[摘要] 目的 探討中藥熏洗聯(lián)合木瓜酒濕敷用于促進(jìn)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟的有效性、安全性。 方法 將84例行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各42例，對(duì)照組給予常規(guī)治療及護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行中藥熏洗聯(lián)合木瓜酒濕敷，觀察用藥前后患者血管頭靜脈內(nèi)徑、血流量變化，統(tǒng)計(jì)術(shù)后30d內(nèi)內(nèi)瘺閉塞、首次穿刺成功人數(shù)，比較兩組內(nèi)瘺成熟所有時(shí)間以及治療情況。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組血管狹窄改善、血流量改善、血管雜音增強(qiáng)、硬結(jié)軟化治療效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后30d實(shí)驗(yàn)組血流量、內(nèi)徑明顯大于對(duì)照組，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組內(nèi)瘺形成用時(shí)較對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 中藥熏洗配合木瓜酒濕敷能有效促進(jìn)內(nèi)瘺成熟、提高內(nèi)瘺質(zhì)量，減少內(nèi)瘺閉塞情況的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 木瓜酒；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；中藥熏洗；內(nèi)瘺成熟

[中圖分類號(hào)] R244.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）13-40-04

[Abstract] Objective To observe the efficacy and safety of papaya wine wet dressing and traditional Chinese medicine herbal fumigation in promoting maturation of autologous arteriovenous fistula. Methods 84 cases of arteriovenous fistula plasty were randomly divided into the experimental group and the control group with 42 cases in each group.Patients in control group were treated with routine treatment and nursing，and patients in experimental group were treated with fumigating with Chinese herbal medicine and wet compress of papaya wine on this basis.The change of vessel head vein diameter and blood flow volume of patients before and after meditation were compared.The incidence of patients internal fistula maturity after 30 days of operation and the success rate of first puncture were recorded.All the time and treatment of internal fistula mature were compared between two groups. Results The vascular stenosis improvement， blood flow volume improvement，the enhancement of vascular murmur and the softening of induration in the experimental group were better than those in the control group with P<0.05.After 30 days of operation， it could be found that the blood flow，diameter of experimental group was significantly greater than that of the control group，and the internal fistula formation time of experimental group was shorter than that of the control group with P<0.05. Conclusion The Chinese herbal fumigation combined with papaya wine wet dressing clinically in treating patients with fistulization can effectively promote the maturity of fistula，improve the quality of internal fistula，enhance the effect of treatment，and reduce the occurrence of internal fistula occlusion.

[Key words] Papaya wine；Arteriovenous fistula；Traditional Chinese fumigation；Internal fistula maturation

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是腎病終末期者臨床行血液透析治療首選的長(zhǎng)期血管通路，其使血液透析能夠快速、有效地進(jìn)行，同時(shí)待患者血管通路成熟后，可長(zhǎng)期使用，有效提高治療效果[1]。隨著血液透析人群結(jié)構(gòu)變化，患者合并糖尿病、高血脂等疾病情況增多，老年者人數(shù)上升，造成營(yíng)養(yǎng)不良、血管中層鈣化、動(dòng)脈粥樣硬化等不良因素增多動(dòng)，使造瘺成功率降低[2]。同時(shí)目前臨床尚未有其他更好的血管徑路可取代，因此如何提高患者內(nèi)瘺成功率得到臨床醫(yī)師的關(guān)注[3]。有學(xué)者提出使用中藥熏洗、木瓜酒濕敷，有疏通血管、消炎止痛、促使內(nèi)瘺早期成熟效果[4]。本研究觀察42例行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)者，采用中藥熏洗聯(lián)合木瓜酒濕敷，內(nèi)瘺成熟情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院門診部于2012年8月～2016年12月期間收治的84例行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查患者ALLEN、DOPPLER正常，頭靜脈充盈，橈動(dòng)脈內(nèi)徑在2.3mm以上，患者無(wú)用藥禁忌癥、可配合治療簽署知情同意書(shū)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡65歲以上，經(jīng)檢查患者有糖尿病、嚴(yán)重肝心等重要器官功能衰竭情況，對(duì)酒精過(guò)敏的，術(shù)前檢查患者頭靜脈內(nèi)徑在2.5mm以下，女性患者處于哺乳、妊娠時(shí)期，臨床資料不全。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各42例，對(duì)照組年齡22～64歲，平均（46.5±3.8）歲，其中男27例，女13例；實(shí)驗(yàn)組年齡25～64歲，平均（46.7±3.5）歲，其中男26例，女14例，一般資料組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可行比較。

