□文/朱俊生

讓醫(yī)保經辦機構成為真正的“保險人”

□文/朱俊生

朱俊生

國務院發(fā)展研究中心教授，博士生導師

醫(yī)保經辦人才隊伍與經辦能力建設是提升醫(yī)療保險質量和運行效率的核心。經辦人員積極性的發(fā)揮有賴于合理的經辦管理模式及其相應的制度安排。由于法律定位與職能存在錯位，我國醫(yī)保經辦機構目前還不是真正的“保險人”。為了使醫(yī)保經辦機構成為真正的“保險人”，我國醫(yī)保經辦機構一方面要實現(xiàn)“管辦分開”，建立獨立的法人地位，并以此為基礎推進法人治理結構改革，另一方面要積極引入市場機制與競爭，引入外部真正的“保險人”，助推醫(yī)保經辦機構自身的改革，促進競爭，實現(xiàn)從單一“保險人”向多個“保險人”的轉變。

醫(yī)保經辦機構不是真正的“保險人”

作為一種保險機制，醫(yī)療保險要求能夠在財務上自我維持平衡，通常需要由一個獨立主體對保險財務的平衡承擔責任，以實現(xiàn)保險財務相對于政府財政的獨立。因此，醫(yī)療保險的經辦機構應當對保險基金獨立承擔運營責任。只有如此，醫(yī)保經辦機構才有足夠的經濟激勵在醫(yī)保基金籌集、定點醫(yī)療機構協(xié)議管理、支付方式改革以及醫(yī)療費用審查支付等方面充分發(fā)揮能動性，以最大限度發(fā)揮醫(yī)?；鸬氖褂眯?，并確保醫(yī)保基金的可持續(xù)發(fā)展。

目前我國醫(yī)保經辦機構在法律上定位是執(zhí)行醫(yī)保行政事務的事業(yè)單位。根據社會保險法第八條及其他相關法律法規(guī)的規(guī)定，我國醫(yī)保經辦機構的職能主要包括以下幾個方面：醫(yī)療保險登記；保費的核定征收；定點協(xié)議管理；醫(yī)療費用審查支付；醫(yī)?；痤A決算草案的編制；醫(yī)保相關信息的收集與提供。根據上述法律定位，目前我國醫(yī)保經辦機構作為第三方履行支付的職能，形式上具有“保險人”的地位。然而，在實踐中，醫(yī)保經辦機構的法律定位與其職能存在錯位，即經辦機構事業(yè)單位的法律定位與其形式上的“保險人”地位存在偏差，這突出體現(xiàn)為其不是真正的“保險人”。具體而言，醫(yī)保經辦機構并非醫(yī)?；鸬漠a權人或者占有人，其以行政劃撥經費為責任財產，并不對醫(yī)保基金運營的盈虧承擔責任。同時，醫(yī)?；鸬膮R集與使用采取預決算方式的公共財政運作流程，經辦機構僅為預、決算的執(zhí)行機關。

在實踐中，我國醫(yī)保經辦管理模式一直沒有很好地解決“管辦不分”的問題，醫(yī)保行政主管部門與經辦機構具有事實上的行政隸屬關系。醫(yī)保行政主管部門對經辦機構的人、財、物具有高度管制權，“管辦不分”使得經辦機構沒有獨立法人地位，不具有自治的屬性。而且醫(yī)保經辦機構隨行政級別而設，自身也是行政化設置。目前全國2000多個經辦機構自上而下地構成副廳級、正處級、副處級、正科級、副科及以下的行政序列，其中約一半左右的經辦機構的編制人員還參照公務員管理。經辦機構自身的行政屬性使得行政等級在資源配置中起決定性作用。

綜上所述，由于法律定位與職能的錯位與偏差，以及長期以來“管辦不分”與醫(yī)保機構自身行政化的特征，我國醫(yī)保經辦機構目前還不是真正的“保險人”。

“管辦分開”與獨立法人地位

醫(yī)保經辦機構要成為真正的“保險人”，首先應具有獨立的法人地位，這也是國際上的通行做法。比如，德國社會醫(yī)療保險經辦機構被稱為“疾病基金(Krankenkasse)”，它是自治的公法人組織。各疾病基金按區(qū)域或行業(yè)在州一級組成相應的基金協(xié)會,并在聯(lián)邦層面上組成聯(lián)邦疾病基金協(xié)會(GKV)。這些經辦服務機構都是以提供公共服務為目的的私人法律地位的社會團體，內部都實行自治管理。

