于俊++趙環(huán)+杜媛媛

[摘要] 目的 觀察不同早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方式對出血性腦卒中患者術(shù)后康復(fù)的影響。 方法 選擇2014年6月～2016年5月在青島市市立醫(yī)院就診的出血性腦卒中手術(shù)患者194例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和研究組，每組各97例。對照組在術(shù)后2～7 d患者生命體征穩(wěn)定后，給予早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)；研究組在術(shù)后2～7 d患者生命體征穩(wěn)定后，給予反饋式早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，兩組護(hù)理干預(yù)計劃均持續(xù)至出院后6個月。比較兩組康復(fù)煅煉的時間和次數(shù)依從性、Barthel指數(shù)及生活質(zhì)量評分。 結(jié)果 研究組住院期間和出院后時間依從率、次數(shù)依從率均顯著高于對照組（P < 0.05）。兩組出院時、出院1個月時、出院6個月時Barthel指數(shù)均顯著高于護(hù)理前（P < 0.05），且研究組高于同期對照組（P < 0.05）。兩組護(hù)理后軀體角色、軀體疼痛、軀體功能、總體健康、活力、社會功能、情緒狀態(tài)、精神健康均高于護(hù)理前（P < 0.05），且研究組高于同期對照組（P < 0.05）。 結(jié)論 早期反饋式康復(fù)護(hù)理干預(yù)為出血性腦卒中術(shù)后早期護(hù)理康復(fù)干預(yù)提供了新模式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 出血性腦卒中；早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)；反饋式護(hù)理教育；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（b）-0164-04

Effect of feedback early rehabilitation nursing intervention on postoperative rehabilitation of patients with hemorrhagic stroke

YU Jun ZHAO Huan DU Yuanyuan

Department of Neurosurgery， Qingdao Municipal Hospital， Shandong Province， Qingdao 266071， China

[Abstract] Objective To study the effect of different early rehabilitation nursing intervention on postoperative rehabilitation of patients with hemorrhagic stroke. Methods 194 patients with hemorrhagic stroke in Qingdao Municipal Hospital from June 2014 to May 2016 were selected and divided into control group and study group， with 97 cases in each group. The control group was received early rehabilitation nursing intervention at 2-7 d after operation and the patient's vital signs were stable， while the study group was received feedback early rehabilitation nursing intervention at 2-7 d after operation and the patient's vital signs were stable. The nursing intervention program of two groups continued until 6 months discharge. The time compliance and frequency compliance， Barthel index and quality of life score before and after nursing of two groups were compared. Results The time compliance and frequency compliance during hospitalization and after discharge of study group were significantly higher than those of control group， with statistically significant difference （P < 0.05）. The Barthel index of two groups at discharge time， 1 months， 6 months after discharge were significiantly higher than those before nursing （P < 0.05）， and Barthel index of study groups at discharge time， 1 months， 6 months after discharge were significiantly higher than those of control group （P < 0.05）. The body role， body pain， body function， general health， vitality， social function， emotional state， mental health of two groups after nursing were significantly higher than those before nursing （P < 0.05）， and those of study group were significiantly higher than those of control group （P < 0.05）. Conclusion The early feedback rehabilitation nursing intervention provides a new model for early postoperative nursing intervention in patients with hemorrhagic stroke， which is worth to be spread.

[Key words] Hemorrhagic stroke； Early rehabilitation nursing intervention； Feedback nursing education； Quality of life

