黃振飛，黃慧，張紅，朱華勇，朱運林，張勝睿

（1.江西省贛州市人民醫(yī)院，江西贛州341000；2.安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院，江西安遠(yuǎn)342000）

不同吸氣流速下機械通氣對ARDS患者氣道平臺壓的影響研究

黃振飛1，黃慧1，張紅2，朱華勇1，朱運林1，張勝睿1

（1.江西省贛州市人民醫(yī)院，江西贛州341000；2.安遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院，江西安遠(yuǎn)342000）

目的探討不同吸氣流速下機械通氣對ARDS患者氣道平臺壓的影響研究。方法選取60例已機械通氣的ARDS患者，按隨機表法分為3組進(jìn)行機械通氣治療。均采用6～8 mL/kg小潮氣量通氣及允許高碳酸血癥策略。均采用容量控制ACV模式，流速波形均選用恒速波。3組采用不同吸氣峰值流速（A組40 L/min、B組60 L/min、C組80 L/min）。測定并記錄通氣時的氣道峰壓(Ppeak),氣道平均壓(Pmean),氣道平臺壓(Pplat),動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn),并記錄治療后的第1個24 h人機對抗的發(fā)生例數(shù)、機械通氣的時間及停留于重癥監(jiān)護(hù)室的時間，比較兩組患者呼吸力學(xué)、血氣分析及血流動力學(xué)各指標(biāo)的變化。結(jié)果B組和C組在調(diào)整吸氣流速之后的Ppeak,Pplat，Cdyn有明顯上升（P＜0.05）。C組在調(diào)整吸氣流速之后同時段比較Ppeak和Pplat,Cdyn明顯高于A組（P＜0.05），Pmean稍高A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，C組Ppeak和Pplat，Cdyn，明顯高于B組（P＜0.05）。在人機對抗的對比分析中:C組與A組及B組相比，例數(shù)明顯增加（P＜0.05）。且B組多于A組（P＜0.05）。在機械通氣時間與停留ICU時間的對比分析中，C組較A組和B組，顯著延長（P＜0.05）。3組在通氣2 h，4 h及第1個24 h監(jiān)測患者血氣分析及血流動力學(xué)無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論在小潮氣量基礎(chǔ)上,降低吸氣流速,對損傷的肺組織可起到一定的保護(hù)作用，更利于維持機協(xié)調(diào)。

吸氣流速；機械通氣；ARDS；氣道平臺壓

急險呼吸窘迫綜合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)長期以來是臨床治療的難點，致死率極高[1-2]。以小潮氣量通氣為核心的肺保護(hù)性通氣策略因可極大地改善ARDS患者的預(yù)后，己成為ARDS的常規(guī)治療手段。但是國內(nèi)外對ARDS高風(fēng)險患者的通氣策略研究較少[3]，目前尚無定論。作者對小潮氣量通氣不同的吸氣流速治療ARDS高風(fēng)險的患者臨床效果進(jìn)行了分析，旨在為ARDS高風(fēng)險患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇在2016年3月～2016年12月在我院IUC7治療的ARDS患者60例，其中男42例、女18例，年齡27～48歲，體質(zhì)量53～71 kg,診斷符合符合2012年ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)。誘發(fā)病因為:慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作21例，嚴(yán)重感染19例，嚴(yán)重創(chuàng)傷14例，急性重癥胰腺炎5例，溺水1例。

1.2 方法60例根據(jù)2012年ARDS柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)篩選中-重度并已機械通氣的ARDS患者。按隨機表法分為3組進(jìn)行機械通氣治療。均采用6～8 mL/kg小潮氣量通氣及允許高碳酸血癥策略。均采用容量控制ACV模式，流速波形均選用恒速波。3組采用不同吸氣峰值流速（A組40 L/min、B組60 L/min、C組80 L/min）。3組先使用相同吸氣流速（6 mL· kg-1·s-1）機械通氣2 h測量氣道平臺壓后調(diào)整吸氣流速：A組保持低吸氣流速（6 mL·kg-1·s-1），B組中吸氣流速（12 mL· kg-1·s-1），C組高吸氣流速（18 mL·kg-1·s-1）。

