范國祥，薛官國，孫 杰，丁正年

·論 著·

術(shù)中不同時(shí)期呼氣末正壓通氣對全身麻醉老年患者血?dú)庵笜?biāo)和肺順應(yīng)性的影響

范國祥1，薛官國2，孫 杰3，丁正年3

目的 探討術(shù)中低潮氣量復(fù)合不同時(shí)期呼氣末正壓通氣(PEEP)的保護(hù)性肺通氣策略對開腹手術(shù)全身麻醉老年患者動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)和肺順應(yīng)性的影響。 方法 選擇接受開放性腹部手術(shù)的老年全身麻醉患者60例，隨機(jī)分為常規(guī)通氣組、中期PEEP組和后期PEEP組。常規(guī)通氣組未復(fù)合PEEP，中期PEEP組在手術(shù)開始后1 h 復(fù)合PEEP，后期PEEP組在拔管前1 h復(fù)合PEEP,各組PEEP設(shè)定為10 cmH2O，持續(xù)1 h。3組均采用間歇性正壓通氣(IPPV)模式，潮氣量為6 mL/kg，吸呼比為1∶1.5～2，調(diào)節(jié)呼吸頻率，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分別于術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，并記錄氣管插管?0 min、術(shù)中90 min和拔管前30 min的潮氣量、PEEP值、氣道峰壓(Ppeak)，計(jì)算肺順應(yīng)性(CL)。 結(jié)果 與術(shù)前比較，術(shù)后1 h各組PaCO2明顯升高(P<0.05)，常規(guī)通氣組和后期PEEP組氧合指數(shù)(OI)明顯降低(P<0.05)，常規(guī)通氣組和中期PEEP組肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)明顯升高(P<0.05)；與術(shù)后1 h比較，術(shù)后24 h中期PEEP組PaCO2明顯降低(P<0.05)，常規(guī)通氣組OI明顯升高(P<0.05)，常規(guī)通氣組和中期PEEP組A-aDO2明顯下降(P<0.05)，其余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 低潮氣量復(fù)合術(shù)中1 h PEEP或拔除氣管導(dǎo)管前1 h復(fù)合PEEP均能改善術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)，前者可以改善術(shù)后1 h和術(shù)后24 h的氧合功能。

呼氣末正壓通氣；老年患者；腹部手術(shù)；血?dú)庵笜?biāo)；肺順應(yīng)性

社會老齡化加劇，老年患者手術(shù)越來越多。如何降低老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complications，PPC) 逐漸成為一項(xiàng)具有臨床應(yīng)用價(jià)值和實(shí)際意義的研究課題?？煽垦芯勘砻鱗1]，術(shù)中低潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)的肺保護(hù)性通氣策略有助于降低腹部手術(shù)患者PPC的發(fā)生率，但同時(shí)PEEP增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VALI)的風(fēng)險(xiǎn)，并減少心輸出量。而PEEP如何有效實(shí)施存在爭議，本研究通過手術(shù)過程中設(shè)定低潮氣量復(fù)合不同時(shí)期PEEP的策略，觀察其對老年腹部外科手術(shù)患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和肺順應(yīng)性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年11月至2014年4月?lián)衿谠谌砺樽硐滦虚_放性腹部手術(shù)的老年患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(ASA)Ⅰ～Ⅱ級，年齡≥65歲，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>2 h，隨機(jī)分為3組，常規(guī)通氣組、中期PEEP組和后期PEEP組，每組各20例。排除合并糖尿病、嚴(yán)重心血管疾病者，戒煙時(shí)間<8周，術(shù)前紅細(xì)胞比容(Hct)<30%，既往藥物濫用、依賴史，接受化療或放療<2個(gè)月，術(shù)中使用腹腔鏡。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁水。入室后建立外周靜脈通路并常規(guī)輸液，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓(iBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)和體溫(T)等。麻醉誘導(dǎo)均為依次靜脈注射咪達(dá)唑侖、依托咪脂、芬太尼和羅庫溴銨，3～5 min后氣管插管成功行間歇性正壓通氣(IPPV)機(jī)械通氣，氧氣流量2 L/min，潮氣量(VT)均為6～8 mL/kg，吸呼比1∶1.5～2，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg,限制氣道峰壓(Ppeak)<40 cmH2O。中期PEEP組手術(shù)開始后1 h復(fù)合PEEP 10 cmH2O，持續(xù)1 h后調(diào)整為0 cmH2O。后期PEEP 組氣管導(dǎo)管拔除前(自主呼吸、意識恢復(fù),VT>5 mL/kg，呼吸頻率12～20次/min)1 h復(fù)合PEEP 10 cmH2O，至成功拔除氣管導(dǎo)管。所有患者術(shù)后給予布托啡諾自控靜脈鎮(zhèn)痛，控制疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分<3分。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者于術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治鯷PaO2、PaCO2、肺泡-動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)]，并記錄插管后30 min、術(shù)中90 min和拔管前30 min的Ppeak，計(jì)算氧合指數(shù)(OI)及肺順應(yīng)性(CL)。