出血性腦卒中的是常見的腦卒中類型，具有發(fā)病急、病情兇險、致殘率和致死率高等特點，近年來隨著診療水平的不斷提高，出血性腦卒中的死亡率不斷降低，但存活者中約80%患者表現(xiàn)為運動、感覺、語言、認(rèn)知等方面的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常工作和生活[1]?，F(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為大腦具有可塑性，有效的康復(fù)護(hù)理干預(yù)可通過反復(fù)強化的肌肉運動擴(kuò)大該肌肉的大腦皮質(zhì)代表區(qū)，促進(jìn)病灶周圍腦組織或健側(cè)腦組織的重組，促進(jìn)大腦“可塑性”改變[2]。研究顯示，康復(fù)護(hù)理干預(yù)介入越早，腦的可塑造方面就越有成效，促進(jìn)中樞神經(jīng)的功能重組和日常功能恢復(fù)的效果越好[3-4]。薈萃分析顯示，出血性腦卒中術(shù)后早期施予功能康復(fù)煅煉，可顯顯著提高出血性腦卒中患者的日常生活能力，明顯改善患者的肢體功能[5]。雖然早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)術(shù)后功能康復(fù)已經(jīng)得到眾多研究證實，但對早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)的方式探討較少見報道，本研究中筆者觀察了不同早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)方式在出血性腦卒中患者中的應(yīng)用效果，旨在為出血性腦卒中患者早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)提供數(shù)據(jù)康復(fù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2016年5月在青島市市立醫(yī)院（以下簡稱“我院”）就診的出血性腦卒中手術(shù)患者194例，所有患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)而無排除標(biāo)準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各97例。研究組中，男53例，女44例；年齡為41～79歲，平均（64.36±8.45）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)89例，幕上腦葉出血3例，小腦出血2例，丘腦出血2例，腦室出血1例；顱內(nèi)血腫量（45.32±11.08）mL；教育程度：小學(xué)及以下27例，初中21例，高中26例，大專及以上23例。對照組中，男51例，女46例；年齡為37～81歲，平均（65.08±9.17）歲；出血部位：基底節(jié)區(qū)91例，幕上腦葉出血2例，小腦出血1例，丘腦出血2例，腦室出血1例；教育程度：小學(xué)及以下25例，初中22例，高中28例，大專及以上22例。兩組患者性別、年齡、出血部位、教育程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①突然起病，經(jīng)CT和/或MRI確診，符合出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。②首次發(fā)病，并在發(fā)病后24 h入院。③具有手術(shù)指征[5]：幕上出血≥ 30 mL，幕下出血≥ 10 mL；腦中線結(jié)構(gòu)移位≥ 1 cm；腦室、腦池受壓變形或消失，以環(huán)池、第四腦室為重；雙側(cè)瞳孔不等大、瞳孔光反射遲鈍，甚至瞳孔散大、光反射消失；意識變差，如躁動不安、嗜睡甚至昏迷。④年齡>30歲，性別不限。⑤采用微創(chuàng)手術(shù)包括小骨窗開顱、穿刺碎吸、立體定向引流等，術(shù)后2～3 d意思清醒，卒中癥狀無進(jìn)展。⑥經(jīng)患者和直系家屬同意，取得知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往有顱腦手術(shù)史。②伴隨有腦室出血者。③合并嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭或凝血機(jī)制障礙者。④伴隨癲癇、腦部腫瘤等疾病者。⑤發(fā)病前存在肢體運動障礙、認(rèn)知功能障礙或精神疾病者。⑥不能取得知情同意書者。

1.4 研究方法

兩組護(hù)理干預(yù)時間均為入組至出院后6個月。

1.4.1 對照組 術(shù)后給予穩(wěn)定血壓、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、預(yù)防感染等基礎(chǔ)藥物治療，同時由責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，術(shù)后2～7 d患者生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)時開始康復(fù)護(hù)理干預(yù)，康復(fù)訓(xùn)練措施如下：

①給予良肢位擺放。②指導(dǎo)患者主、被動四肢各關(guān)節(jié)，20 min/次，1～2次/d。③患者患側(cè)上下肢肌力達(dá)Ⅱ級后開始坐起訓(xùn)練，患側(cè)肌肉的等長、等張訓(xùn)練，患側(cè)上下肢關(guān)節(jié)的自我輔助運動等床上運動訓(xùn)練，30 min/次，1～2次/d。④患者病情穩(wěn)定，患側(cè)上下肢肌力達(dá)Ⅲ級后開始轉(zhuǎn)換訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、日常生活活動能力的訓(xùn)練及作用治療等，45 min/次，1～2次/d。⑤出院后通過隨訪、電話等方式指導(dǎo)患者在家中執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練，隨訪時間安排為第1個月每周1次，第2～3個月每2周1次，第4～6個月每4周1次。

