孫余余 劉德山

摘要：劉德山教授師從王新陸教授，中醫(yī)理論基礎扎實，臨床經(jīng)驗豐富，擅長中西醫(yī)結合診治內(nèi)科疾病，尤擅治療糖尿病腎病。血濁理論系王新陸教授提出，并在臨床疾病的診治中得到了廣泛的運用和發(fā)展。劉教授活用血濁理論，辨證論治，為臨床治療糖尿病腎病提供了新的診療思路。

關鍵詞：名中醫(yī)經(jīng)驗；劉德山；血濁；糖尿病腎病

中圖分類號：R5871文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）08-0001-03

劉德山教授，是山東大學齊魯醫(yī)院中醫(yī)科主任、主任醫(yī)師、山東大學中西醫(yī)結合教研室主任，醫(yī)學博士，教授，博士生導師。師從全國著名中醫(yī)藥專家王新陸教授，是第三批全國老中醫(yī)藥專家學術繼承人，齊魯內(nèi)科時病學術流派第三代傳承人，山東省高層次醫(yī)學人才，一直致力于中西醫(yī)結合臨床老年病防治，尤其擅長糖尿病腎病的中西醫(yī)診治。血濁理論系王新陸教授在《腦血辨證》[1]中提出，王教授在臨床疾病診治過程中對其廣泛運用并賦予了新的內(nèi)涵。劉德山教授繼承王新陸教授的血濁理論并將其靈活運用，廣泛推廣，于臨床疾病治療取得了很好的療效，尤以治療糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）效果顯著。

[BT3]1血濁理論概述

血濁是指血液受體內(nèi)外各種致病因素影響，失卻其清純狀態(tài)，或喪失其循行規(guī)律，影響其生理功能，因而擾亂臟腑氣機的病理現(xiàn)象，包括血的物質構成渾濁和由此所致的血循環(huán)紊亂兩個方面[2]。精神因素、污染因素、不良生活習慣及其他致病因素均可導致血濁的產(chǎn)生，影響血的濡養(yǎng)及化神的功能。血濁所致疾病的癥狀具有血不藏神、血失濡養(yǎng)及血濁內(nèi)阻、氣機失調的共同特點。血不藏神則心煩失眠，健忘癡呆，言語錯亂；血失濡養(yǎng)可見頭痛頭暈，面色萎黃，體倦乏力，肢麻癱瘓；血濁內(nèi)阻依其影響的臟腑和部位及兼挾邪氣性質不同而分為熱毒血濁、寒客血濁、痰濕血濁、氣滯血濁、正虛血濁，并有相應表現(xiàn)。血濁的治療應詳審病因、細辨病機，了解血濁病位和性質辨證論治。常用方法包括理肺、舒肝、健脾、益腎、清心、宣達三焦、通經(jīng)導絡，但臨床上又需要分辨血濁的寒熱虛實，依據(jù)證之緩急，病程之長短，結合實際，靈活運用[3]。

[BT（3+1]2糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）的中西醫(yī)認識[BT）]

DN中國古代雖無明確記載，但歷代各家對其已有一定認識，古代早有消渴、消腎等記載。消渴中醫(yī)分為上、中、下三消，按此分類，糖尿病腎病屬于“下消”，又稱之為“腎消”。初期可表現(xiàn)為倦怠乏力、口干、口渴、肢體水腫等。若血糖控制不良，病情惡化，發(fā)展至后期可表現(xiàn)水腫、貧血、少尿等，DN又可歸屬于“水腫”、“虛勞”、“關格”等范疇。有研究認為DN病位在腎，故又將消渴日久出現(xiàn)的水腫、脹滿、尿濁、關格等統(tǒng)稱為DN[4]。DN的發(fā)生發(fā)展與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志失調、勞倦損害等密切相關[5]。消渴日久，陰損及陽，陰陽俱虛。在氣虛、陰虛、陽虛等本虛的基礎上，血瘀、痰濁貫穿疾病始終，伴隨疾病的發(fā)展，腎元虛損，氣血不足，濁毒內(nèi)留。在治療上，從古至今各醫(yī)家有從脾腎論治、從氣血陰陽論治、從痰熱毒論治等諸多見解，但總的來說DN的治療均需根據(jù)病機特點，扶正祛邪、攻補兼施，根據(jù)不同階段陰陽虛實不同，辨證論治，加減用藥。

