郭釗明 黃楚栓 劉建博

摘要：林來勝主任的經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)肺湯治療慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期療效顯著，由于其涉及臟腑眾多，虛實(shí)錯(cuò)雜，故常攻補(bǔ)兼施以求標(biāo)本同治，收效甚好。筆者就林來勝主任在臨床上用于治療慢性阻塞性肺疾病的經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)肺湯進(jìn)行淺析。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；經(jīng)驗(yàn)方；補(bǔ)肺湯；林來勝

中圖分類號(hào)：R2561文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2017）08-0061-02

林來勝主任乃湛江市名中醫(yī)之一，湛江市第一中醫(yī)院呼吸科主任。林主任擅長(zhǎng)于中西醫(yī)結(jié)合治療各種病證，對(duì)于肺部各種疾患的辨證論治頗有心得，臨床上治病喜歡使用活血化瘀法和補(bǔ)法，并謂之曰：虛不受補(bǔ)為謬論，乃補(bǔ)之不當(dāng)是也。林主任精通經(jīng)典，諳熟醫(yī)理，辨證精確，善于使用經(jīng)方，師古不泥，多有創(chuàng)新。他根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)自擬補(bǔ)肺湯以治療慢性阻塞性肺疾病，30多年來常在臨床上辨證用之，療效較好?，F(xiàn)將補(bǔ)肺湯在慢性阻塞性肺疾病的臨床選用簡(jiǎn)析如下。

1中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性阻塞性肺疾病的認(rèn)識(shí)

慢性阻塞性肺疾病臨床上以慢性的咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、胸悶和喘息為主要癥狀，在中醫(yī)學(xué)上歸于“肺脹”、“喘證”范疇，從中醫(yī)的角度分析慢性阻塞性肺疾病的發(fā)展進(jìn)程，初起常表現(xiàn)為慢性咳嗽咳痰，其病變臟腑主要在肺；肺病日久，反復(fù)發(fā)作，子盜母氣，脾失健運(yùn)，常表現(xiàn)為乏力、咳嗽咳痰加重；出現(xiàn)氣短、喘息或伴有雙下肢水腫時(shí)病變臟腑累及腎心。其病理性質(zhì)也常常虛實(shí)夾雜，發(fā)作時(shí)往往以外邪、痰濁血瘀、氣郁為標(biāo)，以精氣不足、氣陰兩傷、肺腎兩虛為本。

2補(bǔ)肺湯的方解析義

補(bǔ)肺湯的藥物組成：炙麻黃、蘇子、當(dāng)歸、桃仁、桔梗、沙參、杞子、山萸肉、補(bǔ)骨脂、五味子、仙鶴草、炙甘草。

炙麻黃：麻黃味辛性溫，歸肺、膀胱經(jīng)，功善發(fā)汗解表、宣肺平喘、利水消腫，被譽(yù)為“發(fā)汗解表第一藥”，其宣散肺邪以止咳平喘，炙麻黃發(fā)汗解表力減而長(zhǎng)于平喘，無論寒、熱、痰、飲，有無表證均可應(yīng)用。

蘇子：本品辛溫潤(rùn)降，入肺、大腸經(jīng)，不僅能降氣化痰、止咳平喘，還有潤(rùn)腸通便之功，為治痰雍氣逆咳喘之要藥；肺與大腸相表里，臨床上咳喘患者多見便秘，究其因多為肺氣不降，大腸傳導(dǎo)失助；蘇子可降肺氣以助大腸傳導(dǎo)，且現(xiàn)代化學(xué)證明蘇子富含油脂，能潤(rùn)燥滑腸，頗似增水行舟之屬。

當(dāng)歸：《神農(nóng)本草經(jīng)》中曰：氣味苦，溫，無毒，主咳逆上氣，溫?zé)?，寒熱洗洗在皮膚中，婦人漏中絕子，諸惡瘡瘍，金瘍。當(dāng)歸既活血又補(bǔ)血，補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ)，誠(chéng)為血中氣藥；其性溫通質(zhì)潤(rùn)，肺太陰燥辛金，喜潤(rùn)惡燥，且治肺不遠(yuǎn)溫，故當(dāng)歸溫潤(rùn)之性與肺藏最相合。

桃仁：味苦、甘，性平；慢性支氣管炎病常長(zhǎng)年累累，久治不愈，常在季節(jié)轉(zhuǎn)換之時(shí)復(fù)發(fā)。久病必虛，久病必瘀，肺病之人，宗氣虧虛，宗氣具有貫心脈以行氣血之功，宗氣既虛，血脈雍滯，桃仁苦泄入血分，功善活血祛瘀，泄血分之雍滯；桃仁又可止咳平喘，苦降之性以順肺之肅降，其外，桃仁質(zhì)潤(rùn)多脂，可潤(rùn)腸通便，肺與大腸相表里，腸腑之氣一通有利于肺氣之肅降。[JP]

桔梗：苦、辛，平。桔梗用藥取其根，育于土中，專歸肺經(jīng)，唐宗海曰：根中多孔竅，是以吸水氣以上達(dá)苗之孔道也，故其性主上升。《本草求真》云：桔梗系開提肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮[1]。