OI=PaO2/FiO2(FiO2為吸入氧濃度)

CL=VT/(Ppeak-PEEP)

2 結(jié) 果

2.1 各組一般資料比較 60例患者均順利完成手術(shù)及研究計(jì)劃。各組患者在性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、術(shù)中出血量、輸液量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前Hct等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較 術(shù)前各組PaCO2、OI、A-aDO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前比，術(shù)后1 h各組PaCO2均明顯升高(P<0.05)，常規(guī)通氣組、中期PEEP組A-aDO2明顯升高(P<0.05)，常規(guī)通氣組、后期PEEP 組OI明顯降低(P<0.05)；術(shù)后24 h 常規(guī)通氣組、后期PEEP 組PaCO2均明顯升高(P<0.05)，常規(guī)通氣組OI明顯降低(P<0.05)。與術(shù)后1 h比，術(shù)后24 h 中期PEEP組PaCO2均明顯降低(P<0.05)，常規(guī)通氣組OI明顯升高(P<0.05)，常規(guī)通氣組、中期PEEP組A-aDO2明顯降低(P<0.05)，其余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 Ppeak和CL的比較 3組Ppeak在插管后30 min差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中期PEEP組、后期PEEP 組在復(fù)合PEEP期間Ppeak明顯上升(P<0.05)，肺順應(yīng)性明顯增高(P<0.05)，但中期PEEP組與后期PEEP組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 各組開放性腹部手術(shù)全身麻醉老年患者一般資料的比較

項(xiàng)目常規(guī)通氣組(n=20)中期PEEP組(n=20)后期PEEP組(n=20)性別(男/女)17/312/815/5年齡( x±s，歲)70 80±5 2370 30±5 7370 75±4 08BMI( x±s，kg/m2)23 26±2 8523 22±2 7822 29±2 99術(shù)中出血量( x±s，mL)237 50±190 48262 50±189 79237 50±173 87輸液量( x±s，mL)1910 00±678 161900 00±425 501835 00±663 54手術(shù)時(shí)間( x±s，min)229 75±83 22222 00±44 44214 25±54 03術(shù)前Hct( x±s，%)37 20±5 0037 75±5 0736 80±6 72

組別nPaCO2OIA?aDO2常規(guī)通氣組20 術(shù)前37 30±2 70380 20±65 0823 10±12 83 術(shù)后1h42 35±4 80?310 35±45 62?38 45±21 46? 術(shù)后24h40 20±3 83?344 45±58 39?#28 25±11 73#中期PEEP組20 術(shù)前39 70±3 26382 00±55 9124 20±10 69 術(shù)后1h44 35±4 75?365 85±75 4832 20±23 66? 術(shù)后24h41 85±5 20#367 80±58 5920 60±11 91#后期PEEP組20 術(shù)前38 55±3 36381 45±50 7725 35±11 41 術(shù)后1h43 60±4 84?343 40±48 21?29 15±11 33 術(shù)后24h41 60±2 28?354 70±64 1624 00±13 23與各組術(shù)前比較，?P<0 05；與各組術(shù)后1h比較，#P<0 05；1mmHg=0 133kPa

