葉輝 龔治林 周啟昌 于杰 黃淑娟 郗昌磊 曹龍磊 錢群 江從慶

RPH聯(lián)合消痔靈注射液在高齡或體弱內(nèi)痔出血病人中應(yīng)用的短期觀察

葉輝 龔治林 周啟昌 于杰 黃淑娟 郗昌磊 曹龍磊 錢群 江從慶

目的 觀察自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)(RPH)聯(lián)合消痔靈注射液注射治療在高齡或體弱內(nèi)痔出血病人中應(yīng)用的安全性及效果,為高齡或體弱內(nèi)痔出血病人治療尋找安全有效的方法。 方法 35例年齡>80歲或合并有其他嚴(yán)重疾病、對(duì)手術(shù)耐受能力極差、經(jīng)保守治療無(wú)效的內(nèi)痔出血病人,采用RPH聯(lián)合消痔靈注射液注射治療,術(shù)前及術(shù)后1月分別進(jìn)行Karnofsky評(píng)分、Wexner便秘評(píng)分、Wexner 失禁評(píng)分及肛門直腸測(cè)壓,觀察病人術(shù)后療效。 結(jié)果 所有病人術(shù)后Karnofsky評(píng)分較術(shù)前明顯升高(P<0.05)。手術(shù)前后Wexner便秘評(píng)分、Wexner 失禁評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長(zhǎng)度差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有病人手術(shù)過(guò)程均順利,治愈32例(91.4%),好轉(zhuǎn)2例(5.7%),無(wú)效1例(2.9%)。 結(jié)論 治療高齡或體弱內(nèi)痔出血病人,RPH聯(lián)合消痔靈注射液對(duì)病人健康狀況有利,對(duì)肛門功能無(wú)明顯影響,治愈率高,應(yīng)用安全有效。

自動(dòng)痔瘡套扎術(shù); 消痔靈注射液; 痔; 肛門直腸測(cè)壓

痔的治療原則為無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療,有癥狀的痔優(yōu)先藥物治療,藥物保守治療無(wú)效者選擇手術(shù)治療。高齡或體弱病人(如基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重)因身體素質(zhì)下降,耐受能力差,是一些手術(shù)治療的相對(duì)或絕對(duì)禁忌證，是臨床處理較為棘手的問(wèn)題。2013年8月至2016年6月,我們對(duì)年齡>80歲或合并有其他嚴(yán)重疾病對(duì)手術(shù)耐受能力極差、經(jīng)保守治療無(wú)效的內(nèi)痔出血病人采用RPH聯(lián)合消痔靈注射液注射治療,其方法安全,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2013年8月至2016年6月期間應(yīng)用RPH聯(lián)合消痔靈注射液注射治療的高齡或體弱病人,共35例,男25例,女10例。年齡42～90歲,平均(75.54±12.76)歲。其中年齡>80歲病人20例,≤80歲病人15例。合并有尿毒癥需透析治療6例,肝癌晚期3例,肺癌晚期4例,粒細(xì)胞缺乏2例。以上均為經(jīng)藥物保守治療無(wú)效的內(nèi)痔出血病人。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組修訂的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[1]。本研究對(duì)象中內(nèi)痔Ⅰ度病人18例,Ⅱ度10例,Ⅲ度7例。

1.3 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組修訂的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》;(2)年齡>80歲或合并有其他嚴(yán)重疾病對(duì)手術(shù)耐受極差者;(3)簽署知情同意書;(4)藥物治療無(wú)效;(5)不進(jìn)一步治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重貧血危及生命。 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不配合治療病人;(2)同時(shí)合并腸道其他部位嚴(yán)重出血者;(3)凝血功能嚴(yán)重障礙者。

