莊佳娥?莊柏潤(rùn)?包冕?吳庫(kù)生

[摘要] 目的 觀察腹腔鏡與開(kāi)放術(shù)治療直腸癌術(shù)后感染的致病菌分布情況以及對(duì)干擾素、白介素體內(nèi)水平的影響。 方法 自廣東省惠州市中心人民醫(yī)院2014年1月～2015年12月間采取手術(shù)治療的直腸癌患者中，擇取43例腹腔鏡下手術(shù)治療的患者納入腹腔鏡組，另?yè)袢?3例開(kāi)放術(shù)治療的患者納入開(kāi)放組中，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后感染的發(fā)生率，檢測(cè)兩組術(shù)后感染患者的致病菌以及干擾素-γ（IFN-γ）、白介素-2（IL-2）、白介素-10（IL-10）的水平并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 腹腔鏡組術(shù)后感染發(fā)生率為6.98%，開(kāi)放組術(shù)后感染發(fā)生率為23.26%；兩組感染率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并且腹腔鏡組低于開(kāi)放組（P<0.05）。開(kāi)放組共檢出致病菌株24株，其中革蘭陰性菌分布占比為66.67%，革蘭陽(yáng)性菌占比為33.33%；腹腔鏡組共檢出致病菌株11株，其中革蘭陰性菌分布占比為63.64%，革蘭陽(yáng)性菌占比為36.36%；腹腔鏡組檢出致病菌株數(shù)顯著低于開(kāi)放組（P<0.05）。術(shù)后腹腔鏡組IL-2、IL-10、IFN-γ的水平均優(yōu)于開(kāi)放組（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌患者具有降低術(shù)后致病菌感染概率的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于自身免疫功能的損傷較輕，有利于術(shù)后盡早恢復(fù)，與傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)相比優(yōu)勢(shì)更加明顯，值得在直腸癌手術(shù)治療中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；腹腔鏡手術(shù)；開(kāi)放手術(shù)；術(shù)后感染致病菌

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.37 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）14-11-04

Distributions of pathogenic bacteria and levels of interferon and interleukin in rectal cancer patients after laparoscopic surgery or open surgery

ZHUANG Jia'e1 ZHUANG Bairun2 BAO Mian1 WU Kusheng1

1.Department of Preventive Medicine，Shantou University Medical College，Shantou 515041，China；2.Department of Gastrointestinal Surgery，Huizhou Central People's Hospital，Huizhou 516001，China

[Abstract] Objective To investigate the distribution of pathogenic bacteria and its influence on the level of interferon and interleukin in patients with rectal cancer after laparoscopic surgery or open surgery. Methods The patients with rectal cancer going through surgery treatment from Huizhou Central Hospital From January 2014 to December 2015 were recruited，in which 43 patients undergoing laparoscopic surgery were included into the laparoscopic group，and other 43 patients undergoing open surgery were selected into the open group.The incidence of postoperative infection in the two groups was calculated and levels of pathogenic bacteria，gamma interferon（IFN-γ），interleukin-2（IL-2） and interleukin-10（IL-10） were analyzed. Results The incidence of postoperative infection in laparoscopic group was 6.98%，while the incidence of postoperative infection in the open group was 23.26%.There was significant difference in the two groups and the incidence of postoperative infection on laparoscopic group was lower than the open group（P<0.05）.24 pathogenic strains were detected in the open group.The proportion of gram-negative bacteria was 66.67%，while gram-positive bacteria accounted for 33.33%.11 pathogenic strains were detected in the laparoscopic group，in which gram-negative bacteria accounted for 63.64% and gram-positive bacteria accounted for 36.36%.The detected number of pathogenic bacteria in the laparoscopic group was significantly lower than that in the open group（P<0.05）.The level of IL-2，IL-10 and IFN-γ in the laparoscopic group were significantly higher than those in the open group （P<0.05）. Conclusion Comparing with the traditional open surgery，laparoscopic surgery for patients with rectal cancer has the advantage of reducing the incidence of postoperative pathogens infection.Laparoscopic surgery has relatively lower damage for autoimmune function，which is good for recovery.It is worth to be popularized and applied for the treatment of rectal cancer surgery.

