張艷菊++李董++張鳳瑞++趙曉慧++鄒云++歐陽曉勇

摘要：依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“諸痛癢瘡皆屬于心”病機(jī)，從心火、心血、心神一分為三來解析劉復(fù)興“從心論治蛇串瘡”的理論觀點(diǎn)和方藥特色，闡述劉復(fù)興教授一分為三思維法在診治蛇串瘡臨床中的理論價(jià)值及具體應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：蛇串瘡；一分為三；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

中圖分類號(hào)：R7521+2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2017）08-0005-04

已故劉復(fù)興教授是全國第三批中醫(yī)藥繼承工作指導(dǎo)老師、[HJ3mm]云南省首批省級(jí)中醫(yī)藥繼承工作指導(dǎo)老師、云南省名譽(yù)名中醫(yī)，精于外科，尤擅長皮膚瘡瘍疾病的診治。導(dǎo)師歐陽曉勇主任師承劉復(fù)興老學(xué)術(shù)，一分為三地解析從心論治蛇串瘡，傳承劉老深厚的中醫(yī)學(xué)養(yǎng)和創(chuàng)新思維，亦使我輩受益匪淺。

蛇串瘡，中醫(yī)又名“甑帶瘡、纏腰火丹、火帶瘡、蜘蛛瘡”等，相當(dāng)于西醫(yī)的帶狀皰疹。古代醫(yī)家認(rèn)為帶狀皰疹多由風(fēng)濕毒邪搏于血?dú)?，感染疫毒，心肝二?jīng)風(fēng)火、脾肺二經(jīng)濕熱、肝火妄動(dòng)等發(fā)于肌膚之表而致，治療上多以清瀉濕熱、清肝瀉火為主，代表方有龍膽瀉肝湯、除濕胃苓湯、柴胡清肝湯等?，F(xiàn)代中醫(yī)多認(rèn)為，本病與情志相關(guān)，或因飲食不節(jié)，脾失健運(yùn)，濕蘊(yùn)化熱，以致毒邪易感，濕熱火毒蘊(yùn)積肌膚發(fā)?。换蛞蛲飧酗L(fēng)寒濕熱毒邪未清，氣血不暢所致；或因肝郁化火外竄皮膚或肝經(jīng)濕熱下注，后期則因肝腎陰虛，氣血不通所致。此外，老年人或體質(zhì)素弱的患者，因毒熱耗傷陽氣，或在治療過程中過用苦寒傷陽，以致陽虛寒凝，劫傷陰液致經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，余邪未盡，痹阻經(jīng)絡(luò)均可致后遺神經(jīng)痛[1]。

劉復(fù)興教授認(rèn)為蛇串瘡因內(nèi)有郁火，循經(jīng)外溢而作，或因內(nèi)有濕滯并感毒邪，內(nèi)外相引，合而致病[2]。其在蛇串瘡的治療中除了考慮從肝論治外，更重視《素問·至真要大論》“諸痛癢瘡皆屬于心”，病機(jī)“心”則不單指心火，還要考慮心血與心神。即把“心”一分為三來辨證察機(jī)。蛇串瘡的發(fā)生主要與心火亢進(jìn)、升陽太過、或心血郁阻，心血不足，或神失所養(yǎng)，心神不寧有關(guān)。生理上，心主血脈，主藏神，主宰人體整個(gè)生命活動(dòng)，為“君主之官”、“生之本”[3]。就《內(nèi)經(jīng)》“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”、“任物者謂之心”到“諸痛癢瘡皆屬于心”可以看出痛癥與心息息相關(guān)。劉復(fù)興教授認(rèn)為蛇串瘡從理論到臨床都可遵循從心火、心血、心神一分為三地進(jìn)行辨證論治。

1心火

心臟的陽氣偏盛，即是心火。《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》（第五版）中指出心火 可由邪熱、痰火內(nèi)郁而致，亦可因勞心過度、耗傷心陰心血而成，還可由于情志所傷、五志化火而致[？]?！锻饪普凇吩啤盎鸬ふ?，心火妄動(dòng)，三焦風(fēng)熱乘之，故發(fā)于肌膚之表，有干濕不同，紅白之異。”《脈義簡摩》中也有“兒病瘤丹、斑疹、龍纏虎帶，蟲疥癝瘡，皆心火之病也?！钡挠涊d。根據(jù)導(dǎo)致心火的病因病機(jī)不同，蛇串瘡在心火中又可分為以下幾型：