1.4 治療方法 所有病人術(shù)前均清潔灌腸,肛內(nèi)指診排除有禁忌證者。經(jīng)喇叭型肛鏡檢查,確定痔核的位置、數(shù)目及程度。自動(dòng)套扎器(廣州辰庚醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司生產(chǎn))連接負(fù)壓吸引器,將套扎器的吸入口對(duì)準(zhǔn)痔核上方直腸黏膜,打開負(fù)壓吸引器開關(guān),并保持負(fù)壓,將直腸黏膜、黏膜下組織吸入套扎器內(nèi),持續(xù)吸引負(fù)壓達(dá)到0.08～0.1 MPa時(shí),食指轉(zhuǎn)動(dòng)扳機(jī),將彈性膠圈推下,使其套扎在所吸入組織的基底部,松開負(fù)壓排氣孔,釋放被套扎組織。在套扎組織內(nèi)注射消痔靈注射液約0.5 ml,套扎圈根部注射1 ml,內(nèi)痔痔核注射3～5 ml。同法對(duì)其他部位進(jìn)行套扎,每次套扎3～5 處,套扎點(diǎn)盡量避免在同一水平面上。術(shù)后靜脈應(yīng)用3 d抗生素預(yù)防感染,便后高錳酸鉀溶液坐浴,肛泰軟膏(榮昌制藥,【批準(zhǔn)文號(hào)】國(guó)藥準(zhǔn)字Z20060212)塞肛至痊愈[2]。

1.5 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后1月分別進(jìn)行Karnofsky評(píng)分(病人體力狀況、生活自理能力)、Wexner便秘評(píng)分(病人大便頻率、困難、不盡感、腹痛、排便時(shí)間、輔助排便形式、排便失敗次數(shù)、病程)、Wexner失禁評(píng)分(病人肛門對(duì)固體、液體、氣體的控制能力,是否應(yīng)用衛(wèi)生墊及生活方式改變)及肛門直腸測(cè)壓。肛門直腸測(cè)壓主要指標(biāo)包括肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長(zhǎng)度。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療后參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈:癥狀及體征消失,創(chuàng)口愈合;好轉(zhuǎn):癥狀及體征改善,創(chuàng)口愈合;未愈:癥狀及體征無(wú)變化。

2 結(jié)果

術(shù)后Karnofsky評(píng)分較術(shù)前明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后Wexner便秘評(píng)分、Wexner 失禁評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。手術(shù)前后肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長(zhǎng)度3項(xiàng)指標(biāo)差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。所有病人手術(shù)過(guò)程均順利,治愈32例(91.4%),好轉(zhuǎn)2例(5.7%),無(wú)效1例(2.9%)。

3 討論

痔是最為常見(jiàn)的直腸肛管良性疾病,據(jù)報(bào)道其健康人群發(fā)病率約為50%[3]。在臨床上其治療方法多種多樣,如藥物保守治療、消痔靈注射液注射治療、痔核套扎、Milligan-Morgan術(shù)、吻合器痔環(huán)切術(shù)(PPH)等[4-7]。對(duì)于一般的病人可根據(jù)具體情況選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。但是,臨床上經(jīng)常會(huì)碰到一些高齡或基礎(chǔ)疾病很重、身體虛弱對(duì)藥物治療無(wú)效的內(nèi)痔出血病人,如合并有尿毒癥、肝癌晚期、肝硬化、肺癌晚期或粒細(xì)胞缺乏等,這些病人如不及時(shí)止血可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重貧血,隨時(shí)誘發(fā)、加重基礎(chǔ)疾病或直接導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。同時(shí),這類病人往往對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受能力極差。

組別評(píng)分指標(biāo)Karnofsky評(píng)分Wexner便秘評(píng)分Wexner失禁評(píng)分術(shù)前49 43±22 095 57±3 312 51±2 08術(shù)后52 29±24 625 66±3 192 69±1 98t3 690 771 64P<0 010 450 11

組別評(píng)分指標(biāo)肛管靜息壓(mmHg)肛管最大收縮壓(mmHg)肛管高壓帶長(zhǎng)度(cm)術(shù)前47 20±10 88106 20±21 722 88±0 11術(shù)后45 97±9 90104 88±23 002 90±0 10t1 220 671 93P0 230 510 06