DN是糖尿病心、腦、腎三大常見嚴重并發(fā)癥之一，病理特點以彌漫性腎小球硬化和結節(jié)性腎小球硬化為主，臨床上表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓和氮質血癥，是造成慢性腎功能不全的重要原因[6，7]。DN的防治關鍵在于早期診斷，目前尿微量白蛋白（urine microalbumin，U-MA）是糖尿病腎臟損傷的早期敏感指標，是診斷DN早期的主要依據(jù)[8]。針對DN的發(fā)病機制及病理特點，其治療的重點是矯正高血壓和減慢腎小球濾過率下降速度，主要包括控制血壓、血糖、血脂、飲食等，盡早使用促紅細胞生成素糾正貧血，治療維生素D-鈣磷失衡可明顯改善進展期患者的生活質量和預后，DN患者應比非DN患者更早啟動腎臟替代治療。

目前中國已有超過9200萬糖尿病患者，148億糖尿病前期患者[9]，隨著生活水平及生活方式的改變，全球范圍內(nèi)的糖尿病患者人數(shù)不斷上升，DN的發(fā)病率也隨之升高。因此，尋找DN有效的防治方法一直都是糖尿病研究領域關注的熱點話題，也是臨床上亟待解決的重點問題。

[BT3]3運用血濁理論中西醫(yī)結合治療DN

劉德山教授運用血濁理論，針對DN不同時期證型特點及患者各人血糖、U-MA水平，辨證論治，根據(jù)熱毒血濁、寒客血濁、痰濕血濁、氣滯血濁、正虛血濁等不同證型加減運用黃芪、葛根、生地、熟地、山藥、牛膝、麥冬、桑葉、丹參、川芎、赤芍等中藥，清熱解毒、祛邪散寒、化痰祛濁、行氣導滯、扶正補虛，聯(lián)合西藥，中西醫(yī)結合，早期防治DN，并及時根據(jù)患者病情變化，注意加減用藥，扶正祛邪，改善患者生活質量。

[BT3]4典型病例

41病例1患者王某，女，62歲，2016年8月10日就診。1998年于單位體檢時發(fā)現(xiàn)血糖高，被診斷為“糖尿病”（具體血糖值未知），飲食控制不佳，平素口服二甲雙胍等降糖藥物，間斷服用，血糖一直控制不良。2002年患者因身體浮腫于濟南軍區(qū)總醫(yī)院就診，確診為“糖尿病腎病”。既往“高血壓”病史多年，未服藥治療，平素血壓控制不佳?；颊呓?個月來，未服用任何藥物控制血壓血糖。尿常規(guī)（2016810 山東大學齊魯醫(yī)院）：RBC 3570/ul、尿潛血（+）、尿蛋白（3+）、尿微量白蛋白 17200 mg/L?？崭寡?103 mmol/L，糖化血紅蛋白 81%，時測血壓 180/100 mmHg?；颊呔驮\時，雙下肢及眼瞼明顯浮腫，自述小便泡沫多，色黃，夜尿頻，每夜可達3-4次。平素疲倦易乏，腰膝酸軟無力。納眠可，大便可，月經(jīng)調。舌淡紅，苔薄黃，舌中間苔少。左脈沉細，右脈沉細弱，雙側腎脈尤弱?；颊咦C屬正虛血濁，治宜補腎益氣，利水泄?jié)?。處方：生黃芪30 g，生地15 g，熟地10 g，山茱萸10 g，白茅根20 g，仙鶴草20 g，蟬蛻6 g，女貞子10 g，地骨皮10 g，桑寄生10 g，淫羊藿20 g，葛根30 g，鉤藤30 g，車前子20 g（包煎），旱蓮草20 g，巴戟天20 g，甘草6 g。6劑，水煎服，日1劑，早晚溫服?；颊哂?016年8月24日復診，期間一直服用原方，水腫癥狀明顯好轉，乏力減輕，小便泡沫減少，夜尿2～3次。復查結果：尿常規(guī)（2016810 山東大學齊魯醫(yī)院）：RBC 2810/ul、尿潛血（+）、尿蛋白（2+）、尿微量白蛋白 4000 mg/L?？崭寡?3 mmol/L，時測血壓 140/90 mmHg。舌淡紅，苔薄黃，雙側脈沉細轉有力，腎脈仍弱。處方：原方基礎上改黃芪40 g，桑寄生20 g，6劑，水煎服，日一劑，早晚溫服。分析患者正虛血濁分證成立，治法適宜，此后患者復診沿用此治療思路，針對患者不同癥狀加減治療。于2016年12月28日復診，復查結果：尿微量白蛋白2310 mg/L。癥狀明顯好轉。