1.3 觀察指標(biāo)測定并記錄通氣2 h（T1）、4 h(T2)、24 h(T3)時的氣道峰壓(Ppeak),氣道平均壓(Pmean),氣道平臺壓(Pplat),動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn),并記錄第1個24 h內(nèi)發(fā)生人機對抗例數(shù),機械通氣時間及重癥監(jiān)護(hù)病房停留時間，比較兩組患者呼吸力學(xué)、血氣分析及血流動力學(xué)各指標(biāo)的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計分析資料，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，組間比較采用X2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.13 組呼吸力學(xué)氣道峰壓(Ppeak),氣道平均壓(Pmean),氣道平臺壓(Pplat),動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)的比較B組和C組在調(diào)整吸氣流速之后的Ppeak,Pplat，Cdyn有明顯上升(P＜0.05)。C組在調(diào)整吸氣流速之后同時段比較Ppeak,Pplat和Cdyn明顯高于A組(P＜0.05)，Pmean稍高A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，C組Ppeak和Pplat，Cdyn，明顯高于B組（P＜0.05）。見表1。

表13 組呼吸力學(xué)氣道峰壓,氣道平均壓,氣道平臺壓及動態(tài)順應(yīng)性的比較Table 1 Comparison of airway peak pressure,mean airway pressure,airway platform pressure and dynamic compliance in three groups of respiratory mechanics

表13 組呼吸力學(xué)氣道峰壓,氣道平均壓,氣道平臺壓及動態(tài)順應(yīng)性的比較Table 1 Comparison of airway peak pressure,mean airway pressure,airway platform pressure and dynamic compliance in three groups of respiratory mechanics

項目時間Ppeak(cmH2O) Pmean(cmH2O) Pplat(cmH2O) Cdyn(mL/cmH2O) T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1 T2 T3 A組（n=40）22.6±4.2 22.3±4.6 23.3±4.4 10.1±2.5 10.2±2.7 10.9±2.7 18.7±2.1 18.4±1.8 18.3±2.0 37.8±6.9 37.9±7.0 38.1±7.1 B組（n=60）22.7±4.2 24.6±4.3 25.7±4.2 10.2±2.7 11.4±3.6 11.4±3.5 18.6±2.4 19.5±2.2 19.7±2.3 37.9±7.8 43.9±7.6 44.6±7.7 C組（n=80）22.7±4.4 25.3±4.2 26.8±4.3 10.3±2.6 11.4±3.1 11.6±3.7 18.5±2.4 19.6±2.4 21.2±2.7 38.9±7.8 44.8±7.8 45.3±7.9

2.23 組第1天人機對抗例數(shù)、機械通氣時間、ICU停留時間的比較在人機對抗的對比分析中:C組與A組及B組相比，例數(shù)明顯增加（P＜0.05）。且B組多于A組（P＜0.05）。在機械通氣時間與停留ICU時間的對比分析中，C組較A組和B組，顯著延長（P＜0.05）。見表2。

表23 組第1天人機對抗例數(shù)、機械通氣時間、ICU停留時間的比較Table 2 The number of man-machine confrontation cases,the time of mechanical ventilation and the residence time of ICU in group 1

表23 組第1天人機對抗例數(shù)、機械通氣時間、ICU停留時間的比較Table 2 The number of man-machine confrontation cases,the time of mechanical ventilation and the residence time of ICU in group 1

C組（n=80）11 121.6±31.3 146.8±33.2項目人機對抗（n）機械通氣時間（h）ICU停留時間（h）A組（n=40）2 90.3±20.4 111.2±20.1 B組（n=60）5 96.2±20.6 114.6±33.2

