苗素琴 張瓊

應(yīng)用品管圈降低老年病人手術(shù)中低體溫發(fā)生率的效果觀察

苗素琴 張瓊

低體溫是指病人機(jī)體中心溫度(體核溫度)<36 ℃。手術(shù)中由于病人心理焦慮和緊張等情緒,且術(shù)中病人肢體或內(nèi)臟長(zhǎng)時(shí)間、大面積的暴露,加上麻醉劑作用、周圍環(huán)境溫度的改變以及反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)區(qū)域沖洗和大量室溫液體的不斷輸注,這些均會(huì)引起病人尤其是老年病人在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)體溫降低[1],而術(shù)中若發(fā)生體溫降低,將導(dǎo)致機(jī)體耗氧量增多、心率增快、免疫系統(tǒng)受損,嚴(yán)重者將威脅其生命安全[2-3]。下面針對(duì)臨床工作遇到的情況,詳細(xì)闡述品管圈應(yīng)用對(duì)病人低體溫的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次調(diào)查老年病人共206例,應(yīng)用品管圈前后各103例。其中應(yīng)用品管圈前男60例,女43例,年齡65～82歲,平均 (74.2±6.2) 歲;應(yīng)用后男62例,女41例,年齡65～81歲,平均(73.1±7.8)歲。

1.2 方法

1.2.1 品管圈組建:根據(jù)自愿原則由10名護(hù)士(其中護(hù)士長(zhǎng)2名)組成品管圈。投票選出圈長(zhǎng)1名,輔導(dǎo)員1名,負(fù)責(zé)整個(gè)小組活動(dòng)的策劃和組織協(xié)調(diào);其中1名護(hù)士長(zhǎng)任輔導(dǎo)員,承擔(dān)品管圈活動(dòng)運(yùn)作過(guò)程的輔導(dǎo)和支持角色。

1.2.2 主題選定:應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法,全體圈員圍繞臨床護(hù)理服務(wù)過(guò)程中的病人護(hù)理、安全、效率、績(jī)效、培訓(xùn)等方面,提出7個(gè)圈主題,根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)重視程度、重要性、本期大成性、圈能力4個(gè)維度進(jìn)行主題評(píng)價(jià),每個(gè)維度以1～5分計(jì)分,依照得分高低進(jìn)行排序,最后選定“降低手術(shù)病人術(shù)中低體溫發(fā)生率”為本次品管圈活動(dòng)的主題。

1.2.3 計(jì)劃擬定:品管圈活動(dòng)時(shí)間為2016年3～9月,每2周召開一次圈會(huì)。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短不一,上班時(shí)工作量大,較難集中開會(huì)。本次活動(dòng)中圈會(huì)均統(tǒng)一安排在手術(shù)結(jié)束后的晚餐時(shí)間,同樣達(dá)到了會(huì)議的預(yù)期效果。

圈長(zhǎng)及時(shí)掌握活動(dòng)的進(jìn)展情況,尊重圈員的不同意見,根據(jù)集體評(píng)分和討論結(jié)果做出決策,采納積極成果。同時(shí),制定品管圈活動(dòng)計(jì)劃表,落實(shí)時(shí)間與責(zé)任人,精確控制活動(dòng)進(jìn)度。

1.2.4 現(xiàn)狀把握:低體溫發(fā)生率=(調(diào)查體溫<36 ℃人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù))×100%。在手術(shù)過(guò)程中,因各種原因術(shù)中低體溫時(shí)有發(fā)生。通過(guò)查閱文獻(xiàn),制定了術(shù)中低體溫原因分析登記表,從2016年4月11～30日進(jìn)行了術(shù)中低體溫發(fā)生原因分析和觀察,對(duì)低體溫發(fā)生原因進(jìn)行歸納、統(tǒng)計(jì),并進(jìn)行柏拉圖分析發(fā)現(xiàn),體腔沖洗結(jié)束后10 min和手術(shù)開始90 min(未沖洗)為術(shù)中低體溫發(fā)生的前兩位原因,占78.30%。根據(jù)二八定律,體腔沖洗結(jié)束后10 min和手術(shù)開始90 min(未沖洗)是本次品管圈改進(jìn)的重點(diǎn),見圖1。

圖1 改善前柏拉圖

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定:明確重點(diǎn)內(nèi)容后,擬定改善目標(biāo)。根據(jù)圖1可知改善重點(diǎn)比例為78.30%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=58.25%-(58.25%×78.3%×64.4%)=59.25%-29.37%=28.88%。

1.2.6 要因分析:運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法,針對(duì)術(shù)中低體溫發(fā)生的現(xiàn)狀進(jìn)行分析與討論,繪制魚骨圖,找出主要原因如下。(1)護(hù)士保暖意識(shí)差:新進(jìn)護(hù)士較多,平時(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)在低溫一塊相對(duì)比較缺乏,導(dǎo)致護(hù)士在平時(shí)工作中少有保暖的意識(shí),或者保暖做的不到位導(dǎo)致術(shù)中低體溫。(2)保暖工具不齊全:根據(jù)手術(shù)病人的體位不同我科自制一些臨床實(shí)用的保暖工具,但是保暖工具數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于手術(shù)需要量;保暖工具種類也少,目前市場(chǎng)上可以買到的相當(dāng)少;保暖工具的長(zhǎng)期使用沒有定期的清洗,缺損也沒有專人管理導(dǎo)致術(shù)中保暖狀況不理想。(3)無(wú)監(jiān)管制度:目前術(shù)中保溫并未有專門的監(jiān)管,說(shuō)教或者早交班強(qiáng)調(diào)效果甚微,相對(duì)于較大的工作量,術(shù)中保暖環(huán)節(jié)極易被臨床醫(yī)生和護(hù)士忽略。(4)無(wú)制度標(biāo)準(zhǔn)可追溯:經(jīng)過(guò)不斷地學(xué)習(xí),護(hù)士每天漸漸有了病人保暖的意識(shí),但是對(duì)于病人保暖措施的實(shí)施沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致病人保暖效果不明顯。