RPH是經(jīng)改進(jìn)傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)而興起的一種新療法。其原理是套扎后,黏膜皺縮,肛墊上提;套扎后局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)致使黏膜、黏膜下層與淺肌層粘連,肛墊固定于較高位置;套扎后部分阻斷了痔的血供,使痔核萎縮[8]。但其缺點(diǎn)之一是在套扎后其根部壞死脫落或圈套松弛提前脫落容易導(dǎo)致大出血[9]。消痔靈注射液主要成分是五倍子提取的鞣酸,白礬提取的硫酸鉀鋁,還含有枸櫞酸鈉、低分子右旋糖酐、甘油等成分[10],是目前比較理想的廣泛采用的內(nèi)痔硬化劑,它能在局部產(chǎn)生物理炎癥反應(yīng)形成粘連,閉塞血管,具有很強(qiáng)的止血作用[11]。在臨床上有關(guān)于RPH與消痔靈注射液聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道[12-13],但一般都是將消痔靈注射液直接注射在被套扎組織內(nèi)或內(nèi)痔痔核,同時(shí)在其套扎組織內(nèi)、套扎圈根部及內(nèi)痔痔核內(nèi)注射者報(bào)道少見(jiàn),對(duì)高齡體弱內(nèi)痔病人治療方法的報(bào)道更少見(jiàn)。我們利用RPH及消痔靈注射液的作用機(jī)制與特點(diǎn),將2種方法相互結(jié)合應(yīng)用于高齡體弱藥物治療無(wú)效的內(nèi)痔出血病人,先將內(nèi)痔痔上黏膜套扎,在被套扎組織內(nèi)及套扎圈根部注射消痔靈注射液,可以促進(jìn)纖維化粘連,加速套扎物根部血管閉塞,在被套扎組織脫落或套扎圈滑脫時(shí)減少出血發(fā)生的機(jī)率,也能協(xié)同RPH使脫垂肛墊向上懸吊。同時(shí)在內(nèi)痔痔核內(nèi)直接注射消痔靈注射液能使糜爛出血的痔核硬化萎縮,消除病人癥狀,增加術(shù)后療效。

Karnofsky評(píng)分主要用于評(píng)價(jià)身體健康狀況[14],得分越高,健康狀況越好,越能忍受治療給身體帶來(lái)的不良反應(yīng),正常人為100分。在本研究中,Karnofsky術(shù)前評(píng)分為(49.43±22.09)分,說(shuō)明病人身體狀況較差。與術(shù)前評(píng)分比較,術(shù)后評(píng)分不但沒(méi)有下降,反而出現(xiàn)升高,這可能與以下因素有關(guān):(1)RPH和消痔靈注射液注射均在由植物神經(jīng)分布的齒線上區(qū)域進(jìn)行,無(wú)明顯創(chuàng)面,也無(wú)明顯疼痛等不適癥狀,創(chuàng)傷小,對(duì)病人全身情況影響極小; (2)本方法能有效解決便血癥狀,使部分已經(jīng)貧血的病人得到有效的緩減,使病人身體健康狀況得到好轉(zhuǎn)。

肛門的功能主要由正常的肛門部感覺(jué)及肛管括約肌功能維持,可通過(guò)肛管直腸測(cè)壓來(lái)反映,常用指標(biāo)包括肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長(zhǎng)度等[15-16],也可以通過(guò)Wexner便秘評(píng)分、Wexner 失禁評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)[17]。本治療方法均作用于齒線上方黏膜、黏膜下層,不傷及齒線,不傷及肛管括約肌,故手術(shù)前、后Wexner便秘評(píng)分、Wexner 失禁評(píng)分、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管高壓帶長(zhǎng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之,高齡或體弱內(nèi)痔出血病人處理需謹(jǐn)慎,RPH聯(lián)合消痔靈注射液注射治療是一種安全、有效的方法,在臨床上具有一定的應(yīng)用價(jià)值,值得推廣,但其遠(yuǎn)期效果尚有待進(jìn)一步觀察、研究。

[1] 楊新慶, 王振軍. 修訂痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)會(huì)議紀(jì)要[J].中華外科雜志, 2003, 41(9): 698-699.

[2] 周啟昌, 葉輝, 龔治林, 等. 自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)聯(lián)合消痔靈注射液治療Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔的臨床觀察[J]. 國(guó)際中醫(yī)中藥雜志, 2014, 4(36):352-353.

[3] 秦澎湃, 黃斌, 蔡妲婧, 等. 多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎與痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)的對(duì)照觀察[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 90(44): 3131-3134.

[4] 甘國(guó)勛. 痔瘡的保守治療及預(yù)后臨床分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南, 2012, 10(12): 605-606.

[5] 何芳, 謝永俊, 彭兵. 消痔靈注射術(shù)治療老年性混合痔臨床應(yīng)用及與其它方法的比較[J]. 安徽醫(yī)藥, 2016, 20(5): 987-988.