組別nPpeak(cmH2O)CL(mL/cmH2O)常規(guī)通氣組20 插管后30min15 10±2 0026 87±2 97 術(shù)中90min15 23±1 6225 12±2 12 拔管前30min15 95±2 3325 49±2 86中期PEEP組20 插管后30min15 05±2 0627 43±4 76 術(shù)中90min23 40±1 35?30 58±4 60? 拔管前30min14 92±2 5328 62±3 28后期PEEP組20 插管后30min14 10±2 0727 13±4 26 術(shù)中90min15 24±2 2125 04±4 16 拔管前30min21 90±1 94?32 70±7 55?#與本組插管后30min比較，?P<0 05；與本組術(shù)中90min比較，#P<0 05；1cmH2O=0 098kPa

3 討 論

手術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺不張、肺炎、支氣管痙攣、支氣管炎、呼吸功能不全等，可延長住院時(shí)間，增加死亡率和醫(yī)療費(fèi)用，是老年患者圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要原因之一[2]。其發(fā)生率因年齡、ASA分級、手術(shù)類別和部位、麻醉方式等因素而不同，可高達(dá)24%～42%[3]。

試驗(yàn)數(shù)據(jù)和臨床研究證明[4-5]，術(shù)中低潮氣量復(fù)合肺復(fù)張的肺保護(hù)性通氣策略有助于減少甚至避免并發(fā)癥的產(chǎn)生。深入研究表明聯(lián)合使用低潮氣量通氣和肺復(fù)張策略可以使患者受益，而不是單一策略應(yīng)用。肺復(fù)張實(shí)施應(yīng)用有較多的方法，如嘆息、間斷高水平PEEP、控制性肺膨脹(sustained insufflation, SI)、俯臥位通氣等。目前尚沒有最佳PEEP水平的判定標(biāo)準(zhǔn)，臨床上用肺壓力容積曲線(P-V曲線)分析、滴定法、高分辨率CT、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性監(jiān)測等替代方法，證實(shí)最佳PEEP在5～15 cmH2O[6]。因此本研究采用潮氣量6 mL/kg復(fù)合PEEP 10 cmH2O作為可靠性手段，使平臺壓不超過2.94～3.43 kPa (30～35 cmH2O)，促進(jìn)肺泡復(fù)張，改善氧合。

目前低潮氣量復(fù)合PEEP的術(shù)中保護(hù)性通氣策略如何準(zhǔn)確有效實(shí)施尚屬未知。設(shè)定PEEP的同時(shí)增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VALI)的風(fēng)險(xiǎn)，增加胸腔內(nèi)壓，使靜脈回流阻力和肺血管阻力增加，導(dǎo)致心輸出量減少[7-8]。因此盡量縮短PEEP時(shí)程是減少PEEP不良反應(yīng)的可能手段。本研究在手術(shù)過程中采用低潮氣量保護(hù)性通氣策略的不同時(shí)期復(fù)合PEEP，觀察術(shù)中不同時(shí)期PEEP對老年腹部外科患者肺功能是否存在差異。

PaCO2常反映通氣效率，OI可較好地反映患者的缺氧程度和肺損傷情況，A-aDO2是判斷血液從肺泡攝取氧能力的主要指標(biāo)之一，反映肺換氣功能。肺順應(yīng)性是指在單位跨肺壓力下肺容量的改變能力，主要反映肺擴(kuò)張的難易程度及肺組織的彈性能力，是評價(jià)肺泡通氣和肺損傷的主要參數(shù)[9-10]。本研究中結(jié)果表明，與術(shù)前比，常規(guī)通氣組(無PEEP組)術(shù)后1 h和24 h的OI明顯下降，術(shù)后1 h和24 h的PaCO2明顯升高，A-aDO2術(shù)后1 h升高，術(shù)后24 h恢復(fù)；中期PEEP組術(shù)后1 h和24 h的OI無明顯變化，術(shù)后1 h的PaCO2、A-aDO2顯著升高，術(shù)后24 h恢復(fù)；后期PEEP組術(shù)后1 h的OI明顯下降，術(shù)后24 h恢復(fù)。中期PEEP組與后期PEEP 組在復(fù)合PEEP期間Ppeak明顯上升(P<0.05)，肺順應(yīng)性明顯增高(P<0.05)，這與呼氣末正壓通氣增加功能殘氣量，改善肺泡的順應(yīng)性本身有關(guān)[11]，但中期PEEP組與后期PEEP 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