1.2 方法

對(duì)照組所有患者進(jìn)行常規(guī)血液透析治療，每周2～3次。術(shù)后口服氯吡格雷75mg/d（賽諾菲圣德拉堡集團(tuán)公司，J20080090）連續(xù)服用7日。定時(shí)檢查創(chuàng)口，及時(shí)更換敷料，防止創(chuàng)口感染；術(shù)后24h術(shù)側(cè)手可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)[5]。術(shù)后7d如患者創(chuàng)口愈合良好，無(wú)感染發(fā)生，則教導(dǎo)患者判斷內(nèi)瘺情況，并進(jìn)行術(shù)側(cè)肢體的基礎(chǔ)鍛煉。

實(shí)驗(yàn)組患者在以上基礎(chǔ)上，于患處拆線24h后進(jìn)行中藥熏洗聯(lián)合木瓜酒濕敷。中藥熏洗方劑組成：當(dāng)歸，桂枝，兩面針，赤芍，川芎，桃仁各30g，紅花10g。以清水浸泡文火煎煮湯劑，取汁2000mL。將藥汁置于熏洗盆中，將患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺部位放在熏洗盆架上，以溫度50～70℃的蒸氣熏蒸局部15min左右。待溫度降低到36℃時(shí)，以紗布蘸取藥液浸洗患處10d左右，每2日1劑，每日2次，持續(xù)用藥30d。同時(shí)行木瓜酒濕敷，在患者出現(xiàn)泵控血流不足、血腫、內(nèi)瘺血管硬化以及狹窄時(shí)，以紗布蘸取木瓜酒在患處局部進(jìn)行濕敷，并用保鮮膜包裹，使紗布保持濕潤(rùn)，在患者透析期間持續(xù)濕敷，每日1次，每次濕敷3～6h，持續(xù)用藥30d。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者內(nèi)瘺成熟質(zhì)量進(jìn)行比較，觀察血管頭靜脈內(nèi)徑、血流量變化，記錄患者造瘺術(shù)后30d內(nèi)內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率以及首次穿刺成功率，比較兩組內(nèi)瘺成熟所有時(shí)間以及治療情況（血管狹窄改善、血流量改善、血管堵塞、血管雜音增強(qiáng)、硬結(jié)軟化），其中頭靜脈血流量、內(nèi)徑大小以彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查。

1.4 療效評(píng)價(jià)

內(nèi)瘺成熟判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：經(jīng)觸診頭靜脈張力、彈性良好，患者內(nèi)瘺全程有明顯可觸及震顫，聽(tīng)診血管雜音清晰，由經(jīng)驗(yàn)豐富檢驗(yàn)人員判斷患者內(nèi)瘺可否耐受透析穿刺，并以3次透析，未出現(xiàn)止血困難、穿刺失敗、血腫等為患者內(nèi)瘺成熟。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次所有數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后頭靜脈血流量情況以及內(nèi)瘺形成用時(shí)比較

入院時(shí)兩組頭靜脈血流量組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后10d組間比較患者頭靜脈血流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后30d實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組血流量大、內(nèi)瘺形成用時(shí)較短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后頭靜脈內(nèi)徑變化

入院時(shí)患者頭靜脈內(nèi)徑組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后10d組間比較患者頭靜脈內(nèi)徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后30d實(shí)驗(yàn)組內(nèi)徑大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療效果比較

實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組血管狹窄少、血流量大、血管雜音增強(qiáng)、硬結(jié)軟化，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者內(nèi)瘺閉塞、穿刺成功情況比較

實(shí)驗(yàn)組內(nèi)瘺閉塞率0，穿刺成功率為92.9%，與對(duì)照組9.5%、81.0%比較，實(shí)驗(yàn)組穿刺成功率高、內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腎病終末期者由于腎功能衰竭，易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、機(jī)體酸堿失衡，同時(shí)代謝產(chǎn)物大量潴留于體內(nèi)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身中毒癥狀，引發(fā)尿毒癥，對(duì)患者身心健康造成影響。目前臨床對(duì)于腎病終末期者多行血液透析治療，其能模擬腎臟功能，糾正機(jī)體酸中毒、水腫情況，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[7]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析中占據(jù)重要位置，其提供血管通道，能更好的促進(jìn)血液透析治療完成，從而提高治療效果。但近幾年臨床發(fā)現(xiàn)造瘺成功率明顯較低，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)造瘺失敗原因主要有以下幾點(diǎn)：疾病人群結(jié)構(gòu)變化，血管中層鈣化、營(yíng)養(yǎng)不良等情況出現(xiàn)；患者自身代謝產(chǎn)物堆積，損傷血管內(nèi)膜，使血管硬化、脆性增加，同時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，易造成靜脈閉塞[9]。這些因素不僅使造瘺手術(shù)難度增加，同時(shí)易造成內(nèi)瘺阻塞，目前臨床處理方式包括抗感染、抗凝、改善貧血、控制血壓等對(duì)癥支持治療，手術(shù)多趨向顯微外科吻合等，但效果均不理想[10]。