[6] Bakhtiar N, Moosa FA, Jaleel F. Comparison of hemorrhoidectomy by LigaSure with conventional Milligan Morgan’s hemorrhoidectomy[J]. Pak J Med Sci, 2016, 32(3): 657-661.

[7] Giuratrabocchetta S, Pecorella G, Stazi A, et al. Safety and short-term effectiveness of EEA stapler vs PPH stapler in the treatment of degree III hemorrhoids: prospective randomized controlled trial[J]. Colorectal Dis, 2013, 15(3): 354-358.

[8] 鄭向奎, 趙洪燕, 劉力, 等. RPH治療肛管直腸疾患30例體會(huì)[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2008, 5(5): 155.

[9] 曹陽(yáng), 高鵬, 曾新星. 自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)配合枯痔注射治療中重度痔83例[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2009, 30(4): 660.

[10]劉全芳. 改良消痔靈注射治療內(nèi)痔療效觀察[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2004, 25(3): 327-328.

[11]蔡硯豪, 賴濟(jì)環(huán). 消痔靈行肛墊懸吊固化術(shù)治療41例重度混合痔[J]. 中華胃腸外科雜志, 2011, 14(3): 220.

[12]聞?dòng)? 李俊, 王悅涵. RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎加硬化劑注射術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔[J]. 結(jié)直腸肛門外科, 2012, 18(5): 289-291.

[13]曹陽(yáng), 高鵬, 王翠華. 微創(chuàng)自動(dòng)痔瘡套扎聯(lián)合改良硬化劑注射術(shù)治療300例重度痔病[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2012, 33(11):1616-1618.

[14]Guzik G. Quality of life of patients after surgical treatment of cervical spine metastases[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2016,17: 315.

[15]Jones DM. Towards safer treatments for benign anorectal disease: The pharmacological manipulation of the internal anal sphincter[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2007, 89(6): 574-579.

[16]Mandaliya R, DiMarino AJ, Molesi S, et al. Survey of anal sphincter dysfunction using anal manometry in patients with fecal incontinence: a possible guide to therapy[J]. Ann Gastroenterol, 2015, 28(4): 469-474.

[17]Ren XH, Yaseen SM, Cao YL, et al. A transanal procedure using TST STARR Plus for the treatment of obstructed defecation syndrome: ‘A mid-term study’[J]. Int J Surg,2016, 23(32): 58-64.

Application of RPH combined with Xiaozhiling injection in the treatment of aged or weak patients with bleeding internal hemorrhoids

YEHui,GONGZhi-lin,ZHOUQi-chang,YUJie,HUANGShu-juan,XIChang-lei,CAOLong-lei.
AnorectalSurgery,JingzhouHospital,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Jingzhou434020,China;QIANQun,JIANGCong-qing.AnorectalSurgery,ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

Objective To observe the safety and efficacy of automatic ligation of hemorrhoids (RPH) combined with Xiaozhiling injection in the treatment of bleeding internal hemorrhoids in aged or weak patients. Methods Thirty-five patients with bleeding internal hemorrhoids who were older than 80 years old or had other serious diseases with poor surgical tolerance were treated by RPH combined with Xiaozhiling injection after invalid conservative treatment. Karnofsky score, Wexner constipation score, Wexner incontinence score and anorectal manometry were completed before and one month after operation. The efficacy was observed afer operation. Results Postoperative Karnofsky score was higher than preoperative score(P<0.05). Wexner constipation and incontinence scores and anorectal manometry (including anal resting pressure, anal maximal squeeze pressure and length of high-pressure band) showed no significant difference before and after treatment(P>0.05). The procedure of all patients were successful. 32 cases were cured (91.4%), 2 cases felt better (5.7%), 1 case was of no effect (2.9%). Conclusions It’s a safe and effective method of RPH combined with Xiaozhiling injection in the treatment of bleeding internal hemorrhoids in aged or weak patients, which has high cure rate. It has no obvious effect on the anal function and is good for patients’ health.

automatic ligation of hemorrhoids; Xiaozhiling injection; hemorrhoids; anorectal manometry

434020湖北省荊州市，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科(葉輝，龔治林，周啟昌，于杰，黃淑娟，郗昌磊，曹龍磊)；430071湖北省武漢市，武漢大學(xué)中南醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科(錢群，江從慶 )

龔治林，Email：zhilingong669868@163.com

R 657.18

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.016

2016-08-17)