沙參：甘、微苦、微寒，歸肺胃經(jīng)，可養(yǎng)陰清肺，又可益胃生津?！侗静輳男隆分^其可治久咳肺痿，或因其又歸胃經(jīng)，胃在五行中屬土，沙參歸胃經(jīng)又有補(bǔ)土生金、補(bǔ)母益子之效[2]。

杞子：甘、平，歸肝、腎經(jīng)，故可補(bǔ)肝腎。枸杞有潤(rùn)肺止咳之功。歸腎經(jīng)而潤(rùn)肺，實(shí)為乙癸同源之理，金水相生，生生不息。

山萸肉：酸，微溫，既能補(bǔ)益肝腎，又能收斂固攝，溫而不燥，補(bǔ)而不峻，堪稱補(bǔ)斂并峻之佳品，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中提到：山茱萸，大能收斂元?dú)猓褡骶?，滑澀固脫，收攝之中兼具條暢之性，故又通利九竅……且斂正氣而不斂邪氣，與其他酸斂之藥不同[3]。

補(bǔ)骨脂：辛、苦，溫；歸腎、脾經(jīng)；可補(bǔ)腎助陽，暖脾，納氣平喘。功善補(bǔ)火壯陽，兼具收澀之性?！额愖C治裁。喘證》：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作矣。[4]”補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽而納氣平喘，使得肺吸入之清氣經(jīng)腎之?dāng)z納潛藏得以維持一定的深度，有利于氣體的交換。

五味子：《本草備要》中云：“性溫，五味俱全，酸咸為多，故專收斂肺氣而滋腎水……”[5]。味酸收斂，性溫而潤(rùn)，上斂肺氣，下滋腎陰。肺金斂降有利于腎水的生成，肺氣不斂降，腎水生成的速度也許會(huì)大打折扣，腎虛而患有肺氣不降之人專補(bǔ)腎而不收斂肺氣，效果也許是事倍功半。

仙鶴草：苦、澀，平，歸肺脾肝經(jīng)。病咳喘之人，其身體大多羸弱，國(guó)醫(yī)大師盧廣祥云：除或虛或許或虛實(shí)錯(cuò)雜之外，尚應(yīng)囊括營(yíng)養(yǎng)障礙以及呼吸肌肉疲勞。本品有補(bǔ)虛強(qiáng)壯之用，可用于勞力脫傷，對(duì)羸瘦而呼吸肌勞累過度之人正好合拍。

炙甘草：甘，平。歸心、肺、脾、胃經(jīng)。有“國(guó)老”之美稱，具有補(bǔ)脾、潤(rùn)肺、解毒、緩急、和藥等作用。既能祛痰止咳，又能益氣潤(rùn)肺，且性平而藥力和緩，治療咳喘證，無論寒熱虛實(shí)及有痰無痰，均可隨證配伍使用。炙用尤善于益氣補(bǔ)中，可調(diào)和諸藥而共奏止咳平喘之功。

《難經(jīng)·第四難》云：呼出心與肺，吸入腎與肝。吸氣難，重在肝腎，治法當(dāng)為鎮(zhèn)攝斂藏，使得吸入之氣不復(fù)乖逆上沖，主要賴腎氣攝納，肝血涵養(yǎng)；方中補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎而納氣定喘，平復(fù)腎氣攝納之功；枸杞子、山萸肉滋養(yǎng)肝腎，當(dāng)歸補(bǔ)益肝血，平復(fù)肝血涵養(yǎng)之用。呼氣難，重在宗氣與心肺，治法當(dāng)為宣通肺氣。宗氣虛則氣短不足以息，心肺氣閉則氣血瘀滯且氣粗聲高，虛則補(bǔ)益宗氣，實(shí)則祛實(shí)邪以宣利肺氣，方中麻黃宣肺平喘，開肺閉，使肺氣得以宣發(fā)，五味子斂降肺氣且滋腎水，麻黃與五味子相配，實(shí)乃取小青龍湯中麻黃與五味子相配之理，使得散中有收，開中有合，乃調(diào)理肺氣之內(nèi)外出入通路。桔梗宣肺化痰而清熱，蘇子降氣化痰而通便，桔梗與蘇子相配，一宣一降，乃調(diào)理肺之上下吐納通路。麻黃、五味子、桔梗、蘇子四藥共同調(diào)理肺氣之出入吐納。當(dāng)歸為血中之氣藥，桃仁為血中之絡(luò)藥，當(dāng)歸與桃仁相配，有半個(gè)桃紅四物湯之功，活肺絡(luò)之血而逐邪外出，使眾藥補(bǔ)而不滯；沙參養(yǎng)肺胃之陰，養(yǎng)肺陰以清金制木，養(yǎng)胃陰以培土榮木；仙鶴草補(bǔ)虛強(qiáng)壯，炙甘草益氣補(bǔ)中且調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏納氣定喘化痰之功。