這項(xiàng)研究也有局限性。首先，目前臨床已采用多種綜合措施預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，其發(fā)生率較先前已有所降低，因此樣本量估計(jì)可能偏??；其次，由于手術(shù)室環(huán)境受限，術(shù)中FiO2過高(接近100%)，復(fù)張的肺泡可能會因?yàn)檠鯕馕者^快而再次萎陷；再次，受實(shí)驗(yàn)條件限制，大部分患者未能獲得術(shù)后胸部影像學(xué)特征表現(xiàn)。

綜上所述，低潮氣量復(fù)合術(shù)中1 h PEEP或拔除氣管導(dǎo)管前1 h PEEP均能改善術(shù)后血?dú)庵笜?biāo)。前者可以改善術(shù)后1 h和術(shù)后24 h的氧合功能，而后者僅有助于術(shù)后24 h的氧合改善，對術(shù)后1 h作用欠佳，且兩者對術(shù)中患者肺順應(yīng)性的改善無明顯差異。

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(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

Effects of ventilation with and positive end-expiratory pressure in different periods onarterial blood gas analysis index and lung compliance in elderly patients undergoing abdominal surgery with general anesthesia

FAN Guo-xiang1，XUE Guan-guo2，SUN Jie3，DING Zheng-nian3

(1.DepartmentofAnesthesiology，SirRunRunHospital,NanjingMedicalUniversity，Nanjing211166，Jiangsu，China；2.DepartmentofAnesthesiology,theSecondPeople’sHospitalofJiangning，Nanjing211103，Jiangsu，China；3.DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029，Jiangsu，China)

Objective To investigate the effects of protective lung ventilation strategy with low tidal volume and positive end-expiratory pressure (PEEP) in different periods on arterial blood gas analysis index and lung compliance in elderly patients undergoing abdominal surgery with general anesthesia. Methods Sixty elderly patients undergoing open abdominal surgery with general anesthesia were randomly divided into routine ventilation group (group A), medium phase of PEEP group (group B) and later phase of PEEP group (group C). Not compound PEEP group A, group B compound PEEP 1 h after the beginning of surgery and group C compound PEEP 1 h before extubation, constituting the setting of 10 cmH2O, last 1 h. Three groups all use of intermittent positive pressure ventilation (IPPV) model, the tidal volume of 6 mL/kg, inspiratory expiratory ratio of 1∶1.5-2, maintain PETCO2in 35-45 mmHg by adjusting respiratory rate. Respectively preoperative, postoperative 1 hour and postoperative 24 hours were collected in the arterial blood gas analysis, and record the tidal volume (VT), PEEP, the airway peak pressure (Peak) in 30 min after tracheal intubation, 90 min after the beginning of surgery and 30 min before extubation, and calculate lung compliance (CL).Results Compared with the reoperative, PaCO2increased significantly in postoperative 1 h group, OI decreased significantly in group A and group C, A-aDO2were significantly increased in group A and group B. Compared with postoperative 1 h, postoperative 24 h PaCO2decreased in group B, OI was significantly increased in group A and A-aDO2decreased significantly in group A and group B. There was no statistically significant difference remaining. Conclusion Low tidal volume combined with 1H intraoperative PEEP or PEEP 1 h before extubation can improve postoperative blood gas indexs, the former can improve oxygenation function of postoperative 1 h and postoperative 24 h.

Positive end-expiratory pressure; The elderly patients; Abdominal surgery; Arterial blood gas analysis; Lung compliance

1.211166南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬逸夫醫(yī)院麻醉科；2. 211103南京，南京市江寧區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科；3.210029南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科

丁正年，E-mail: dingzhengnian@sina.com

范國祥，薛官國，孫 杰，等.術(shù)中不同時(shí)期呼氣末正壓通氣對全身麻醉老年患者血?dú)庵笜?biāo)和肺順應(yīng)性的影響[J].東南國防醫(yī)藥，2017,19(4):368-371.

R614.2

A

1672-271X(2017)04-0368-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.04.009

2017-03-14;

2017-04-26)