11實(shí)火型火為陽邪，其性趨上，火熱之性燔灼、升騰[3]。陽邪侵入，人體之正氣與之相搏，邪氣亢盛則致人體陽氣病理性偏亢，“陽盛則熱”、“熱盛則痛”，故發(fā)為實(shí)熱性病癥，臨床上這一類蛇串瘡?fù)喟l(fā)生于人體上部，尤以頭面部多見，皮損鮮紅，灼熱刺痛，皰壁緊張，目赤腫痛，可伴有高熱，煩渴，汗出，咽喉腫痛，口舌生瘡糜爛，舌紅絳苔黃，脈洪數(shù)等癥。治宜清解熱毒以止痛，劉老常選黃連解毒湯，犀角地黃湯之類。

12濕火型飲食不節(jié)，損脾阻運(yùn)，內(nèi)生濕邪，依據(jù)患者體質(zhì)，邪從熱化或寒化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。飲食乃攝取營養(yǎng)、維持人體生命活動(dòng)所不可缺少者，但飲食失宜或偏嗜，又成為導(dǎo)致疾病的原因。飲食不節(jié)，過食辛辣厚味、肥甘酒酪，易化熱生火。心為火臟，火邪上歸于心，則生心火?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗贰案吡褐?，足生大丁”，是謂過食肥甘而化熱生火，可見癰疽疔瘡等多為火亢盛之病證，即《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》所云“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”。此類蛇串瘡除了有心火亢盛外，往往還有濕毒內(nèi)蘊(yùn)或濕從寒化的表現(xiàn)，臨床上皮損多見水皰數(shù)量多，皰壁松弛，易破，糜爛滲液。多發(fā)生于腹部及下肢，疼痛程度一般，伴有口渴不欲飲，胃納減退，腹脹便溏，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑。脾虛濕熱者治宜健脾利濕，清熱止痛，方用除濕胃苓湯加減，濕重于熱者，治宜化濕清熱，宣上調(diào)中，方用三仁湯加減。飲食不節(jié)，運(yùn)化失宜，可聚濕、化熱、生痰而影響氣機(jī)功能，濕從熱化或肝失疏泄，久則肝郁氣滯，氣郁化火。熱重于濕時(shí)，臨床上皮損可見紅斑，水皰明顯，患者灼熱疼痛，伴有口苦咽干，心煩易怒，小便黃赤，大便干結(jié)或稀爛不暢，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜清肝利濕，解毒止痛，方用劉老創(chuàng)制愈皰湯[4]。

13虛火型本證多因思慮勞神太過，暗耗心陰；或因濕熱火邪，灼傷心陰；或因肝腎等臟陰虧，心失所養(yǎng)所致。陰虛不能制陽，則心陽偏亢、虛火上炎，形成心火偏亢的病理狀態(tài)?！兜は姆ā贰盁徇^則陰傷”，孫思邈曰：“血弱陰虛不能養(yǎng)心，致心火旺?！痹摪Y型多見于蛇串瘡后期或者老年患者，皮損色澤較暗，水皰細(xì)小簇集，皮損可有壞死出現(xiàn)，或有消退趨勢，或消退后留有慢性疼痛。伴有心煩，心悸，失眠多夢，盜汗，午后潮熱，口燥咽干，手足心熱，舌紅少苔少津，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰疏肝止痛，老師用一貫煎加減。

14寒郁化火寒邪化火，可由外感寒邪未及時(shí)發(fā)散，而人體陽氣偏盛，寒從熱化，形成熱證，或是寒濕之邪阻遏，而機(jī)體陽氣不衰，由寒化熱；或過服溫燥之品，亦使寒邪化熱生火。心火宜降不宜升，寒邪化火，心火上炎，則蘊(yùn)毒生瘡。臨床上初為冷痛，麻木，皮損色淡，膚溫不高，得溫痛減，唇舌青紫，苔白滑，脈沉遲等，后因病程日久，變成患處紅腫灼痛，膚溫增高，火熱內(nèi)擾心神可見心煩少寐，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等。符合《素問·舉痛論》“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外，則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！敝委煏r(shí)應(yīng)根據(jù)病情的變化，分清主次，辨證用藥。

2心血

《靈樞·癰疽篇》曰：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫”，而“諸血者，皆屬于心。“心者，其充在血脈，血主濡之”，說明心血是機(jī)體功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。疼痛的產(chǎn)生可歸結(jié)為氣血的病變，心氣推動(dòng)無力，血行遲滯，脈絡(luò)瘀阻可致“不通則痛”；氣血運(yùn)行不暢，營血不能布達(dá)全身，肢體臟腑失養(yǎng)而致“不榮則痛”?！安煌ā迸c“不榮”均由心所主，故諸痛多屬于心。從心血論之，蛇串瘡可分為以下三型。