[Key words] Rectal cancer；Laparoscopic surgery；Open surgery；Postoperative infection pathogens

隨著我國(guó)人民收入水平的大幅提高，人們的生活條件與飲食結(jié)構(gòu)均發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變，使得直腸癌的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年攀升的趨勢(shì)，給患者的生命健康造成了重大的威脅。直腸癌是消化系統(tǒng)中一種十分多見(jiàn)的惡性腫瘤[1-3]。我國(guó)直腸癌的發(fā)病率位居惡性腫瘤發(fā)病率的第三位。直腸癌好發(fā)于中老年人群當(dāng)中，絕大部分患者的發(fā)病年齡均高于40歲，直腸癌患者中30歲以下的患者僅有15%左右[4-6]。直腸癌的男女發(fā)病比例約為2：1。目前直腸癌的治療主要是以手術(shù)治療為主，術(shù)后創(chuàng)口感染是手術(shù)治療的一項(xiàng)最為常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。而直腸癌手術(shù)由于生理解剖位置的特殊性，致使術(shù)后感染的發(fā)生率較高。術(shù)后感染的發(fā)生不僅不利患者恢復(fù)，并有可能影響手術(shù)療效，給患者及其家庭增加額外的心理、生理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。直腸癌的手術(shù)方式以傳統(tǒng)開(kāi)放式的開(kāi)腹切除術(shù)與腹腔鏡下根治術(shù)最為常見(jiàn)，兩種術(shù)式的療效均得到臨床廣泛認(rèn)可。但不同的手術(shù)方式對(duì)于術(shù)后感染的發(fā)生概率及致病菌分布情況、患者自身免疫能力的損傷情況等均值得我們進(jìn)行深入探討。為此本研究對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自惠州市中心人民醫(yī)院2014年1月～2015年12月間采取手術(shù)治療的直腸癌患者中，擇取43例腹腔鏡下手術(shù)治療的患者納入腹腔鏡組，另?yè)袢?3例開(kāi)放術(shù)治療的患者納入開(kāi)放組中。腹腔鏡組中男26例，女17例；年齡43～82歲，平均（65.2±6.3）歲；病灶位置距肛緣位置：<5cm的11例，5～7cm的9例，>7cm的23例；Dukes分期為A～C2期；病程為1～3年，平均（2.92±0.61）年。開(kāi)放組中男27例，女16例；年齡42～83歲，平均（65.7±6.9）歲；病灶位置距肛緣位置：<5cm的13例，5～7cm的11例，>7cm的19例；Dukes分期為A～C2期；病程為1～4年，平均（3.06±0.72）年。兩組患者的一般資料差異比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

全部患者均經(jīng)病理檢查后明確診斷為直腸惡性腫瘤，均完全符合手術(shù)治療指征，患者均完全知曉本次研究?jī)?nèi)容并在自愿的前提下簽署知情同意聲明文件并加入本次研究。全部入選患者中均排除：合并急性腸梗阻的患者，消化系統(tǒng)出血患者，胃腸道穿孔的患者，腹腔既往有手術(shù)史的患者，多發(fā)病灶以及轉(zhuǎn)移患者，腹腔鏡術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者。術(shù)后切口感染依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》診斷[7]。

1.3 治療方法

開(kāi)放組采取傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)治療。采取氣管插管式全身麻醉，患者取改良截石體位；在腹部的正中部做一個(gè)長(zhǎng)約15cm的切口，逐層打開(kāi)皮膚；開(kāi)放腹腔并充分顯露病灶部位，于直視條件下詳細(xì)探查病灶及周?chē)M織，以便明確腫瘤灶向周?chē)M織的浸潤(rùn)狀況、生長(zhǎng)深度以及轉(zhuǎn)移程度等；對(duì)腸系膜、腸組織與其相關(guān)結(jié)締組織等以電刀進(jìn)行分離或行鈍性分離。腹腔鏡組采取腹腔鏡下根治切除術(shù)進(jìn)行治療。手術(shù)體位與麻醉方式與開(kāi)放組相同，建立氣腹，壓力維持在10～12mm Hg水平；于臍下部做一直徑為1cm的觀察孔，于腹部直肌外緣與臍水平位置連線(xiàn)的兩側(cè)2cm處分別做兩個(gè)直徑為0.5cm的操作孔，于兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處分別建立直徑為1cm與1.2cm的兩個(gè)操作孔；于腹腔鏡顯示系統(tǒng)下，探查病灶的位置、深度以及與周?chē)M織間的浸潤(rùn)關(guān)系等，明確轉(zhuǎn)移等相關(guān)情況后，切除腫瘤灶并清掃周?chē)M織。

1.4 觀察項(xiàng)目

術(shù)后統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)切口感染、泌尿系統(tǒng)感染以及因術(shù)后腸瘺導(dǎo)致的腹腔感染的發(fā)生率并進(jìn)行對(duì)比。使用Thermo Scientific全自動(dòng)型微生物生化鑒定分析系統(tǒng)，檢測(cè)兩組感染患者的致病菌種分布情況。

分別于術(shù)前1d、術(shù)后7d時(shí)檢測(cè)檢測(cè)兩組患者血清中IFN-γ、IL-2、IL-10[8]。抽取患者的空腹靜脈血樣3mL，使用離心機(jī)以2500r/min離心取得上層血清后，使用全自動(dòng)生化分析儀按ELISA法檢測(cè)IFN-γ、IL-2、IL-10含量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究所獲得的全部數(shù)據(jù)均使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行后續(xù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后感染發(fā)生率比較