1.2.7 對(duì)策與實(shí)施:全體圈員針對(duì)上述要因,充分運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法,詳細(xì)擬定對(duì)策,就重要性、可行性、圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià),根據(jù)評(píng)分結(jié)果確定對(duì)策。

1.2.7.1 減少因護(hù)士意識(shí)差引發(fā)術(shù)中低體溫的對(duì)策:根據(jù)護(hù)士參差不齊的知識(shí)掌握情況著手,成立保溫小組。由保溫小組成員組織全科人員早會(huì)學(xué)習(xí)圍手術(shù)期低體溫指南相關(guān)內(nèi)容,制作保溫的宣傳圖冊(cè),加強(qiáng)保暖宣傳。

1.2.7.2 減少保溫工具不齊全引發(fā)術(shù)中低體溫的對(duì)策:從病人的不同體位集思廣益進(jìn)行創(chuàng)新保暖工具的初稿匯總,保暖小組負(fù)責(zé)聯(lián)系廠家制作特殊體位的保暖工具;由保暖小組成員統(tǒng)計(jì)手術(shù)間現(xiàn)有保暖工具的磨損、缺失數(shù)量及種類進(jìn)行配置。護(hù)士長(zhǎng)作為監(jiān)管員每天進(jìn)行術(shù)中保暖的抽查和調(diào)研。

1.2.7.3 減少無(wú)監(jiān)管制度引發(fā)術(shù)中低體溫的對(duì)策:全體圈員查閱文獻(xiàn)討論并制定手術(shù)室保溫制度及制定獎(jiǎng)懲機(jī)制;全科開展保溫知識(shí)競(jìng)賽,每個(gè)月分享不良事件,宣傳保溫知識(shí)。

1.2.7.4 減少無(wú)制度標(biāo)準(zhǔn)可追溯引發(fā)術(shù)中低體溫的對(duì)策:制定手術(shù)室保溫標(biāo)準(zhǔn)化流程、編保溫口訣加強(qiáng)術(shù)中保暖;護(hù)理常規(guī)會(huì)組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)保暖標(biāo)準(zhǔn)化流程及保暖口訣;派專人到手術(shù)間檢查護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)化保溫流程落實(shí)情況。

上述對(duì)策實(shí)施前由醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)我科室全體醫(yī)生、護(hù)士集中培訓(xùn),以試卷的形式進(jìn)行考核,對(duì)存在的問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)予以指正和解答;由總帶教分別對(duì)新入職、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、護(hù)士、學(xué)生在入科時(shí)進(jìn)行培訓(xùn),就指定的臨床案例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核和指導(dǎo)。通過(guò)培訓(xùn)和考核確保在對(duì)策實(shí)施時(shí),人人掌握相應(yīng)對(duì)策并在工作中落實(shí)。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 在對(duì)策實(shí)施前,103例手術(shù)病人中共觀察到術(shù)中發(fā)生低體溫60例。在對(duì)策實(shí)施后的手術(shù)病人103例中,發(fā)生術(shù)中低體溫27例,改善后各種原因引起的術(shù)中低體溫較改善前明顯降低,見表1。

表1 改善前、后的數(shù)據(jù)分析

對(duì)策實(shí)施后術(shù)中低體溫發(fā)生率從改善前的58.25%降低到 26.21 %,降幅為32.04 %,目標(biāo)值為28.88 %,達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。

2.2 無(wú)形成果 圈員綜合能力評(píng)價(jià)采用自制評(píng)分表在活動(dòng)前、后進(jìn)行調(diào)查,內(nèi)容包括解決問(wèn)題的能力、積極性、團(tuán)隊(duì)合作、自信心、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)能力6項(xiàng),每項(xiàng)分值5分。結(jié)果顯示,通過(guò)本次品管圈活動(dòng),圈員6項(xiàng)能力均較之前有較大提高,見圖2。

圖2 圈員綜合能力改善前、后雷達(dá)圖

3 討論

品管圈活動(dòng)是活動(dòng)小組自發(fā)組織的,通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作,應(yīng)用多種品質(zhì)管理工具,遵循PDCA程序進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。圈員在輔導(dǎo)員和圈長(zhǎng)的指導(dǎo)下通過(guò)科學(xué)地運(yùn)用品管圈工具發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找問(wèn)題、正確擬定對(duì)策并實(shí)施,以達(dá)到預(yù)期效果。國(guó)內(nèi)許多文獻(xiàn)報(bào)道,認(rèn)為品管圈活動(dòng)是提高護(hù)理質(zhì)量管理的一種有效手段[4-10]。

本次品管圈活動(dòng)結(jié)果表明,通過(guò)應(yīng)用品管圈使術(shù)中低體溫發(fā)生率從58.25%降低到 26.21 %,能較好地預(yù)防和降低術(shù)中低體溫的發(fā)生率,降低由此產(chǎn)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并減少相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用,提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。在本次品管圈活動(dòng)的實(shí)施過(guò)程中,各個(gè)外科醫(yī)生大力支持共同參與,讓圈員們充分意識(shí)到在活動(dòng)過(guò)程中團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性,全體圈員積極出謀獻(xiàn)策,認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)對(duì)策,最終達(dá)成目標(biāo)。

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210002江蘇省南京市，中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院麻醉科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.027

2016-12-27)