21血瘀型朱費(fèi)元《臨證一得方》云“纏腰火丹，已經(jīng)泡潰，延漫未止，加之忍痛，氣滯脈絡(luò)不舒，清蘊(yùn)兼理氣?！奔膊〕跗?，濕熱等病邪侵入人體，與血相搏結(jié)，蘊(yùn)結(jié)皮膚，熱灼血液而黏滯不行，謂之熱壅血瘀。疾病后期或皮損消退后，余邪未盡，留滯經(jīng)絡(luò)，阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致氣滯血瘀，“不通則痛”。該癥臨床多見皮疹減輕或消退后局部疼痛不止或刺痛明顯，夜間加重，不敢觸摸，皮膚水皰干涸，結(jié)痂，痂皮脫落處可見紅斑或色素沉著斑，或有面色黧黑，唇甲青紫，舌暗有瘀點(diǎn)，少苔或無苔，舌下絡(luò)脈曲張，脈弦細(xì)或細(xì)澀。內(nèi)治宜化滯通絡(luò)止痛，劉老常選復(fù)元活血湯合失笑散加蟲類藥。

22血虛型血由水谷精微所化，具有熏膚、充身、澤毛之功。血在脈中運(yùn)行，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)皮肉筋骨，不斷地對(duì)全身各臟腑起著濡養(yǎng)和滋潤的作用?！峨y經(jīng)》概括為“血主濡之”。若血虧虛，脈絡(luò)空虛，則氣血運(yùn)行不暢營，而使不能布達(dá)全身肢體臟腑失養(yǎng)而致“不榮則痛”。該型多發(fā)生于老年患者及久病體虛者，臨床表現(xiàn)為局部皮膚色暗不澤，綿綿作痛，麻木不仁，常伴有心悸氣短，神疲多夢，面色萎黃，爪甲不榮，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦或細(xì)芤。劉老用補(bǔ)陽還五湯加減，補(bǔ)氣以活血，符合《內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)之”，通過補(bǔ)虛瀉實(shí)而調(diào)暢氣血，疼痛自止。

23絡(luò)脈瘀阻廣義而言，絡(luò)脈把在經(jīng)脈中由縱向線性流注的氣血往橫向面性彌散到全身，發(fā)揮對(duì)生命機(jī)體的滲灌濡養(yǎng)及調(diào)節(jié)作用。從狹義角度，絡(luò)脈又分為經(jīng)絡(luò)之絡(luò)（氣絡(luò)）和脈絡(luò)之絡(luò)（血絡(luò)），經(jīng)絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，脈絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行血液，發(fā)揮著“氣主煦之，血主濡之”的正常生理功能。絡(luò)體細(xì)窄，氣血行緩，當(dāng)致病因素傷及絡(luò)脈導(dǎo)致絡(luò)病時(shí)，表現(xiàn)出與其結(jié)構(gòu)和氣血循行相適應(yīng)的病機(jī)特點(diǎn)：易滯易瘀、易入難出、易積成形[5]。其致病因素很多外有六淫、疫癘之邪，內(nèi)因七情過極、飲食勞倦所致臟腑功能失調(diào)，病久入絡(luò)，或因痰濕、瘀血阻滯絡(luò)脈。一般而言，久治不愈之病多有絡(luò)病存在，故清代葉天士提出“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”。在帶狀皰疹后期伴隨后遺神經(jīng)痛的患者，老師強(qiáng)調(diào)從絡(luò)脈來治療皮膚病，因“諸血者，皆屬于心。心者，其充在血脈”。通過調(diào)理心血及絡(luò)脈來治療一些帶狀皰疹伴后遺神經(jīng)痛的患者。傳承劉老常用藥物有藤類通絡(luò)、蟲類通絡(luò)、辛味通絡(luò)及補(bǔ)虛通絡(luò)類藥物，如雞血藤，忍冬藤，蜈蚣，全蝎，烏梢蛇，乳香，丹參等。