42病例2患者李某，男，67歲，于2016年7月13日就診?；颊呋肌疤悄虿　?年，最高達80mmol/L，于2016年7月10日查空腹血糖 76mmol/L，糖化血紅蛋白68%，尿微量白蛋白 416mg/L。患者自覺夜間頭汗出，小便氣味甚，納眠可。舌尖紅，苔白膩，舌邊有齒痕，脈沉細弱，稍滑?；颊咦C屬痰濕血濁，治宜益氣補腎，燥濕泄?jié)峒嬉詳亢?。處方：黃芪30 g，葛根20 g，麥冬10 g，太子參10 g，煅牡蠣30 g，五味子12 g，仙鶴草20 g，地骨皮10 g，生地15 g，蒼術12 g，甘草6 g。6劑，水煎服，日1劑，早晚溫服?；颊哂?016年8月3日復診，期間在原方基礎上針對患者癥狀加減治療，盜汗癥狀明顯好轉，小便氣味減輕，偶[FL）][SD1，1][FQ（16*2。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm][JP2]有，納眠可。復查空腹血糖65mmol/L，尿微量白蛋白276 mg/L。舌淡紅，苔薄黃，脈沉細轉有力。處方：黃芪30 g，葛根20 g，麥冬10 g，太子參10 g，煅牡蠣30 g，五味子12 g，仙鶴草20 g，地骨皮10 g，生地15 g，蒼術12 g，甘草6 g，煅龍骨30 g，桑葉10 g?；颊咚幒蟀Y狀明顯改善，痰濕血濁診斷成立，治法適宜，氣候針對患者病況沿用此治療思路，于2016年11月18日復查尿微量白蛋白 128 mg/L，余癥均明顯好轉。[JP]

參考文獻：

[1]王新陸腦血辨證[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：82-92[ZK）]

[2]王新陸論“血濁”與“治未病”[J].天津中醫(yī)藥，2008，25（3）：177-180[ZK）]

[3]王興臣，王新陸再論血濁的病機和致病特點[J].山東中醫(yī)雜志，2008，27（11）：729-731[ZK）]

[4]封翠云糖尿病腎病的中醫(yī)病名探討[J].國醫(yī)論壇，2007，22（2）：22[ZK）]

[5]周仲瑛中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2005：427-433[ZK）]

[6]ADLER AI，STEVENS RJ，MANLEY SE，et alDevelopment and progression of nephropathy in type 2 diabetes：the United Kingdom Prospective Diabetes Study（UKPDS 64）[J].Kidney Int，2003，63（1）：225-232[ZK）]

[7]FOLAN LA，TUTTLE KRDiabetic nephropathy：implications for renal and cardiovascular outcomes[J].Minerva Medica，2004，95（5）：385-394[ZK）]

[8]Tuttle KR，Bakris GL，Bilous RW，et alDiabetic kidney disease：a report from an ADA Consensus Conference[J].Diabetes Care，2014，37（10）：2864-83[ZK）]

[9]Yang Wenyin，Lu Juming，Weng JianpingPrevalence of diabetes among men and women in China[J].New Eng J Med，2010，362（12）：1090[ZK）]

[HT8.5K][JY]（收稿日期：2017-06-29）