1.4.2 研究組 術(shù)后基礎(chǔ)藥物和康復(fù)護(hù)理方式同對照組，在對照組的基礎(chǔ)上采用反饋式康復(fù)護(hù)理干預(yù)方法，具體方法為：

①成立康復(fù)護(hù)理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，2名有豐富康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗的主管護(hù)師擔(dān)任副組長，4名具有3年以上康復(fù)護(hù)理工作經(jīng)驗的揮師作為組員。②研究組康復(fù)功能煅煉由康復(fù)護(hù)理小組負(fù)責(zé)，采用反饋式康復(fù)護(hù)理，主要流程如下：首先由康復(fù)小組向患者講解各項功能煅煉的目的、內(nèi)容、方法、頻率、注意事項等，并進(jìn)行示范性操作，確?；颊吆图覍僬莆湛祻?fù)煅煉方式；每日觀察患者康復(fù)煅煉的執(zhí)行情況，評估患者的執(zhí)行效果；對患者不規(guī)范的動作進(jìn)行糾正，對患者不清楚、不理解的部分再次講解；確認(rèn)患者掌握煅煉的方法、頻率，能夠正確復(fù)述、演示需要掌握的康復(fù)煅煉內(nèi)容，并能正確執(zhí)行。患者住院期間康復(fù)護(hù)理小組每日采用反饋式康復(fù)煅煉方法督導(dǎo)患者進(jìn)行煅煉。③出院后第1個月每周開始制訂本周康復(fù)煅煉方式、頻率、本周康復(fù)煅煉的目標(biāo)，周末回訪時對患者康復(fù)煅煉的執(zhí)行情況進(jìn)行評估，對煅煉中不規(guī)范的地方進(jìn)行糾正；第2～3個月每2周重復(fù)反饋式康復(fù)煅煉；第4～6個月每4周重復(fù)反饋式康復(fù)煅煉。

1.5 觀察指標(biāo)

①參照文獻(xiàn)[7]制訂康復(fù)運動煅煉依從性評價標(biāo)準(zhǔn)，分為時間依從性和次數(shù)依從性，時間依從率=患者實際次均康復(fù)煅煉時間/計劃次均康復(fù)煅煉時間×100%，次數(shù)依從率=實際煅煉次數(shù)/計劃煅煉次數(shù)×100%。②護(hù)理前、出院時、出院1個月、出院6個月采用日常生活能力量表（ADL）中的Barthel指數(shù)評估患者的日常生活能力，Barthel評分包括洗澡、修飾、進(jìn)餐、穿衣、如廁、可控制大小便、上下樓梯、轉(zhuǎn)移、平地行走等10個緯度共100分，得分越高說明日常生活自理能力越高[8]。③護(hù)理前后采用腦卒中SF-36量表評估患者的生活質(zhì)量，包括軀體角色、軀體疼痛、軀體功能、總體健康、活力、社會功能、情緒狀態(tài)、精神健康等8個方面，每項得分0～100分，得分越高說明生活質(zhì)量越佳[9]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)煅煉依從性比較

研究組住院期間和出院后時間依從率、次數(shù)依從率均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組Barthel指數(shù)比較

兩組護(hù)理前Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組出院時、出院1個月、出院6個月Barthel指數(shù)均高于護(hù)理前（P < 0.05），且研究組高于同期對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量比較

兩組護(hù)理前軀體角色、軀體疼痛、軀體功能、總體健康、活力、社會功能、情緒狀態(tài)、精神健康比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組護(hù)理后軀體角色、軀體疼痛、軀體功能、總體健康、活力、社會功能、情緒狀態(tài)、精神健康高于護(hù)理前（P < 0.05），且研究組高于同期對照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