3心神

心藏神，又稱主神明或主神志，指心有統(tǒng)率全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動(dòng)和主司精神、意識(shí)、思維和情志等心理活動(dòng)的功能[3]。故《素問·靈蘭秘典論》說：“心者，君主之官也，神明出焉”。精神因素與其它各種病因病機(jī)相互作用，共同致病。一旦發(fā)病，則會(huì)增加患者的精神負(fù)擔(dān)，致使心神失調(diào)更甚。因心主神明，神明宜靜，蛇串瘡患者疼痛劇烈，情志多不調(diào)，或煩躁或抑郁，甚者夜不能寐，暗耗心陰，“不榮則痛”。治療需考慮心神的調(diào)治，常用藥物有龍骨，牡蠣，磁石，合歡皮，夜交藤，郁金等重鎮(zhèn)安神或行氣活血以養(yǎng)心神?；蛴冒私菞?、桔梗、半夏等毒麻藥寧心安神以止痛。

4典型病例

鄒某，女，54歲，昆明本地人，于2014年12月29日就診，患者右側(cè)頭部、眼部色沉斑，結(jié)痂伴疼痛20 d，于外院住院治療1周后，皰消疼不止，遂至本科就診。診見右側(cè)頭部大片狀色沉斑，上覆大量結(jié)痂，右眼紅腫無法睜開，因疼痛劇烈難寐，情緒焦慮，恐病斃命。舌淡苔薄黃，脈弦細(xì)。診斷蛇串瘡（帶狀皰疹）。導(dǎo)師初診予小柴胡湯全方加川芎30 g，懷牛膝60 g，桔梗30 g，制乳香10 g，制沒藥10 g，紫草30 g，蔓荊子15 g，蠶沙10 g，蜈蚣2條（研末吞服），全蝎5 g（研末吞服），3劑，每劑服用2天。2015年1月4日2診，訴疼痛較前緩解，眼睛可適當(dāng)睜開，仍眠差，恐病不愈。于原方基礎(chǔ)上加龍骨20 g，牡蠣20 g，梔子15 g，仍3劑。3診時(shí)訴疼痛緩解明顯，偶有刺痛，夜睡4～5 h，眼睛恢復(fù)正常。改方為補(bǔ)陽還五湯加川芎30 g，懷牛膝60 g，桔梗30 g，柴胡15 g，天麻10 g，蔓荊子15 g，元胡15 g，蜈蚣2條（研末吞服），全蝎5 g（研末吞服），4診時(shí)無明顯疼痛，寐安，守方3劑鞏固療效。

按：患者為老年人，臟腑之氣已漸衰，中氣不足，外衛(wèi)不固，邪氣侵襲，郁于肌膚，血行不暢，凝而為瘀，其病機(jī)應(yīng)屬本虛標(biāo)實(shí)。初診時(shí)根據(jù)發(fā)病部位循經(jīng)選方小柴胡湯，加入劉老治療頭痛常用藥對(duì)川芎、懷牛膝以上引下行氣血；桔梗30 g，《神農(nóng)本草經(jīng)》載桔?！爸餍孛{痛如刀刺，腹?jié)M腸鳴幽幽，驚恐驚氣”重用取其安心神以止痛；制乳香，制沒藥行氣化瘀以止痛；因患者焦慮勞神太過，暗耗心陰，恐虛火上炎，心失所養(yǎng)予紫草涼血寧心，從“心火”調(diào)治。蔓荊子輔助引藥歸經(jīng)，蠶沙針對(duì)眼疾，蜈蚣，全蝎通絡(luò)解毒相伍為用。又因心主神明，神明宜靜，帶狀皰疹患者疼痛劇烈，情志多不調(diào)，或煩躁或抑郁，甚者夜不能寐，故在復(fù)診時(shí)加入龍骨、牡蠣、梔子解郁除煩、重鎮(zhèn)安神，從“心血”和“心神”來論治痛癥；三診時(shí)患者刺痛明顯，考慮其多虛多瘀，即所謂“不通則痛、不榮則痛”。更方補(bǔ)陽還五湯加減，重用黃芪補(bǔ)氣以生血活血，符合《內(nèi)經(jīng)》“虛則補(bǔ)之”，通過瀉實(shí)補(bǔ)虛而調(diào)暢氣血，疼痛自止。

蛇串瘡是疼痛性的皮膚病，老年患者常疼痛劇烈，易導(dǎo)致后遺神經(jīng)痛，也使患者的生活質(zhì)量降低。劉復(fù)興教授提出的一分為三地“從心論治蛇串瘡”源于《內(nèi)經(jīng)》理論，驗(yàn)于臨床實(shí)踐，無疑為蛇串瘡的治療開辟了一種新的理論觀點(diǎn)和臨證思維，傳承其獨(dú)特的理論思維和卓越的臨床效果，為我們在臨證中增添了一條新的思路和方法。[KH*1D][HJ2.8mm]

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