叢林海，湯 勇，楊一兵，張 帆，王 銳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉一科，云南 昆明 650032）

易誤診的喉結(jié)核18例臨床分析

叢林海，湯 勇*，楊一兵，張 帆，王 銳

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉一科，云南 昆明 650032）

目的 探討喉結(jié)核臨床表現(xiàn)及誤診原因。方法 選取我院2012年01月～2017年01月收治的經(jīng)組織病理確診喉結(jié)核患者18例的臨床資料。結(jié)果 聲音嘶啞、咽痛為喉結(jié)核主要癥狀；喉鏡顯示病變主要累及環(huán)后區(qū)、室?guī)?、聲帶、會厭；病變形態(tài)以喉部黏膜蒼白腫脹、充血、潰瘍及肉芽樣增生或結(jié)節(jié)性腫塊病變?yōu)橹?。?jīng)系統(tǒng)抗結(jié)核療18例均治愈。結(jié)論 喉結(jié)核全身及局部癥狀不典型，易于誤診為慢性咽喉炎、喉腫物。喉鏡檢查及痰涂片結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗等有助于診斷，確診依據(jù)組織病理檢查，規(guī)范抗結(jié)核藥物療效良好。

喉結(jié)核；診斷；誤診；治療

喉結(jié)核是耳鼻喉結(jié)核中最常見的，它是由結(jié)核桿菌感染之后導(dǎo)致的以喉部肉芽腫形成和變態(tài)反應(yīng)為特征的感染性疾病[1]。由于臨床癥狀常常以輕微聲嘶、咽喉部異物感等為主，病程較長，容易與慢性咽喉炎混淆，故非常容易造成漏診、誤診。而近年來因為環(huán)境污染、細(xì)菌耐藥等增高，此病的發(fā)病率有逐年上升的趨勢。在回顧性分析了18例診斷明確的喉結(jié)核的臨床資料之后，我們對其進(jìn)行了分析總結(jié)，期待能夠增強(qiáng)廣大耳鼻喉科醫(yī)生對其認(rèn)識，提高診斷及治療水平?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年01月～2017年01月收治的經(jīng)組織病理確診喉結(jié)核患者18例，男14例，女4例，年齡22～67歲，平均45歲；平均病程9個月。門診初診為喉部新生物14例，2例為聲帶息肉，2例為喉乳頭狀瘤。通過臨床癥狀及體征，給予正確診斷僅4例，在病理診斷之前的誤診率高達(dá)78%。在所有的18例患者中，聲音嘶啞14例，咽痛10例，咽喉異物感10例，聲音嘶啞伴呼吸困難2例，呼吸困難2例，吞咽困難2例，咳嗽多痰4例。全身癥狀不明顯，僅2例發(fā)熱。2例患者既往有肺結(jié)核病史。門診?？茩z查見喉部病變主要位于杓間區(qū)、會厭及室?guī)?、室?guī)Ш蠓?、聲帶。喉鏡下形態(tài)呈蒼白水腫、表面不光滑、潰瘍狀改變12例，息肉樣生長2例，增生或結(jié)節(jié)性腫塊2例，病變累及全喉2例。胸部X線檢查，有肺部結(jié)核感染6例，肺部正常12例。

1.2 方法

（1）取材12例于全身麻醉支撐喉鏡下行組織活檢；4例在纖維喉鏡下行手術(shù)，2例胸片提示為雙肺結(jié)核未手術(shù)。（2）痰液抗酸桿菌檢查。（3）初篩方法采取結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗（PPD試驗），1:2000判斷為結(jié)核感染陽性。（4）病理活檢進(jìn)行確診。

2 結(jié) 果

（1）病理診斷明確的患者10例，全部以肉芽組織增生為主，鏡下見結(jié)節(jié)由上皮細(xì)胞、Langhans巨細(xì)胞，加上外周集聚的淋巴細(xì)胞和增生的纖維母細(xì)胞；不能夠明確診斷的有8例，鏡下表現(xiàn)為炎性滲出及鱗狀細(xì)胞增生，結(jié)合痰圖片抗酸染色檢查及PPD實驗結(jié)果確診，其中2例結(jié)合臨床表現(xiàn)及既往肺結(jié)核病史確診。（2）痰涂片檢查顯示抗酸桿菌陽性8例。（3）PPD試驗陽性14例。所有患者經(jīng)確診后全部于我院感染科或結(jié)核病醫(yī)院繼續(xù)行抗結(jié)核治療，治療期間定期喉鏡復(fù)查，隨訪至今，喉部病變均獲治愈，未見復(fù)發(fā)。

典型病例

病例1.患者男，53歲。聲嘶2個月，無發(fā)熱。在當(dāng)?shù)卦啻伟础奥匝屎硌住敝委?，效果不明顯。電子鼻咽喉鏡檢查:右側(cè)披裂、室?guī)А⒙晭Х屎?，組織增生突起，表面不光滑。以“喉腫物”收住院。手術(shù)切除右側(cè)聲帶腫物，術(shù)后病檢報告為喉結(jié)核。PPD試驗:強(qiáng)陽性;術(shù)前胸部CT:肺部未見明顯異常。見圖1。