腹腔鏡組術(shù)后感染發(fā)生率為6.98%，開(kāi)放組術(shù)后感染發(fā)生率為23.26%；腹腔鏡組感染率低于開(kāi)放組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 致病菌分布情況

開(kāi)放組共檢出致病菌株24株，其中革蘭陰性菌分布占比為66.67%，革蘭陽(yáng)性菌占比為33.33%；腹腔鏡組共檢出致病菌株11株，其中革蘭陰性菌分布占比為63.64%，革蘭陽(yáng)性菌占比為36.36%；腹

腔鏡組檢出致病菌株數(shù)顯著低于開(kāi)放組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.142，P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者血清生化指標(biāo)基線(xiàn)數(shù)據(jù)比較

兩組患者術(shù)前IL-2、IL-10、IFN-γ差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者術(shù)后血清生化指標(biāo)比較

術(shù)后腹腔鏡組IL-2、IL-10、IFN-γ均優(yōu)于開(kāi)放組，其中IL-2、IL-10具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義P<0.01，IFN-γ具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05，見(jiàn)表4。

3 討論

直腸癌是消化系統(tǒng)臨床上一種高發(fā)的惡性腫瘤[9-11]。早期主要臨床表現(xiàn)可見(jiàn)大便異常改變，包括排便的次數(shù)明顯增多、黏液血便或者膿血等[12-15]。這些早期癥狀多較為隱匿易與其他疾病混淆，從而耽誤最佳的治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重威脅著患者的身體健康與生命安全。目前臨床上以手術(shù)治療為主要治療方式，常用術(shù)式為傳統(tǒng)開(kāi)放式（開(kāi)腹腔）手術(shù)以及腹腔鏡下微創(chuàng)根治術(shù)兩種。術(shù)后感染是各種外科手術(shù)的一項(xiàng)共同的主要合并癥，不僅影響患者術(shù)后恢復(fù)更可能直接影響手術(shù)的療效，因此被臨床廣泛關(guān)注。直腸癌術(shù)后感染的發(fā)生通常認(rèn)為主要與手術(shù)的創(chuàng)口、腹腔內(nèi)部的暴露面積與暴露時(shí)間具有重要關(guān)系[16]。

本次研究結(jié)果顯示，本組資料中術(shù)后感染患者以革蘭陰性菌感染為主，所檢出的致病菌種為大腸埃希菌。分析這一現(xiàn)象的主要原因，我們認(rèn)為是由于手術(shù)作為一種創(chuàng)傷性治療，打破了腹腔原有封閉式的環(huán)境，使腸道的內(nèi)部顯露于空氣當(dāng)中，腸道內(nèi)的正常微生物平衡被破壞，致使腸道內(nèi)的細(xì)菌出現(xiàn)異位繁殖，繼而導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生。通過(guò)兩組致病菌的檢出數(shù)對(duì)比，證明腹腔鏡組檢出的致病菌株數(shù)明顯少于開(kāi)放組。提示腹腔鏡下微創(chuàng)術(shù)由于其創(chuàng)口微小，術(shù)中對(duì)患者腸道內(nèi)部暴露的面積小，與外界物質(zhì)接觸面小、接觸時(shí)間短，并且避免了大規(guī)模直接暴露的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后感染的發(fā)生率低于開(kāi)放組。

IL-2是一種T淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)因子，具有廣泛的生物活性，于感染早期可見(jiàn)升高，提示免疫功能的激活。IL-10為抗炎因子，在感染期時(shí)可明顯下降隨著感染癥狀好轉(zhuǎn)可見(jiàn)逐漸升高表達(dá)。IFN-γ具有抑制病毒、增殖活性的作用，主要生物學(xué)活性表現(xiàn)為免疫調(diào)節(jié)作用。本次研究中術(shù)后開(kāi)放組IL-2、IFN-γ明顯高于腹腔鏡組說(shuō)明開(kāi)放組患者的免疫功能處于應(yīng)激狀態(tài)，或表明開(kāi)放組患者感染程度較重因此機(jī)體T淋巴細(xì)胞于深度感染刺激下釋放高量IL-2，激活了IFN-γ發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能。術(shù)后腹腔鏡組IL-10高于開(kāi)放組，表明腹腔鏡組患者的自身抗炎能力優(yōu)于開(kāi)放組。

綜上所述，直腸癌患者采取腹腔鏡下手術(shù)治療能夠降低致病菌污染的可能性，從而減少術(shù)后感染的發(fā)生機(jī)率，有利于患者術(shù)后恢復(fù)以及提高手術(shù)療效。

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（收稿日期：2017-04-13）