有學(xué)者提出在內(nèi)瘺術(shù)后對(duì)患者行中藥熏洗、木瓜酒濕敷，能促進(jìn)機(jī)體內(nèi)瘺成熟，提高內(nèi)瘺質(zhì)量、減少內(nèi)瘺阻塞的發(fā)生[11]。本次研究結(jié)果顯示入院時(shí)、術(shù)后10d患者頭靜脈血流量、內(nèi)徑組間比較差別無(wú)意義，P>0.05，術(shù)后30d兩組血流量、內(nèi)徑均有明顯改善且，實(shí)驗(yàn)組改善效果優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)實(shí)驗(yàn)組內(nèi)瘺形成用時(shí)較對(duì)照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)內(nèi)瘺閉塞率、穿刺成功率比較，實(shí)驗(yàn)組依次為0、92.9%，相比于對(duì)照組9.5%、81.0%比較，觀察組穿刺成功率高、內(nèi)瘺閉塞發(fā)生率低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果提示中藥熏洗能促進(jìn)內(nèi)瘺形成、成熟，避免內(nèi)瘺閉塞。應(yīng)靈妹等[12]以中藥熏洗治療組，用藥30d后吻合口及以上血管的血流量、頭靜脈內(nèi)徑均顯著高于對(duì)照組，同時(shí)30d內(nèi)內(nèi)瘺閉塞的發(fā)生率，治療組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與本次研究結(jié)果相符，一般內(nèi)瘺形成術(shù)后，需要約4～6周時(shí)間內(nèi)瘺才會(huì)自然成熟，在此期間臨床通過(guò)靜脈導(dǎo)管進(jìn)行透析，但導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成血栓、感染等情況，從而對(duì)內(nèi)瘺成熟造成影響。而中藥熏洗以中藥離子、藥蒸汽形式作用于皮膚上，能加快血流流速，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，淋巴循環(huán)、新陳代謝恢復(fù)， 從而促進(jìn)血液循環(huán)，避免感染、血栓等情況發(fā)生[14]。本次選擇的藥物紅花有活血止痛功效，其有效成分紅花黃素能擴(kuò)張血管、促進(jìn)血運(yùn)改善、增加血流，抑制血小板聚集、對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生保護(hù)作用，能有效促使血栓消融、抑制凝血酶系統(tǒng)，抑制血栓形成[15-16]。黃芪能提高機(jī)體免疫功能、促進(jìn)機(jī)體中性粒細(xì)胞趨化運(yùn)動(dòng)，在各類細(xì)胞生成、發(fā)育、成熟過(guò)程中起重要作用，地龍有祛風(fēng)通絡(luò)作用，藥理研究表明此藥有抗凝作用，能延長(zhǎng)血液凝血酶時(shí)間、凝血時(shí)間以及凝血酶原時(shí)間，能有效降低血液的黏度，抑制血栓形成[17]。同時(shí)蒸氣能使患者皮膚毛孔開(kāi)放、血管擴(kuò)張、肌肉韌帶松弛，利于藥物滲入，改善局部組織，產(chǎn)生行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫散瘀的作用，研究表明熏洗能緩解肌肉、皮膚、韌帶、血管、肌腱緊張、痙攣情況，有消炎、止痙、疏通血管效果[18]。本研究結(jié)果顯示在血管狹窄改善、血流量改善、血管雜音增強(qiáng)、硬結(jié)軟化方面實(shí)驗(yàn)組改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在卓少賢等[19]學(xué)者研究中觀察組以木瓜酒濕敷，其血管狹窄、血管硬化發(fā)生率均較對(duì)比組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其研究結(jié)果與本次結(jié)果相符，木瓜有抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、促進(jìn)表皮新陳代謝、軟化血管及抗凝等多種功用，酒則有消炎、散寒、通風(fēng)、活血化瘀等效果，兩者聯(lián)合能作用于內(nèi)瘺血管，能有效改善血管內(nèi)環(huán)境、血流動(dòng)力學(xué)、穿刺局部血管微炎癥等情況，發(fā)揮消炎、擴(kuò)血管、消腫散結(jié)的作用[20]。濕敷則是利用滲透原理，使木瓜酒作用于內(nèi)瘺血管局部，起活血化瘀、消腫散結(jié)效果，與中藥熏洗配合能產(chǎn)生協(xié)同作用，使活血化瘀、消腫散結(jié)、疏通腠理功效增強(qiáng)，從而利于內(nèi)瘺成熟。

綜上所述，臨床對(duì)行造瘺術(shù)者以中藥熏洗配合木瓜酒濕敷，能有效促進(jìn)內(nèi)瘺成熟、提高內(nèi)瘺質(zhì)量，增強(qiáng)治療效果，減少內(nèi)瘺閉塞情況的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-05-05）