圖1

圖2

圖3

病例2.患者男，61歲。聲嘶、伴隨咽痛、咳嗽6個月。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查診斷為“喉腫物”，在外院2次在喉鏡下活檢，結(jié)果均為慢性炎癥。纖維喉鏡檢查:雙側(cè)披裂、室?guī)Ъ奥晭С溲屎瘢植坑薪Y(jié)節(jié)突起，會厭喉面、雙側(cè)杓會厭襞黏膜彌漫性肥厚，表面粗糙；PPD試驗:強(qiáng)陽性；肺部CT:左側(cè)肺下葉背段、左肺尖結(jié)核，空洞形成并兩肺廣泛播散。全麻支撐喉鏡下取材活檢:慢性肉芽腫性炎癥，可見干酪樣壞死及郎罕巨細(xì)胞，診斷為喉結(jié)核。見圖2。

病例3.患者女，27歲。聲嘶、咽喉疼痛伴咳嗽13個月，曾經(jīng)在縣醫(yī)院行喉鏡檢查并行咽喉部腫物活檢為“慢性咽喉炎”，給予“抗炎”治療，效果不明顯。最近兩個月以來發(fā)熱及咽部疼痛加重并影響到吞咽進(jìn)食，伴呼吸困難半月，以“喉腫物、Ш度吸入性呼吸困難”收住?；颊咭话闱闆r差，面色蒼白，消瘦，重度聲嘶，吸氣性三凹征。喉鏡檢查顯示：會厭已消失，軟腭平面的咽后壁、雙側(cè)杓會厭皺襞、杓間區(qū)、喉前庭、雙側(cè)室?guī)Ъ跋卵什筐つどn白，充血、水腫明顯，結(jié)節(jié)狀腫物突起，喉前庭入口腫脹、粘連致僅有約1.5 cm2大小，聲門未窺清。立即急診行“局麻下氣管切開、全麻下喉腫物活檢術(shù)”。術(shù)后為排除結(jié)核進(jìn)行以下檢查：①血沉：35 mm/h；②胸部CT：雙肺粟粒性結(jié)核；③PPD試驗：陽性；④咽部活檢結(jié)果：炎性肉芽腫結(jié)核可能；⑤體溫:持續(xù)1周低熱，波動在37.7～38.4℃。請感染科會診，診斷為咽、喉結(jié)核。見圖3。

3 討 論

喉結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核病之一，喉結(jié)核發(fā)生早期，患者有局部的灼熱、干燥等，然后逐漸聲斯，由于喉結(jié)核的臨床癥狀缺少特異性，常常以“咽喉炎”治療。喉鏡下表現(xiàn)及病理檢查與喉部其他病變類似，很容易發(fā)生漏診或誤診[2]。本組喉結(jié)核具有以下特點：①以聲音嘶啞為首發(fā)癥狀或主要癥狀者14例，主要的臨床癥狀為聲音粗糙、沙啞或者完全失聲；而咽異物感是另一個主要癥狀；咽喉部疼痛為主要表現(xiàn)也占一部分，還有一些伴有咳嗽、咳痰及吞咽不適也是較常見癥狀，對于經(jīng)驗不豐富的臨床醫(yī)生極易誤診為咽喉部非特異性炎癥或腫瘤等。多數(shù)患者不具有典型結(jié)核全身中毒癥狀，而以局部表現(xiàn)為主，與報道一致[3]。②喉結(jié)核病變部位多位于喉部覆有復(fù)層鱗狀上皮的黏膜處，如喉后部（杓間區(qū)、杓狀軟骨處）及聲帶、室?guī)?、會厭等處。③病理特征上，以增殖性病變（肉芽或結(jié)節(jié)性腫塊）占多數(shù)，黏膜蒼白腫脹、充血、潰瘍等為特征，范圍較局限。

分析其誤診原因主要有：①喉結(jié)核的早期臨床癥狀缺乏特異性，特別是慢性咽喉炎的咽部異物感、聲嘶等癥狀難以區(qū)分[4]。②對喉結(jié)核的認(rèn)識不夠。因為大多數(shù)喉結(jié)核的患者在初期發(fā)病的時候都是以咽喉部干燥、異物感為主，逐漸發(fā)展為聲嘶，即使在聲嘶逐漸加重的情況下，喉鏡檢查也缺乏特異性，往往會被臨床醫(yī)師忽略。③既往多無結(jié)核病史，就診時胸片也無結(jié)核病灶。此種情況下很易被臨床醫(yī)師忽略。④結(jié)核桿菌變異增加了診斷的難度[5]。⑤病理檢查結(jié)果與臨床癥狀不相符合。

在臨床工作中，對于那些以聲嘶、咽喉部疼痛為主要癥狀就診的患者，在排除了聲帶息肉、喉癌等疾病后，要仔細(xì)詢問既往有無結(jié)核病史，對于喉鏡下表現(xiàn)為粘膜蒼白、水腫的病例千萬不要匆忙診斷為“喉炎”，要進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，包括X線胸片、痰涂片檢查等有助于診斷。對于有局部增生或潰瘍的病例要及時進(jìn)行活檢，對于高度懷疑者在第一次病檢結(jié)果陰性的情況下，可以進(jìn)行多次、多部位取材。對于X線胸片有肺結(jié)核存在、但喉部病檢陰性者，也可進(jìn)行診斷性治療，治療后癥狀減輕或消失亦可確診[6]。堅持規(guī)范系統(tǒng)性治療，定期全程隨訪是獲得痊愈的要保證。

[1] 黃選兆,汪吉寶．實用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1998:1117-1121。

[2] 趙艷梅,史保院．喉結(jié)核三例誤診分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(9):773-774。

[3] 甘 忠,劉 萍,李海峰．喉結(jié)核12例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2006,6(14):2777.

本文編輯：趙小龍

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ISSN.2095-8242.2017.037.7158.02

湯勇，Email：yongtang0929@sina.com