2.33 組在通氣2 h，4 h及第1個24 h監(jiān)測患者血氣分析及血流動力學(xué)無明顯變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)自1947年首次提出定義以來，受到了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。至今仍是死亡率較高的一種危重癥，ARDS治療的主要手段為機械通氣。多年來的研究報道指出[4-6]，常規(guī)的通氣模式不能顯著減少ARDS患者的死亡率，并且不恰當(dāng)?shù)耐獠呗砸环矫鏁挂延械姆喂δ軗p傷加重，一方面也會加速肺內(nèi)炎癥介質(zhì)的移位入血，增加加重SIRS(全身炎癥反應(yīng)綜合征)的發(fā)生率，從而引起MODS(多器官功能障礙綜合征)。呼吸機相關(guān)性肺損傷(ventilator induced lung injury，VILI)指的是機械通氣損傷正常肺組織或加重原有肺組織損傷。多項臨床研究和報道指出VILI是造成ARDS患者死亡率增加的重要因素。其中高吸氣量與大潮氣量的通氣策略引起機械性及化學(xué)性損傷是VILI發(fā)生的主要機制,因此，國內(nèi)外的專家提高了對ARDS的肺保護(hù)性通氣策略的重視程度[7-8]。

有研究指出[9]，針對需要長時間手術(shù)的患者，在圍術(shù)期選擇小潮氣量(6～8 mL/kg)的通氣策略，造成肺泡萎陷的機率較小，且能夠滿足手術(shù)的應(yīng)激需求，不會明顯影響機體的肺功能;但大潮氣量(10～12 mL/kg)的通氣策略會損傷患者的肺功能。因此，本研究中的研究對象均選擇小潮氣量通氣策略。

吸氣流速是決定肺張力的重要因素，能夠?qū)Ψ蝺?nèi)氣體的分布產(chǎn)生影響，吸氣的流速過快會導(dǎo)致體內(nèi)的氣體分布不均勻，從而引起肺泡的過度膨脹，使肺泡暴露于高剪切力的作用下，肺泡破裂的幾率大大增加，同時也進(jìn)一步加重肺損傷。而且理論上，吸氣流速的合理應(yīng)用水平應(yīng)滿足兩個條件：一是不增加氣道的壓力，并減少氣胸的發(fā)生風(fēng)險，二是合理的增加吸氣的流速。只有這樣，才能有效降低病人機械通氣時的吸氣努力水平、縮短吸氣時間和延長呼氣時間以減少動態(tài)肺過度充氣與內(nèi)源性呼氣末正壓[10-12]。而通過本研究顯示，不同的吸氣流速下，B組和C組在調(diào)整吸氣流速之后的Ppeak,Pplat，Cdyn有明顯上升(P＜0.05)。C組在調(diào)整吸氣流速之后同時段比較Ppeak,Pplat和Cdyn明顯高于A組(P＜0.05)，Pmean稍高A組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，C組Ppeak和Pplat，Cdyn，明顯高于B組(P＜0.05)。

在機械通氣時，不恰當(dāng)?shù)奈鼩饬魉賹?dǎo)致輔助通氣時出現(xiàn)人機抵抗的重要原因，而臨床常常將其忽略，因此在今后的工作中，應(yīng)加強對其的重視程度。本研究得出的結(jié)論為，在人機對抗的對比分析中:C組與A組及B組相比，例數(shù)明顯增加(P＜0.05)。且B組多于A組(P＜0.05)。在機械通氣時間與停留ICU時間的對比分析中，C組較A組和B組，顯著延長（P＜0.05）。

綜上所述，我們認(rèn)為在使用相近潮氣量水平時、高水平吸氣流速有利于肺復(fù)張，但可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的呼吸機相關(guān)性肺損傷，出現(xiàn)更多的人機對抗。降低吸氣流速可適當(dāng)減輕此類損傷，在小潮氣量基礎(chǔ)上,降低吸氣流速,對損傷的肺組織可起到一定的保護(hù)作用。

[1]沙海旺.重癥哮喘患者機械控制通氣中吸氣流速波型對呼吸力學(xué)及氣體交換的影響[J].臨床肺科雜志,2014,19(3):431-433.

[2]楊韓,項明方,黃紹農(nóng)，等.不同機械通氣模式對老年腹部手術(shù)患者呼吸力學(xué)及血流動力學(xué)的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2013, 10(28):43-46.

[3]TerziN,NormandH,DumanowskiE,etal.Noninvasive ventilationandbreathing-swallowinginterplayin chronicobstructivepulmonarydisease[J].Critical care medicine,2014,42(3):565-573.

