病情循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，做好飲食宣教。危重長(zhǎng)期臥床者，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。因術(shù)后需要制動(dòng)雙下肢 12 小時(shí)，血液循環(huán)變緩慢，應(yīng)注意雙下肢的保暖，給予加蓋棉被，溫水熱敷等保暖措施，需持續(xù)監(jiān)測(cè)雙足趾脈搏氧飽和度，每?jī)尚r(shí)監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈的搏動(dòng)是否跟心率一致、監(jiān)測(cè)雙下肢的皮膚溫度[4]。做好口腔及會(huì)陰護(hù)理。注意觀察有無(wú)造影劑過(guò)敏、皮膚過(guò)敏等情況。給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理。

2.3 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)護(hù)理措施

2.3.1 球囊充盈狀態(tài)（患者術(shù)后仍有或懷疑有活動(dòng)性出血時(shí)） 術(shù)后需保護(hù)穿刺點(diǎn)，無(wú)需壓迫，觀察穿刺部位有無(wú)滲血，檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫，若出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或皮溫異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以免造成下肢供血不足引起壞死。為防止深靜脈血栓形成，必要時(shí)測(cè)產(chǎn)婦凝血功能，導(dǎo)管內(nèi)注入肝素生理鹽水5ML/4或遵醫(yī)囑?；颊唠p下肢制動(dòng)（非絕對(duì)靜止，保持雙下肢伸直即可），可適當(dāng)活動(dòng)雙足，鼓勵(lì)按摩雙下肢、背部及腰部。腰背部酸痛時(shí)可短時(shí)側(cè)臥，防止雙下肢深靜脈血栓或褥瘡形成。

2.3.2 球囊收縮狀態(tài)（患者無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)） 術(shù)后觀察陰道有無(wú)活動(dòng)性出血，如再次出現(xiàn)活動(dòng)性出血應(yīng)立即通知醫(yī)生再次充盈球囊。如患者無(wú)活動(dòng)性出血，一般情況良好，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估預(yù)計(jì)不會(huì)再次發(fā)生活動(dòng)性大出血時(shí)，可通知放射科介入室預(yù)約雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管囊取出術(shù)。5例患者均無(wú)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

2.3.3 球囊取出后 病人返病房后觀察穿刺部位有無(wú)滲血，避免做屈膝屈髖動(dòng)作。檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫，若出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或皮溫異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后給予半流食、易消化食物，少食用奶制品以免引起腹脹、嘔吐。病人臥床期間應(yīng)做好生活護(hù)理，隨時(shí)觀察穿刺部位滲血情況。穿刺點(diǎn)局部壓迫6到8小時(shí)，雙下肢制動(dòng)6到8小時(shí)，保持平臥（非絕對(duì)靜止，保持雙下肢伸直即可）。臥床12小時(shí)后可拆除雙側(cè)彈性繃帶，制動(dòng)解除，屈膝屈髖時(shí)動(dòng)作輕柔、幅度小，并用手用力壓迫穿刺點(diǎn)。在制動(dòng)的12小時(shí)內(nèi)，指導(dǎo)產(chǎn)婦行腳踝運(yùn)動(dòng)，并指導(dǎo)家屬給予該產(chǎn)婦雙下肢進(jìn)行輕度按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。12小時(shí)后，拆除加壓包扎帶后，每小時(shí)進(jìn)行10次的腳踝運(yùn)動(dòng)及抬臀運(yùn)動(dòng)，協(xié)助產(chǎn)婦每2小時(shí)翻身一次，這樣既有利于雙下肢靜脈血回流，不易形成血栓，還可以保證術(shù)后重要臟器的血液供應(yīng)，同時(shí)能促進(jìn)產(chǎn)婦腸鳴音的恢復(fù)[5]。盡量避免劇烈咳嗽、用力大小便等增加腹壓動(dòng)作。確定無(wú)出血、溶血及身體情況允許等情況下，24小時(shí)后可下床適度活動(dòng)。1例患者發(fā)生一側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，皮溫降低，立即予放松雙側(cè)彈性繃帶解壓，保暖并皮下注射速碧林后好轉(zhuǎn)。