3臨床運(yùn)用

臨床上須辨別虛實(shí)之間的孰多孰少加減運(yùn)用?！堵宰枞苑渭膊≈嗅t(yī)診療指南》（2012版）中將其分為9大證型：1 急性加重期：（1）風(fēng)寒襲肺（2）外寒內(nèi)飲（3）痰熱雍肺（4）痰濕阻肺（5）痰蒙神竅 2 穩(wěn)定期：（1）肺氣虛（2）肺脾氣虛（3）肺腎氣虛（4）肺腎氣陰兩虛[6]。其中穩(wěn)定期虛證有4個(gè)?？v觀全方，補(bǔ)益藥為：當(dāng)歸、沙參、杞子、山萸肉、補(bǔ)骨脂、五味子、仙鶴草、炙甘草，祛邪藥為：炙麻黃、蘇子、桃仁、桔梗，方中補(bǔ)益藥數(shù)目居多，為七分補(bǔ)正三分攻邪的一首方，從藥物具體功效分析，補(bǔ)肺湯適用于慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期肺腎氣虛為主，余邪未盡，夾有痰瘀。若以肺氣虛為主，可合用補(bǔ)肺湯；若兼有脾氣虛，可合用補(bǔ)中益氣湯；若疾病日久不愈，耗氣傷陰，可合用生脈散。若患者處于急性發(fā)作期，這時(shí)常以邪實(shí)為主，可斟酌減去沙參、杞子、山萸肉等補(bǔ)益力強(qiáng)之藥，加大祛邪與震攝之力，兼痰阻氣道，或兼氣血雍滯，氣血雍滯可加大桃仁、當(dāng)歸之力；痰阻氣道又有熱痰、痰濕、寒痰之分，熱痰加瓜蔞皮、枇杷葉、浙貝母，寒痰加細(xì)辛、半夏、干姜；痰濕合用二陳湯。震攝之藥代赭石、靈磁石、煅龍牡等皆可用，若患者發(fā)生喘促較甚，有喘脫之勢(shì)，可合用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中參赭鎮(zhèn)氣湯、來復(fù)湯。

4病例分析

黃某，男，78歲。2013年12月09日因“反復(fù)咳嗽咳痰氣喘8年余，再發(fā)3天”而來門診就診，患者8年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰色白質(zhì)稀，伴有氣喘，活動(dòng)后加重，曾在本院門診就診，并予抗感染治療后癥狀可好轉(zhuǎn)；3天前患者不慎受涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，伴有心悸氣喘；刻診：患者形體瘦削，端坐呼吸，喉中可聞及哮鳴音，咳嗽、咳黃白色黏稠痰、無惡寒，發(fā)熱，無咯血盜汗，口稍干，納呆，眠差，大便兩天1次，質(zhì)干結(jié)，小便調(diào)，舌暗淡，苔白稍膩，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重；中醫(yī)診斷：喘證，證屬：肺腎兩虛兼痰濁阻肺，痰郁有化熱之勢(shì)。治以補(bǔ)肺納氣，佐以健脾清熱化痰。方藥以補(bǔ)肺湯化裁：炙麻黃6 g，蘇子15 g，當(dāng)歸10 g，桃仁10 g，桔梗 10 g，沙參 15 g，天花粉15 g，山萸肉 15 g，補(bǔ)骨脂 15 g，代赭石30 g，桑白皮15 g，仙鶴草20 g，炙甘草5 g。5劑，水煎服，日1劑，兩次分服。2診患者諸癥較前明顯減輕，已無端坐呼吸、口干，仍咳嗽，咳少量白痰，納眠情況較前明顯改善，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱?，F(xiàn)患者痰熱之勢(shì)已消，肺腎虛癥逐漸顯露，故去代赭石、桑白皮、天花粉，加強(qiáng)補(bǔ)益之功，藥用：炙麻黃6 g，蘇子10 g，當(dāng)歸10 g，桃仁 10 g，桔梗 10 g，沙參 15 g，杞子 20 g，五味子10 g，山萸肉 15 g，補(bǔ)骨脂 15 g，仙鶴草20 g，茯苓30 g，炙甘草5 g。7劑，服法同前，三診時(shí)患者癥狀已好轉(zhuǎn)十之八九，守上方再服兩周，兩天1劑，諸癥皆除。囑患者注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，并逐步加強(qiáng)身體鍛煉。

5結(jié)語

綜上所述，補(bǔ)肺湯中補(bǔ)虛與攻實(shí)兼?zhèn)洌皇橹委熉宰枞苑渭膊》€(wěn)定期表現(xiàn)為肺腎氣虛的一首好方。若患者處于急性加重期，尤其是處于生命危急關(guān)頭，常聯(lián)合西醫(yī)西藥治療，急需抗炎、解痙平喘、控制感染以及提高血氧飽和度。但西藥副作用比較多，會(huì)引起胃潰瘍、骨質(zhì)疏松等疾??；中醫(yī)藥效果雖和緩，但作用持久，對(duì)于增強(qiáng)患者抵抗力、減少急性發(fā)作次數(shù)以及提高生活質(zhì)量有重大意義。

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[6]中華中醫(yī)藥協(xié)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》（2012版）[J].中醫(yī)雜志，2012，53（1）：80-84