腦的可塑性指腦具有適應(yīng)能力，可在結(jié)構(gòu)和功能上修改自身以適應(yīng)損傷后的客觀現(xiàn)實，功能恢復(fù)的過程中，潛在突觸的啟用和側(cè)支長芽新形成的突觸利用是重要因素，這一過程需要大量的訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練可通過不間斷的信號刺激大腦做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，來適應(yīng)環(huán)境，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組，康復(fù)訓(xùn)練介入時間越早，腦的可塑性越大[10]。既往研究顯示，出血性腦卒中后致殘率較高，且2周內(nèi)再出血發(fā)生率超過25%，臨床和護(hù)理工作者對早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)持謹(jǐn)慎態(tài)度[11-12]。但近年來的研究顯示，出血性腦卒中術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可有效抑制再出血和功能障礙進(jìn)行性發(fā)展，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)[13-14]。王琴[15]對120例出血性腦卒中患者術(shù)后分別采用常規(guī)護(hù)理和早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)組護(hù)理后MBI評分、ESS評分、GCS評分均顯著高于常規(guī)護(hù)理組，壓瘡、墜積性肺炎、肺部感染、再次腦出血等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。李宗平等[16]對出血性腦卒中患者術(shù)后給給予早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示早期康復(fù)干預(yù)可降低NIHSS評分，提升ADL評分，降低住院期間肺部、泌尿道、腸道感染率，降低平均住院時間和住院費用，對出血性腦卒中患者康復(fù)具有積極意義。

早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)模式主要是在患者恢復(fù)意識后，通過護(hù)理人員示范和輔助患者進(jìn)行相關(guān)肢體功能煅煉，幫助存在運動功能喪失可能性的患者早期進(jìn)行運動護(hù)理干預(yù)，降低患者運動功能障礙的可能性[17-18]。但傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)是一種單向信息傳遞模式，護(hù)理人員在示范和教育后，未對患者掌握程度和完成情況進(jìn)行有效的評價和反饋。與傳統(tǒng)護(hù)理方法不同，反饋式護(hù)理特別注重護(hù)理過程中患者掌握程度、細(xì)節(jié)、建議和意見，并根據(jù)反饋結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)，使護(hù)理細(xì)節(jié)更貼近于患者，患者可感受到人文關(guān)懷與重視，提高主動參與的積極性，患者的積極參與又可充分調(diào)動護(hù)理人員的積極性，不斷改善護(hù)理程序和細(xì)節(jié)，提高護(hù)理質(zhì)量[19-20]。

本研究借助反饋式護(hù)理的方式進(jìn)行反饋式康復(fù)訓(xùn)練，向患者講解和示范掌握肢體功能煅煉方法后，對患者的知識掌握和煅煉技巧進(jìn)行反復(fù)效果評估和不斷糾正，不但使患者從思想上意識到早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，而且掌握正確肢體功能煅煉方法，每日反饋式護(hù)理查房可監(jiān)督患者嚴(yán)格按照護(hù)理計劃實施康復(fù)煅煉，出院后制訂煅煉計劃并通過每次回訪進(jìn)行反饋并進(jìn)一步制訂下一步煅煉計劃，在不斷的反饋中，增加了患者對康復(fù)護(hù)理的認(rèn)知度及其對護(hù)理人員的信任，從而使患者變被動肢體功能煅煉為主動功能煅煉，提高依從性，改善康復(fù)治療效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組住院期間及出院后依從性均高于對照組，出院時、出院1個月、出院6個月Barthel指數(shù)與對照組相比較均顯著升高，生活質(zhì)量評分顯著高于對照組（P < 0.05）。結(jié)果提示，早期反饋式康復(fù)護(hù)理干預(yù)可提高出血性腦卒中患者的康復(fù)煅煉的依從性，改善患者日常生活能力，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)，為出血性腦卒中術(shù)后早期護(hù)理康復(fù)干預(yù)提供了新的模式，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-03-03 本文編輯：李岳澤）