2.4 并發(fā)癥護(hù)理

為防止術(shù)后股動(dòng)脈穿刺處發(fā)生出血、血腫等并發(fā)癥，術(shù)后拔除動(dòng)脈鞘后需用加壓閥與彈性繃帶加壓包扎穿刺點(diǎn)。彈性繃帶包扎時(shí)間過(guò)長(zhǎng)皮膚出現(xiàn)紅色斑片、患者痛癢，重者出現(xiàn)水泡，若水泡破損，表皮脫落，易使皮膚感染，因此降低張力性水泡的發(fā)生率，可以減少皮膚感染。5例患者在加壓制動(dòng)期間責(zé)任護(hù)士密切觀察繃帶的松緊度和皮膚情況，發(fā)現(xiàn)異常改變及時(shí)處理，皮膚均無(wú)破損，無(wú)水泡及壓瘡的發(fā)生。雙側(cè)下肢制動(dòng)期間指導(dǎo)家屬每小時(shí)適當(dāng)給予下肢被動(dòng)肢體按摩。靜脈輸液采用上肢靜脈留置針，避免使用下肢靜脈。室溫保持在25℃左右。避免冷刺激引起血管痙攣，使血流速度減慢，形成血栓。5例患者均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。術(shù)后合理使用抗生素，連續(xù)3天每日測(cè)量體溫4次.常規(guī)監(jiān)測(cè)血常規(guī)5例患者術(shù)后體溫及血常規(guī)指標(biāo)都在正常范圍內(nèi)。術(shù)后不排除晚期出血的可能，需備好各種搶救藥品，如卡前列素氨丁三醇、纖維蛋白原等急救藥物，同時(shí)做好子宮次切的手術(shù)準(zhǔn)備，5例患者均未發(fā)生晚期產(chǎn)后出血。為防止術(shù)后發(fā)生DIC，護(hù)理人員要做好患者全身評(píng)估，觀察腹部切口敷料有無(wú)滲血，陰道流血的量、顏色、性狀，如出現(xiàn)不凝血及時(shí)匯報(bào)處理，注意尿色，觀察全身皮膚黏膜是否完整，有無(wú)出血點(diǎn)，瘀點(diǎn)瘀斑，密切監(jiān)測(cè)和觀察DIC指標(biāo)。5例患者均未發(fā)生DIC。因嚴(yán)重的胎盤植入可使胎盤穿透子宮漿膜層植入膀胱肌層，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中不可避免性膀胱損傷。護(hù)理人員須密切關(guān)注患者的尿色尿量，重視患者的主訴，有無(wú)恥骨上方疼痛、尿漏等。

3 小結(jié)

雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置剖腹產(chǎn)術(shù)治療兇險(xiǎn)型前置胎盤患者效果明顯，有利于避免術(shù)中大量出血情況，且具有加高子宮保留可能性。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握兇險(xiǎn)型前置胎盤患者行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置剖腹產(chǎn)術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)，預(yù)防并及早發(fā)現(xiàn)預(yù)置術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，與醫(yī)生配合對(duì)癥處理，保證母嬰安全。

【參考文獻(xiàn)】

[1]趙馨，韓秋峪，王文亮，等.髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置球囊治療兇險(xiǎn)型前置胎盤8例療效探討.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)[J].2014，34（11）：773-774.

[2]邢麗，袁嬋娟，吳寧.預(yù)置球囊導(dǎo)管在兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中的護(hù)理[J].介入放射學(xué)雜志，2016，25（2）：175-177.

[3]劉艷，趙琳，羅遠(yuǎn)材，等.前置胎盤、胎盤粘連及胎盤植入的臨床病理分析[J].中國(guó)婦幼保健，2015，30（13）：1888-1890.

[4]紀(jì)莉.4例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J].Tianjin Journal of Nursing，2016，24（2）：135-136

[5]黃秋英.雙側(cè)髂總動(dòng)脈球囊置入術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入術(shù)后的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2015（5）：138.

[責(zé)任編輯：田吉捷]