[4]張立賢,曹陽,彭亮，等.不同機械通氣方式對大面積燒傷患者每搏量變異度的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(18):2874-2877.

[5]胡春香,代冰,劉曄，等.無創(chuàng)正壓通氣時霧化吸入影響因素的研究進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2015,38(12):924-927.

[6]Hudson MB,Smuder AJ,Nelson WB,et al.Both high level pressure support ventilation and controlled mechanical ventilation induce diaphragm dysfunction and atrophy[J].Criticalcaremedicine,2012,40(4):1254-1260.

[7]胡容.序貫機械通氣治療改善重癥肺炎合并呼吸衰竭患者肺泡氧合功能、全身炎癥反應(yīng)綜合征的研究[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,22(22):2707-2710.

[8]代金貞,徐莉,陳堃，等.北美Draeger GS麻醉機吸氣流速裝置對呼吸功能影響的臨床觀察[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2014,35 (5):88-90.

[9]CortjensB,RoyakkersAANM,DetermannRM,etal.Lungprotective mechanical ventilation does not protect against acute kidney injury in patients without lung injury at onset of mechanical ventilation[J].Journal of critical care,2012,27(3):261-267.

[10]陳玲,白黎峰,魏厚華，等.適應(yīng)性支持通氣在慢性阻塞性肺疾病機械通氣中的應(yīng)用[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2013,11(17):50-51. [11]程智宏.機械通氣治療小兒重癥哮喘45例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(33):35-36.

[12]孫文宇.機械通氣輔助治療急性心肌梗死合并急性肺水腫的臨床體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(10):12-13.

Effects of mechanical ventilation at different inspiratory flow rates on airway plateau pressure inARDS patients

Huang Zhen-fei1,Huang Hui1,Zhang Hong2,Zhu Hua-yong1,Zhu Yun-lin1,Zhang Sheng-rui1
(1.Ganzhou People's Hospital of Jiangxi Province,Ganzhou,Jiangxi,341000,China;2.Anyuan County People's Hospital,Anyuan, Jiangxi,342000,China)

Objective To study the effect of mechanical ventilation on airway pressure in ARDS patients under different inspiratory flow rates. Methods Sixty patients with ARDS who had been mechanically ventilated were divided into three groups according to the randomized table method for mechanical ventilation.Were used 6-8mL/kg low tidal volume ventilation and allow hypercapnia strategy.Are used to control the ACV mode capacity,flow velocity waveforms are selected constant speed wave.3 groups were treated with different inspiratory peak flow rate(group A 40 L/min, group B 60 L/min,group C 80 L/min).(Ppeak),airway mean pressure(Pmean),airway plateau pressure(Pplat),dynamic compliance(Cdyn)were recorded and recorded,and the first 24 hours after treatment were recorded.The number of cases,the time of mechanical ventilation and the time of stay in the intensive care unit were compared.The changes of respiratory mechanics,blood gas analysis and hemodynamics were compared between the two groups.Results Ppeak,Pplat and Cdyn were significantly increased in group B and group C(P＜0.05)after adjusting the inspiratory flow rate.Compared with group A(P＜0.05),Ppak and Pplat were significantly higher than those in group A(P＜0.05),but the difference was not statistically significant.The Ppeak,Pplat and Cdyn in group C were significantly higher than those in group B(P＜0.05).In the comparative analysis of man-machine confrontation:the C group compared with the A group and the B group,the number of cases increased significantly(P＜0.05).The B group was more than the A group(P＜0.05).In the comparative analysis of the mechanical ventilation time and the ICU time,the C group was significantly longer than the A group and the B group(P＜0.05).There was no significant difference in blood gas analysis and hemodynamics between the two groups at 2h,4h and 1h 24h.Conclusion On the basis of the small tidal volume,the inspiratory flow rate is reduced,and the protective lung tissue can play a protective role,which is more conducive to the maintenance of machine coordination.

Inspiratory flow rate;Mechanical ventilation;ARDS;Airway platform pressure

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.25.008

贛州市指導(dǎo)性科技計劃（GZ2016ZSF069）