因此，為了使醫(yī)保經辦機構成為名副其實的“保險人”，要盡快實施政事分開和“管辦分開”，即政府機構制定政策和監(jiān)管政策執(zhí)行，具體的醫(yī)療保險經辦、微觀管理方面的決策交給經辦機構，使其成為獨立法人。為此，要結合事業(yè)單位改革，明確經辦機構的性質和法律地位。在此基礎上，醫(yī)保經辦機構要去行政化，與傳統(tǒng)的機構編制管理機關脫鉤，與參照公務員管理脫鉤。

具體而言，將醫(yī)保經辦機構重塑為真正的“保險人”，要強化獨立性，一是要完善經辦機構內部決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制約的治理結構，使其不再成為相關行政部門的附屬物；二是保證經辦機構的人事獨立，不能由其他行政機關指定；三是經辦機構應該成為醫(yī)療保險運營責任的承擔者。即經辦機構應當作為醫(yī)?；鸬漠a權人并對保險運行的盈虧承擔責任。這就要求醫(yī)?；饝斚鄬Κ毩⒂谡话阖斦?/p>

引入市場機制與競爭

目前醫(yī)保經辦機構還普遍不是真正的“保險人”。引入市場機制，就是引入外部真正的“保險人”，既可以助推醫(yī)保經辦機構自身的改革，又可以引入競爭，改變經辦機構的壟斷格局，實現(xiàn)從單一“保險人”向多個“保險人”的轉變。

在醫(yī)保的經辦中引入市場機制也是很多發(fā)達國家的經驗。以美國為例，其商業(yè)健康保險不僅覆蓋人群比例已經遠遠超過公共醫(yī)療保險計劃，成為醫(yī)療保障體系最重要的支柱，而且還積極參與公共醫(yī)療保險，包括老年人醫(yī)療保險（Medicare）和低收入群體醫(yī)療保險（Medicaid）中的私人計劃。首先，自1985以來，Medicare中出現(xiàn)了競爭性的的私人計劃，被稱為醫(yī)保優(yōu)勢計劃（Medicare Advantage，MA）。參加MA計劃的人數不斷增加，從2004年的530萬人增加到2016年的1720萬人，占Medicare所有參保人的31%，成為Medicare中的重要計劃。其次，Medicaid中的私人計劃。Medicaid是為低收入群體提供健康保險的州/聯(lián)邦計劃。州政府主要采取兩種方式提供Medicaid：一是政府直接提供；二是從商業(yè)性管理醫(yī)療組織（Managed Care Organization，MCO）購買服務。后者被稱為“商業(yè)化的Medicaid”。州政府與MCO簽訂契約，MCO則與衛(wèi)生服務提供者協(xié)商價格，簽訂服務合同，獨立于州政府。各州對于選擇何種形式的Medicaid有不同的規(guī)定：一是允許自愿選擇，即參保人可以在公共部門計劃和商業(yè)性MC O之間選擇；二是規(guī)定必須強制參加MCO。三是規(guī)定必須參加公共部門計劃。2014年，在Medicaid中，77%為商業(yè)性的管理醫(yī)療運作，23%為公共部門運作?？梢?，商業(yè)性的管理醫(yī)療已經成為Medicaid中的主導方式。美國的經驗表明，商業(yè)健康保險可以成為基本醫(yī)療保障及其經辦服務提供的有效競爭者。

目前我國不少地方的醫(yī)保經辦管理部門都在引入市場機制，一些地方在探索由商業(yè)機構提供醫(yī)保經辦服務，如商業(yè)機構與醫(yī)保機構共同負責基金管理、行為監(jiān)控等經辦管理業(yè)務，甚至部分經辦管理職能整體委托商業(yè)機構來運作。這些探索標志著醫(yī)保經辦管理模式的重大變革，即在醫(yī)保的提供主體和方式引入競爭，實現(xiàn)醫(yī)保提供從政府到市場與社會的多元部門的轉型，構建從單中心走向多中心的治理結構。